抗生素原则二军大葛老课件

1、1抗生素临床应用中的问题解析 提示合理用药的重要性 葛绳德 第二军医大学长海医院2阐述学术背景和文件精神展示学习心得与体会交流抗生素学发展动态背景临床应用的优势贡献与问题困扰了解问题所在谋求解决办法遵循卫生部文件原则精神跟随学术界指南要求从点滴做起从个人做起谋求新前景新途径新方法新疗效3提要 抗生素学发展的背景医院感染问题和呼吁导向卫生部措施和学术界配合 临床合理科学用药针对耐药用药策略临床防治策略4一、抗生素学发展的背景5抗生素学问世经过发现年代 1929进入临床治疗时期 1943 （二战期间）历经发展、衰退、振兴、危机阶段历时半个世纪余 成绩突出 问题很多专家宣称已经进入抗生素的后时代6抗

2、生素研制的成绩从单一品种发展成多种类多品种从窄谱发展成为广谱从低抗菌效价到高效价符合药代动力学要求发展低毒副作用品种发展耐酶稳定品种尚在不断开发新产品7抗生素临床应用的历史功绩提高感染防治疗效致使某些感染处于高度控制状态提高危重患者的救治效果为手术治疗提供安全保障使得高难度的手术得以开展使得免疫机能低下人群得以生存治疗8抗生素面临的困境和危机抗生素临床应用指征不严滥用问题普遍形成滥用促成耐药问题后果日趋严重新抗生素研制速度已经滞后于耐药速度天然抗生素来源基本枯竭人工合成抗生素投入多周期长代价大专家呼吁已经面临无药可用的尴尬局面9有关抗生素耐药问题为抗生素固有特性 临床应用的抗生素迟早会发生耐药

3、用得越多耐药问题越大 用量达到抗生素的临界点就会耐药无指征用药促使用药量越来越大 滥用药物更会促成耐药交叉耐药问题促使有关问题更加复杂化10历史评价和展望未来抗生素被认为是二十世纪人类重大发明 在创伤和疾病感染的防治中贡献较大 在人类健康的维护上成绩卓著危机引发抗生素进入后时代 表明抗生素已经进入晚年 挽救抗生素使之继续发挥作用 谋求新局面的积极行动刻不容缓11抗生素后时代的界限以1975年为界 关键是多重耐药问题的呈现 致使临床感染防治工作更加困难 具体划界因素为MRSA 发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 即多重耐药金黄色葡萄球菌12国内抗生素应用现实问题无指征用药过多导致广泛滥用致使病原菌耐药

4、问题日益严重多重耐药病原菌医院感染问题日趋严重过多依赖抗生素导致用量更大救治难度增大死亡率增高医药资源消耗过多医疗经费浪费惊人13国内抗生素消耗情况在药物销售额抗生素居首位药物销售量排名前十位 抗生素 上海占4（1、2、4、5） 国际占0销售药物份额 上海超过1/4 抗生素占3/4 头孢菌素近一半14棘手的问题和严峻的局面细菌耐药趋向多重耐药几乎无药控制医院感染严重社区耐药感染增多 临床无奈呈现更多依赖抗生素尴尬局面摆脱困境创造新局面任务提到议事日程提请药学家和临床工作者必须认真对待15二、医院感染问题和呼吁导向 16学界警示医院感染问题抗生素学术界察觉问题严重一再告戒 病原菌耐药问题非常突出

5、 发展医院感染专业研究和解决问题 引起临床医学界的一定重视 有关病原菌耐药和医院感染的研究 设置课题论文增多17医院感染的定义世界卫生组织凡住院病人、陪护或医院工作人员因医护工作被感染所引起的任何显示症状的微生物疾病，不论受害对象在医院是否出现症状18医院感染的定义美国传染性疾病委员会 凡发生于入院48小时以后的感染 入院时尚未发生，也不处于潜伏期 或潜伏期不明确 入院时已发生直接与上次住院有关的感染19医院感染的定义中国医院感染管理 凡属住院病人和医院职工在医院期 间遭遇而引起的任何显示症状的疾 病，不论受害者在医院期间是否出 现症状20医院感染的定义国际新趋势 医院相关感染：包括一切与医院

6、或 医疗活动相关的感染，不再强调“医 院获得”医疗护理相关感染；除医院 外，还包括各种提供各种医疗护理服 务的机构如老年护理院、救护车等21医院感染流行环节易感人群 免疫损害宿主和慢性基础疾病患者 老年人、婴幼儿、营养不良者 长期接受抗生素治疗者 长期住院（特别长期住ICU） 接受侵袭性诊断治疗者22医院感染流行环节条件病原菌 内源性感染 趋势增多 耐药率高非发酵菌增多 铜绿假单胞菌、不动杆菌特殊病原菌多见 分枝杆菌、病毒23革蓝阴性杆菌中的非发酵菌非发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌与人类健康疾病有关的有20余属 商有很多菌种尚未定名耐药性明显超过肠杆菌科环境中分布较广24医院感染危害卫生资

