心内科练习和讲义相关专业知识

1、心力衰竭考核章节：心衰心律失常冠心病 高血压 瓣膜病心内膜炎心肌炎心肌病心包病知识特点：复杂抽象应对之道1.加深理解-形象化，具体化，简单化2.强化-构建知识体系3.训练技巧-经典考题实战训练心力衰竭重点分析 1.慢性心力衰竭 2.急性心力衰竭3.心源性休克临床表现衰，右心衰，全心衰治疗强心药：洋地黄药理，适应证，表现，处理，症心衰概念：是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量织代谢需求的一种病理生理状态心排出量减低心力衰竭的基本病因及诱因1.病因：心肌损害后负荷增加前负荷增加 负荷过重与心肌损害负荷过重的实质后-阻力前-血量后负荷增大的疾病血压高：肺动脉，主动脉（压力负荷）出口窄：肺动

2、脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄【例题】下列哪项引起右室压力负荷过重（）。A.关闭不全B.肺动脉瓣关闭不全 C.静脉回流量增高 D.肺动脉高压E.严重贫血【正确】D前负荷过重包括疾病：机体本身血多（贫血，甲亢）异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）泵不干净-潴留前负荷泵不干净，潴留【例题】贫血和甲亢对心脏产生的影响使（A.左室压力负荷加重 B.左室容量负荷加重 C.右室压力负荷加重 D.右室容量负荷加重E.左、右室容量负荷加重）。【正确】E下列哪种情况引起高血压肺动脉高压 C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全前负荷增大【正确】D2.诱因：第一的诱因。呼吸道心律失常治疗不当是最常见，

3、最重要的诱因，对老年人尤其如此病理生理（一）早期代偿机制（二）失代偿机制早期代偿机制1.Fr-Starling 机制通过增加心脏的前负荷，使回心血量增多容积增加，从而增加心排量及心脏作功特点：快速，应急性调节，调节能力有限2.心肌肥厚 “向心性”肥厚 “离心性”肥厚特点：持久不利：顺应性降低、充盈压增加心肌能耗3.神经内系统的激活交感神经兴奋性增强肾素-紧张素系统（RAS）的激活下列是心力衰竭早期代偿机制，除了（）。A.FrStarling 机制B.心肌肥厚 C.心脏扩大D.神经内激活E.血色素增高【正确】E失代偿机制心脏重构肺，体循环淤血神经内系统进一步激活临床表现衰 右心衰全心衰临床表现需

4、要解决的问题衰肺淤血 or 体循环淤血？右心衰肺淤血 or 体循环淤血？肺 脏器脏器 右心 肺重要结论的启示：衰：肺淤血1.不同程度的呼吸（1）劳力性呼吸：衰竭最早出现的症状。（2）端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位夜间阵发性呼吸称为“心源性哮喘”急性肺水肿：端坐呼吸不能平卧：夜间睡眠中惊醒，呼吸伴咳痰，被迫采取坐位，重者可有哮，衰竭呼吸最严重的形式。（卧位：回心血多，横膈上抬）夜间阵发性呼吸（夜间：入睡后迷走神经紧张性增高，小支气管收缩，气道阻力增大）与哮喘鉴别2.咳嗽，咳痰，。（急性衰出现粉红色样痰痰）急性衰肺水肿-粉红色乏力、头晕少尿及肾功能损害：心排出量减低体征肺部心脏体征心脏扩大，

5、肺动脉瓣区第二心音，心尖部舒张期奔马律，交替脉等。【例题】衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为（ ）。A.夜间呼吸 B.伴咳嗽C.咳白色样痰D.坐起时能够缓解呼吸E.肺部干、湿性【正确】D右心衰症状：腹胀、食欲不振、体征：积液，水肿低位右心衰竭时产生水肿的始动、是毛细滤过压增高颈静脉怒张早期表现，具特征性词体循环淤血【例题】心力衰竭患者水肿通常首先出现在（ ）。A.眼睑B.双手C.颜面D.身体最低部位 E.腹部【正确】D【例题】右心衰竭时较早出现的临床表现是（ ）。上腹胀满颈静脉充盈和怒张 C.肝大D.对称性下肢凹陷性水肿 E.腹腔积液【正确】B全心衰：衰后右心衰右心排血少肺动脉血少肺淤血少呼吸减轻

6、呼吸减轻例：女性，35 岁，2 年来反复劳累时心悸、气短，2受凉后上述症状加重，并出现双下肢水肿。查体：血压 120/70mmHg，心界扩大，心率 120 次/分，心律不音强弱不等，心尖区闻及舒张期雷鸣样杂音，颈静脉怒张，双肺底闻及临床表现为（ ）。A.右心衰竭,肝肋下 3cm，压痛（+），下肢水肿（+），脉率 96 次/分。该患者的B.衰竭C.肺部D.全心衰竭 E.肝炎【正确】D【例题】一风湿性二尖瓣狭窄患者，近 1 月呼吸不能平卧，间断自服氨茶碱,近日呼吸较前减减轻的轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率 124 次/分,该患者呼吸最主要原因是（ ）。氨茶碱治疗有效

