心脏介入治疗并发症课件

1、心脏介入治疗并发症当代心脏介入的特点更多高龄患者更多复杂冠脉病变性能良好的导管,球囊, 导丝及支架新开发的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高, 并发症发生率更低但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!出现并发症的三要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症手术者的因素决策与判断错误器械选择不当操作粗暴ACC/AHA: 专家共识术者 独立操作75例/年导管室 手术例数400例导管室主任 有500例的手术经验ACC/AHA: 导管室标准专家共识2001心脏介入并发症分类死亡 (0.5-1.4%)心肌梗死 (1-3%)CABG(包括择期/急诊/紧急) (0.2-3%)脑卒中 (0

2、.5%)血管穿刺部位并发症 (1-3%) (出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)造影剂肾病ACC/AHA PCI指南2001PCI时增加死亡风险的因素高龄女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左主干病变,或等同左主干病变多支血管病变ACC/AHA PCI指南2001导致心肌梗死的原因急性血管闭塞边支血管闭塞No-reflow或远端血管栓塞亚急性支架血栓 NSTEMI发生率约5-10% STEMI发生率约1-3%预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层, 防止急性闭塞保护边支血管, 必要时置入支架充分的抗血小板治疗冠脉De novo病变, IIb/IIIa抑制剂治疗静脉桥血管病变, 远

3、端保护装置造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全 糖尿病高血压充血性心力衰竭高龄低血容量PCI相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂药物的相互影响(阿司匹林, ACEI等)造影剂肾病: Cr水平较术前升高25%或绝对值增加0.5mg/dl90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者 冠状动脉相关并发症血管夹层冠状动脉穿孔血管痉挛气体栓塞急诊CABG引起夹层的常见原因病变因素 钙化, 偏心, 成角, 长病变, 血管迂曲及 复杂病变 (ACC/AHA病变B型或C型)疾病因素 急性心肌梗死或不稳定心绞痛器械因素 球囊或支架过大(球囊/动脉直径1.2) Amplazt导管, 硬导丝等操作因素 深置指引导管(d

4、eep seating)等置入支架后, 远端血管夹层后果:形成支架血栓处理:重叠置入支架冠脉夹层: NHLBI分型撕裂片位于血管内, 很少或无造影剂滞留可见真假腔少许或无造影剂滞留造影剂渗至血管外并有造影剂滞留螺旋型夹层新出现的持续存在的充盈缺损远端血流缓慢血管接近闭塞冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛 ECG的st段可出现动态变化严重心律失常低血压Cardiovascular Collapse冠脉夹层的处理: 置入支架支架时代, 夹层后血管急性闭塞发生率10分钟)灌注球囊, 改善穿孔远端血管供血必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝PTFE带膜支架远端血管穿孔时, 可使用弹簧圈或注射凝血酶外科手术修补P

5、TFE治疗冠脉穿孔:院内结果穿孔发生率为0.45% (49/10945)PTFE(N=12)Non-PTFE(N=17)P值非Q波心梗(%)0470.005Q波心梗(%)823.50.29心包填塞(%)8820.001外科搭桥(%)18880.001死亡(%)18350.28C. Briguori et al Circulation 2000冠脉穿孔冠脉夹层NHLBI A或B型NHLBI CF型Ellis I型Ellis II或III型1.立即心脏超声检查2.如果心包填塞则穿刺引流3.停用或逆转IIb/IIIa受体抑 制剂穿孔处普通球囊或灌注球囊扩张10-15分钟如果以III型为主，考虑CAB

6、G穿孔仍存在再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋白逆转肝素穿孔仍存在PTFE膜支架采用弹簧圈或明胶海绵栓塞方法或外科手术结扎紧急外科搭桥 尽可能置入支架，如果观察5-10分钟后造影认为出现急性闭塞的可能性低时，夹层可不处理但须辅助使用IIb/IIIa受体抑制剂在夹层及穿孔处置入支架导丝不能进入血管真腔或不能释放支架封闭夹层或穿孔如果临床及技术上许可外科搭桥药物治疗（抗心绞痛等止痛治疗）院内严密观察12-24小时内复查超声，防止迟发心包填塞穿孔仍存在血管直径2mm血管直径2mm血管直径2mm血管直径2mm冠状动脉痉挛PCI器械相关冠脉痉挛 指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%) 旋磨及激

7、光等消斑操作(发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛 冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛 硝酸甘油无效, 可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛 术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-46%冠脉痉挛处理冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械 但导丝必须留在血管内, 如果病变远端 血管痉挛, 可部分或全部撤出导丝冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复球囊低压扩张, 必要时置入支架抗胆碱能治疗必要时全身循环支持PCI时冠脉痉挛冠脉内注射硝酸甘油(须排除夹层与血栓)撤出PCI器械(导丝保留)钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复PICA抗胆碱能治疗低血压或先动过缓时,使用阿托品难

8、治性痉挛临床情况稳定血管较小药物治疗严重心绞痛, 低血压中至大血管置入支架Slow-flow 与 No-flow的可能机制严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时, 再灌注损伤白细胞的激活及对血管的阻塞作用Slow-flow的高危因素大隐静脉桥血管血栓/急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变No-Reflow发生率PCI 0.3%准分子激光 0.3%旋磨术 7.7%血栓抽取旋切术 4.5% 定向旋切术 1.7%No-Reflow: AMI患者长期生存率的影响no-flow组=30Reflow组=90心脏事件: 心性死亡,再发心梗,恶性心律失

9、常及充血性心力衰竭No-Reflow: TIMI2级Reflow: TIMI=3级Morishima et al, J Am Coll Cardiol 2000;36:12029.SVG血管: No-Reflow的不良后果SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!Abbo,Safian et al; Am J Cardiol 1995,75:778-782.Slow-flow 与 No-flow的处理药物治疗 冠脉内注射硝酸甘油 溶栓药物 扩张血管药(腺苷, 异搏定, 合贝爽及罂粟碱等) 硝普钠冠脉De novo病变, 使用血小板IIb/IIIa抑制剂桥血管病变, 置入远端保

10、护装置必要时置入IABPPCI后急诊冠脉搭桥: 法国多中心注册急诊搭桥发生率, n (%)88/27497 (0.32%)急诊搭桥原因 (%)PTCA失败47%因导丝导致手术失败3%指引导管损伤10%冠状动脉穿孔7%因支架原因手术失败(支架血栓, 脱载, 冠脉夹层等)33%院内不良事件发生率心肌梗塞25%死亡17%出血2%C. Loubeyre et al Cathet. Cardiovasc. Intervent. 48:441448, 1999.血管穿刺部位并发症血管并发症发生率高Noto,.TJ et al. Cathetherization 1990:SACI.Cath Card Diagn 1991;24:75-83.穿刺血管常见并发症发生率感染性假性动脉瘤感染动静脉漏出血动脉撕裂动脉血栓栓塞假性动脉瘤血肿Ricci MA et al Am J Surg 1994; 167:375-378. 假性动脉瘤处理:化学方法 超声引导下注射凝血酶2. 物理方法 超声引导下局部压迫3. 介入方法 置入弹簧圈4. 外科手术修补血肿股动脉夹层股动脉血栓形成血管闭合装置并发症闭合失败感染动脉闭塞误缝静脉使用动脉缝合器后常见的股动脉闭塞应该