7、源消耗增多 住院天数延长、医药费用增多、 耐药菌株到处传播病人痛苦增多病死率增高影响社会经济和稳定25医院感染管理关键措施 进行微生物学监测和流行病学调查 制订规章制度实施科学管理 严格控制预定目标涉及范围 基础和临床学科 行政管理部门 26医院感染的特征平时相对控制下多呈散发性 治疗难度大相对失控下常呈流行性 疗效较差 死亡率高 严重失控状态下可呈爆发性 控制难度较大 社会影响也较大27医院感染存在的问题认识和重视程度不一决策和措施不够到位临床医师的习惯性和惰性经济制约因素不够深入 不够得力 不够理想28卫生部有关承诺重视预防和控制感染开展有益于控制感染的各项工作实施完善预防和制订相关技术标

8、准促进医院管理的科学化和规范化按照世界卫生组织战略框架推动预防加强国际交流 促进合作 分享成果 29三、卫生部举措和学术界配合30医院感染新理念美国第33届医院感染年会（2006） 改变潮流 转向感染预防美国第34届医院感染年会（2007） 蓄势勃发 革新感染预防新理念 医院感染 零发病31滥用抗生素问题非常严重 世界卫生组织采取行动 跨国多中心调查危重患者临床用药 指出临床滥用药物现象非常普遍 滥用抗生素的问题名列榜首 向医学界发出呼吁 要求制止滥用抗生素的不良倾向 32世界卫生组织积极呼吁2000年发布 遏制抗微生物药品耐药性全球战略影响深远遍及全球 部分国家遥遥领先 北欧 有的国家大有改

9、进 美国 有的国家灾情严重 改进缓慢33北欧感染防治和抗生素应用美国MRSA感染明显增多1980s、1990s 检出率达60%以上中国呈现较迟但呈后来居上趋势成为重灾区北欧相当稳定 检出率仅1% - 2% 原因 经济发达 国家富有 人均收入高 人群素质较高 医疗规范 用药较严格 34提倡合理应用抗生素 世界卫生组织倡导和建议 大力倡导临床合理应用抗生素 建议继续发挥老抗生素的作用 严格管理和控制新抗生素的使用 希望研究机构尽快研究出新抗生素 希望医药企业开发抗生素的新品种 35合理应用抗生素的国际动态美国在二十世纪末制定和发布 合理应用抗生素的指导性方案 推动学术界开展相应领域的工作 临床各学

10、科从总体出发提出进行探讨 有关专业学科先后提出 结合或适合本学科的指导性意见36合理应用抗生素的国内动态人民关心媒体报道引起社会关注有关问题引起两会重视列入提案国家卫生部组织专家制订和发布 抗菌药物临床应用指导原则中华医学会外科学会组织有关专科制定 应用抗菌药物防治外科感染指导意见37学习贯彻卫生部文件精神医院相继组织成立医院感染管理机构 调查医院感染流行病学动态变化 组织临床感染病学、微生物学、药学、 感染监控管理人员成立抗生素指导组组织医护人员认真学习和贯彻文件精神 按照文件要求合理应用抗生素38卫生部文件出台背景组织部司局委参与组织专家编撰 药学、微生物学、流行病学、临床学科 管理学、法

11、学等领域专家 编撰初稿2003年8月修订稿2004年6月（经历7次修订） 颁布实施2004年9月39有关抗生素临床应用现实情况在学习贯彻卫生部文件和要求中 逐步提高逐步落实成效要有过程在临床实践中问题依然很多 习惯难改治疗用药仍旧不够规范总体看来在具体实践中仍有阻力 认识不足关心不够情绪抵触干扰影响 某些个人我行我素某些专业收效甚微 40国内外情况比较滥用抗生素堪称国际通病欧美国家发现问题较早采取措施也早 北欧国家用药规范问题不明显 美国问题依然存在相比之下较为缓和中国措施滞后 被学术界成为重灾区 滥用现象较为普遍不良倾向远未制止41卫生部即将出台管理规定设立抗菌药物专家组严格药物三级管理制度