7、二尖瓣狭窄的程度减轻C.在原有衰竭的基础上又发生了右心衰竭D.合并了二尖瓣关闭不全E.合并了主动脉瓣病变【正确】C舒张型心力衰竭常见于冠心病、高血压病所致的肥厚、肥厚型心肌病等。临床特点：心肌肥厚；心腔大小正常；舒张末压力增高（超声心动图示 A 峰E 峰）舒张受限并发症1.心律失常射血分数正常；左室舒张期充盈降低；左室电解质紊乱心源性肝硬化血栓栓塞：1.BNP 血浆心钠肽或排除心衰。心衰与哮喘鉴别。判断心衰严重程度。胸片彩超。EF 值可定量【例题】对A.心电图治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭（）。B.胸部 X 线检查 C.冠状动脉造影 D.血浆心钠肽水平E.血浆肌钙

8、蛋白水平【正确】D、心功能分级、鉴别结合病史，根据症状和体征，心功能分级Killip急性心梗即可做出纽约除急性心梗以外的任何心脏病Killip 分级级：尚无明显的心力衰竭；级：有衰竭，肺部1/2 肺野；级：肺部有，且的范围大于 1/2 肺；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血力学变化。：；1/2 肺野Killip 分级，心功能级指（ ）。A.未闻及肺部和第三心音B.肺部有C.肺部有，但，且的范围小于 1/2 肺野的范围大于 1/2 肺野（肺水肿）D.肺部可闻及散在的哮 E.血压70/40mmHg【正确】C纽约分级级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸或心绞痛。

9、级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动明显受限，平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 一级：日常不受限。一般活动不引起二级：轻度受限。一般活动引起三级：严重受限。小于一般活动四级：不能活动。静息下发生：一般活动【例题】，60 岁，冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可为（）心功能级心功能级C.心功能级 D.心功能级E.心功能 0 级伴老年性肺气肿【正确】C按心力衰竭发展阶段分级：阶段 A：有心力衰

10、竭阶段 B：有心脏结构，无心脏结构变变，无心力衰竭症状阶段 C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变阶段 D：终末期鉴别支气管哮喘肾性水肿心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水肿1.哮喘（1）病龄青，过敏情况，无心脏病史（2）症状体征：发作性呼气性呼吸，哮（3）2.肾性水肿：支气管舒张试验，变应原，BNP发生晨起，面部水肿，心源性水肿为重力性水肿。3.心包积液、缩窄性心包炎有类似右心衰体征，但通过心脏、周围4.肝硬化腹水伴下肢水肿肝脏病史。无右心衰竭出现的颈静脉怒体征，超声心动图、x 线胸片可助鉴别。肝颈回流征阳性等体征。七、治疗 治疗原则：去除病因（基础病因，诱因）、改善心力衰竭状态。（一）一般

11、治疗：去除病因及诱因休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床饮食：注意出入量（严重心力衰竭者 24 小时液体摄入量应10001500ml）监测体重（二）药物治疗强心药重点洋地黄利尿剂3.扩药物-ACEI;ARB4.受体阻滞剂药物治疗洋地黄药理作用适应征及剂型3.症4.表现及处理1.药理a.正性肌力作用适应症：心室扩大的慢性充血性心衰b.电生理作用：一般剂量，抑制传导减慢心室率大剂量，自律性升高各种快速性心律失常特点：可快可慢。六月的天气，小孩的脸洋地黄的适应症最适于心衰伴快速房扑房颤一箭双雕【例题】女性，35 岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，10 天前气促，水肿症状加重，心率 12

12、0次/分，心律绝对不规则，首选的治疗是（ ）。A.静脉注射毛花苷丙 B.静脉注射C.直流电同步电复律D.静脉滴注氨利酮 E.静脉滴注硝普钠【正确】A洋地黄剂型及使用口服地高辛 0.125-0.25mg 维持量法（老年人,呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.0-2.0ng/ml）静脉急性心衰或心衰加重时，西地兰（毛花甙丙）0.2-0.4mg 静推洋地黄表现心律失常：可快，可慢，可快伴慢（最常见-室早；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞）胃肠道：食欲不振最早出现，继以中枢神经：、黄绿视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊洋地黄类的毒性反应最早出现的是（ ）。A.、B.食欲不振 C.头晕、头痛 D.视力模

13、糊E.心律失常【正确】B洋地黄的易混点鱼钩样改变仅为起效时表现，不能据此为图：洋地黄引起 ST-T 变化，逐渐形成特征性的 ST-T 改变（鱼钩型）【例题】下列哪一项与洋地黄无关（）。A.，B.心电图鱼钩样改变C.频发室性早搏D.度传导阻滞E.，绿视【正确】B洋地黄处理停药；快速时：补钾、苯妥英钠、利多卡因； c.缓慢时：阿托品补钾：稳定心肌膜（劝一劝稳定情绪）利多卡因、苯妥英钠：抑制异位冲动（拉一拉避免阿托品：提高心率）【例题】治疗洋地黄所致的阵发性室性心动过速，最有效的是（ ）。A.和钾盐B.胺碘酮和钾盐 C.苯妥英钠和钾盐D.慢心律和钾盐E.和钾盐【正确】C谐音黄金生意一本万利：【例题】

14、女性，32 岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全多年，长期服用地高辛维持量 0.25mg/d，近日感冒后呼吸加重，改用地高辛 0.5mg/d，共 8 天，入院心电图出现房速伴 2：1采取的措施是（ ）。增加地高辛剂量地高辛改为 0.25mg，1 日 1 次维持地高辛用量，静脉滴注氯化钾 D.停用地高辛，加用苯妥英钠口服传导阻滞，应E.减少地高辛用量，0.125mg/d【正确】D洋地黄1.洋地黄时禁用；预激综合征；二度或高度传导阻滞；综征；肥厚型心肌病；急性心肌梗死，尤其在最初 24 小时内洋地黄制剂不宜应用的情况是（ ）。A.二尖瓣狭窄合并快心室率房颤 B.有症状心力衰竭伴窦性心动过速 C

15、.心力衰竭伴心房纤颤D.预激综合征合并房颤E.急性心肌梗死伴快速室上性心律失常【正确】D利尿剂1.轻度心力衰竭选用噻嗪类氢（双氢克尿塞），2550mg/次，1 次/日或 1 次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。2.中度以上心力衰竭选用袢利尿剂代表制剂为3.保钾利尿剂（速尿），2040mg/次，12 次/日，口服或 2040mg/次，静脉注射氨苯蝶啶 50100mg/次，2 次，螺内酯（氨体舒通）2040mg/次，13 次/日，能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的治疗扩1.硝普钠：急性率，改善远期预后。衰适用。同时扩张动脉和静脉。大剂量，特别是伴有肾

16、功能不全时，易发生硫酸盐或 化物。2.硝酸酯类：主要扩张静脉。3.紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率。治疗- 1.NYHA2.NYHA-阻断剂级病情稳定患者均必须应用-阻断剂,且需使用。（不太重的要用）级患者禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。应在在利尿剂和紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用-阻断剂。（心衰急性加重或重度心衰禁用）3.用于心力衰竭治疗的-阻断剂类药物为比索、美托、卡维地洛三种4.机制：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调-肾上腺素能受体。急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于致使心脏在短时间内引起心排血量急剧下降导致组织灌注和急性体循

17、环或肺循环淤血（急性肺水肿）的综合征。因临床以急性以重点讲述急性衰竭。衰较常见，急性右心衰较少见，所一、急性衰病因急性心肌缺血重症心肌炎急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主动脉瓣）严重高血压急性肺栓塞持续性快速心律失常二、急性衰临床表现1.突发极度的气急和焦虑2.咯粉红色痰3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀（血压开始时有一过性升高，随后下降）4.双肺可闻及干、喘和细5.可闻及 S3，奔马律三、急性衰治疗1.取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流2.高流量氧气吸入3.4.（使患者、减少躁动所带来的额外心脏负担，同时具有小舒张功能而减轻心脏负荷）（速尿）静脉使用硝普钠静脉使用洋地黄类药物：毛花苷 C 0.20.4mg+

18、5%葡萄糖液 20ml 缓慢静注，不宜用于窦性心律伴单纯二尖瓣狭窄的肺水肿患者，除非合并快速心室率的心房颤动。7.应在急救治疗急性心源性休克衰的同时，积极明确病因，并采取相应治疗措施。一、概念心源性休克是指引起全身微循环功能致使心脏在短时间内心排出量急剧且明显降低从而导致各严重灌注，出现一系列缺血、缺氧、代谢以及重要脏器损害为特征的临床综合征。二、临床表现神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。四肢末梢发凉、脉搏细弱。心率、呼吸增快。少尿或无尿（尿量20ml/h）。血压下降三、治疗（1）纠正低氧血症（2）（3）活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺等，对多巴胺不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。扩张剂的应用：在并发心力衰竭时，可用硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油与上述升压药合用。主动脉内球囊反搏（IABP）病因治疗，35 岁，劳力性呼吸，心悸，气短，少尿，下肢浮肿 1 年余，1咽痛、咳嗽、咯黄痰后射血分数 30%。服呼吸加重，夜间不能平卧。超声心动图示，左扩张，弥漫性运动不良，地高辛 0.25 mg，1 次/d，既往无任何特殊病史。首先考虑肺部慢性心力衰竭 C.急性 衰竭 D.心包炎E.急性右心衰竭：（）。【正确】B引起上述考虑的原因是（ ）。A.高血压心脏病 B.心肌梗死C.扩张型心肌病 D.心肌炎E.甲亢