12、耐药率达临界值 查原因 干预 停用围手术期用药建设临床微生物实验室 42四、关键问题重点措施43重点单位和干扰因素抗生素耐药的重点单位 感染严重抗生素应用过多的单位 危重监护病房 烧伤科推动合理应用抗生素的干扰因素 医疗保守 图谋放心 口号预防 患者图谋保险 要求用高档进口药物 商业促销和以药谋私的手段无形干扰 畜牧业图谋高产经济效益大量使用抗生素 44具体实施办法加强医德医风宣传、培育、养成增强社会意识和提高责任感贵在参与重视世界卫生组织的意见跟上学术发展学习贯彻落实卫生部指导方案文件精神手术科室结合专业参考医学会指导意见要掌握医疗原则规范医疗活动严格用药指征制止滥用抗生素不良现象45倡导合

13、理应用抗生素强调严格用药指征强调微生物学检测制定科学用药方案注意特殊病情谨慎临床用药加强对病原菌的监控和临床用药的管理46强调严格用药指征针对滥用抗生素的现象提出要求所谓滥用就是无指征用药盲目预防用药所谓指征就是临床诊断提有感染问题反对图谋放心和追求保险的无指征用药临床诊断要求及时治疗 客观实际允许实行经验用药47强调微生物学检测临床诊断在先必须接续微生物学检测微生物学检测是合理用药的精髓和基础微生物学检测包括 细菌培养 药敏试验 细菌产酶测定 有微生物学根据的叫做有指征用药以微生物学检测为依据的称为科学用药48所谓科学用药包括科学用药和经验用药科学用药 以患者本人微生物学检测结果为依据 是直

14、接的科学根据 经验用药 以医院感染流行病学调查为依据 是间接的科学根据 49临床实际用药情况新入院就诊和住院病情突然变化 科学用药在临床难以做到 绝大部分来不及进行微生物学检测 即便已经检测却无法及时获得报告 临床只能实行经验用药 科学用药重在根据微生物学诊断 检验和调整经验用药 50四、临床合理科学用药51临床实际用药情况新入院就诊和住院病情发生变化 常来不及进行微生物学检测 一开始无法做到科学用药 所能做到的是按照流行病学调查用药 即所谓经验用药也属于科学用药 问题在于必须要用微生素学检测结果 对经验用药进行核实和必要的调整52制定科学用药方案结合患者临床诊断和具体病情 根据合理应用抗生素

15、的规范要求 选用合适的抗生素 针对性强、敏感性高、毒副作用小 恰当处方 剂量、途径、次数、间隔时间、疗程53注意特殊速病情谨慎用药特殊病理生理情况 新生儿、小儿、老人、孕妇等 严重伤病、免疫机能减退、放疗化疗、 免疫抑制治疗等 有关脏器功能损害 如肝、肾功能等54加强病原菌的监控管理病原菌监控 医疗行政负责医院感染监控 感染监控机构经常调查流行病学变化 定期发布调查简报 提供临床用药参考 为临床经验用药提供科学 依据 55加强临床用药管理临床用药管理 成立临床抗生素应用指导小组 成员包括 感染病学、检验学、药学等专家、 执业药师、感染行政管理人员 患者主管科室专家为当然出席人员56执业药师进临

16、床指导用药国家卫生部对用药管理的举措之一国内与国际相比落后十年 认识不迟重视不够步伐滞后过渡阶段 面向临床互相学习取长补短 针对用药彼此磨合谋求合作 57合理应用抗生素的基本条款用药前采取标本送微生物学检测争取科学用药允许必要的经验用药主张有针对性的单一用药不排除需要时的联合用药（两联为宜）同类药物避免联合应用肾毒性药物不得联合应用不主张局部用药严格禁止外用58临床用药处方要则精确选择药物 以微生物学和流行病学检测为依据合理确定给药途径把握 用药剂量、给药时间、间隔距离确切掌握药代动力学合理应用肾衰患者 按照规范公式计算指导用药用药果断停药及时 59重视围手术期用药手术科室滥用抗生素现象普遍医

17、生惧怕承担手术感染的后果与责任家属要求施加压力经济因素销售干预构成滥用抗生素的重要组成部分60围手术期抗生素的应用严格用药指征按照手术种类确定预防性用药用药时间给药方法要确保手术过程覆盖手术时间长失血失液多术中追加剂量手术后用药重在巩固术中用药作用 超时限用药必须另有指征61五、针对耐药用药策略62主要耐药问题 从单一耐药发展到多重耐药 上个世纪七十年代发现 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 条件病原菌耐药增多 上个世纪九十年代发现 第三代头孢菌素耐药严重 63警惕耐药问题假象部分医疗单位的微生物学资料不可靠 世界卫生组织呼吁存在重复检测现象 重复检测 面上病例不测或少测 重点病例反复测 容易造成假象

18、 误导临床实践正视耐药问题 不得制造假象 误导视听 干扰治疗64病原菌耐药机制阻碍细胞壁合成影响形成新细胞 8%干扰细菌代谢影响生活传代 12%产生水解酶破坏抗生素 80% 超广谱内酰胺酶 高产头孢菌素酶临床遇有耐药问题 重点考虑和对策所向 主要针对细菌产酶问题65针对耐药问题的用药策略 针对革蓝阳性球菌 不得随意使用糖肽类抗生素 更不得随意用于盲目预防针对革蓝阴性杆菌 针对第三代头孢菌素耐药提倡策略性换药 经验用药实行降阶梯疗法 针对病原菌产酶实行干预性治疗一般用药策略给予相应注意66革蓝阳性球菌耐药葡萄球菌耐药率在增长 MRSA感染增长明显 MSSA有所减少 青霉素依然有效 MRSE导管感

19、染问题严重肠球菌耐药率明显增高 屎肠球菌比粪肠球菌耐药更为严重肺炎球菌耐药几乎遍及全球67耐药革蓝阳性球菌抗菌用药主要依靠糖肽类抗生素 万古霉素依然敏感（已有耐药报道） 壁霉素已耐药新药异恶烷酮类 利奈唑胺（疗效不如估计仍需控制）夫西地酸（国内上市不久应属敏感）68革蓝阴性杆菌耐药铜绿假单胞菌有所减少肠杆菌科有所增多新耐药杆菌出现 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌 69耐药革蓝阴性感菌抗菌用药重点用药范围 内酰胺类 头孢菌素类 碳青酶烯类 头霉素类 单酰胺菌素 氨基糖苷类 氟喹诺酮类70策略性换药用第四代头孢菌素取代第三代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）与头孢他定比较 抗菌谱相似 抗菌力相当 毒副作用

20、不严重 耐酶稳定性均较好 （与碳青霉烯类比较 对ESBLs酶略显不足 对AmpC酶作用相似） 耐药程度还不很严重 71降阶梯疗法在原用药基础上 适应病情加重恶化 把经验用药的抗生素档次提到最高 图谋稳定病情 争取挽救机会 根据微生物学资料及时改为科学用药错误理解、错误引导、错误治疗 开始就用碳青霉稀类盲目性较大 持续用药难以停药无法降低 72降阶梯疗法的概念与用法新入ICU的患者停用原用抗生素采取标本送微生物学检测提升用药档次到碳青霉烯类第四天根据微生物学检测结果 审核调整实行科学用药其他特殊情况特殊考虑73干预性治疗 利用抗生素及其酶抑制剂的复方 应付产超广谱内酰胺酶的病原菌酶抑制剂 第一代

21、 克拉维酸 第二代 舒巴坦 第三代 他唑巴坦74内酰胺类抗生素和内酰胺酶抑制剂的复方氨苄西林 - 舒巴坦 （优利新）头孢哌酮 - 舒巴坦 （苏普深）氨苄西林 - 舒巴坦双酯 （舒他西林）哌拉西林 - 他唑巴坦 （特治星）75六、临床防治策略76认清抗生素属于感染治疗用药用药遵从指征不得常规盲目图谋放心所谓的预防用药预防用药属于主动治疗范畴预防用药指征 表浅感染局部外用抗菌药物 全身用药针对感染加重、扩散、入侵 免疫机能减退、异物植入等特殊情况77治疗和预防用药的关系治疗用药属于被动措施 不得已而为之 属于下策预防用药属于主动措施 积极主张 关键在于时机用其他方法治无病至关重要 依靠悟性 讲究遇

22、见 重在策略78学习贯彻卫生部文件精神文件分为四个部分 背景资料 加强医院管理 了解抗生素对微生物的作用 掌握各系统器官疾病创伤的防治方法内容精练阐述扼要方法简明79学习参考学会用药指导意见有关内容密切结合专业有关意见符合客观实际既有原则性又有灵活性强调理论实际结合总的趋势说明问题有指导意义具体问题必须结合实际方能奏效80抗生素滥用耐药问题中国重灾所谓重灾 国家有限卫生经费被浪费 社会不多医疗资源被消耗 人民健康生命受到伤害加强对国家、社会、人民的责任感从我做起自救互救 从滥用抗生素的认为灾害中解脱出来 81 谢谢82凡事预则立 不预则废把临床救治工作纳入规范轨道认清病情发展前景谋求成功通途与其救治被动不如未雨绸缪把抗生素当作战略核武器乱投乱用 改为当作威慑力量保驾护航