房室传导阻滞课件

1、中 医 儿 科 学 第五节 病毒性心肌炎学习要求掌握：诊断要点与辨证论治。熟悉：病因病机。了解：定义与范围。 一、概述 （一）定义 心肌炎是由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所致。 最常见的是病毒性心肌炎。病毒性心肌炎是由多种病毒侵犯心脏引起的，以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时可累及心包或心内膜。以疲乏，面色苍白，心悸，气短，肢冷，汗多为临床主要表现。 （二）发病特点 常继发于某些病毒感染性疾病之后。 好发于310岁小儿。 （三）预后大多良好，一般于6月1年可恢复。少数重症患儿则可发生心阳虚衰、阳气暴脱而危及生命（心力衰竭、心源性休克）。 部分患儿可致顽固性心律失常

2、。 二、 病因病理示意图 邪毒 口鼻 肺胃 发热恶寒，咳嗽，大便稀薄 由表入里，内舍于心：心脉痹阻，心血运行不畅 郁而化火， 心气不足， 肺失宣达， 灼伤营阴 血行无力， 或热毒灼津， 心之气阴两伤 气血瘀滞 内生痰邪 心悸气短 痰瘀互结 心阳虚衰 乏力胸闷 加重心脉痹阻 阳气不达四末， 气血运行更显涩滞不畅 胸痛，唇紫， 脉促或结代等 四肢厥冷， 脉微欲绝等 病因：外感风热、湿热邪毒病理产物：痰浊、瘀血主要病理变化：血脉受阻、气阴耗伤病因病理三、诊断1.临床诊断依据2.病原学诊断依据3.分期1.临床诊断依据 (1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。(2)心脏扩大(x线、超声心动图检查具有表

3、现之一)。1.临床诊断依据(3)心电图改变以R波为主的2个或2个以上导联（、aVF、V5）的ST-T改变，持续4天以上伴动态变化；窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支阻滞。成联率、多形、多源、成对或并行早搏。非房室结及房室折返引起的异位性心动过速。低电压及异常Q波。1.临床诊断依据 (4) CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。（注：心肌酶中包括AST、ALT、） 2.病原学诊断依据（1）确诊依据 自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 分离到病毒。 用病毒核酸探针查到病毒核酸。 特异性病毒抗体阳性。2.病原学诊

4、断依据 （2）参考依据 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。 用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断者：同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎；凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病等的心肌损害。四、鉴别诊断1. 风湿热心肌损害，出现与本病相似症状。可伴游走性关节疼痛，皮下结节；抗

5、“O”、粘蛋白增高，红细胞沉降率增快。 2. 先天性心脏病乏力，心悸，头晕，胸闷等。患儿发育落后，胸骨左缘可听到粗糙响亮的全收缩期杂音，或有严重紫绀，杵状指等。五、辨证论治1辨证要点：辨虚实：病程早期，以胸闷胸痛、气短多痰、舌红、苔黄多见，属实证；病程迁延日久，以气短懒言，神疲乏力，面白多汗，舌淡或舌光少苔者，多属虚证。辨轻重：一般情况较好，脉实有力者，多属轻证；若见四肢厥冷、口唇青紫、脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。 2.治疗原则： 扶正祛邪。依据证型不同分别治之。给予清热解毒、化痰活血、温振心阳、养心固本等。五、辨证论治3.分证论治（1）风热犯心 辨证要点 神疲乏力，心悸气短，胸闷胸痛，伴

6、发热咽痛，病程较短。治法 清热解毒，宁心复脉。 方药 银翘散加减。（2）湿热侵心 辨证要点 寒热起伏，肌肉酸痛，腹痛吐泻，舌红苔黄腻，脉濡数或结代。治法 清热化湿，宁心复脉。方药 葛根黄芩黄连汤。五、辨证论治（3）痰瘀阻络辨证要点 病程长达6个月以上，胸闷胸痛，心前区痛如针刺，心悸，舌质紫黯或有瘀斑，舌苔白腻或黄腻，脉滑或结代。治法 豁痰活血，化瘀通络。方药 瓜蒌薤白半夏汤合失笑散。（4）气阴两虚辨证要点 神疲失眠，心悸气短，舌红苔少，脉细结代。治法 益气养阴，宁心安神方药 生脉散合炙甘草汤加减五、辨证论治（5）心阳虚弱辨证要点 心悸乏力，肢冷畏寒，舌质淡紫，脉细数或脉微欲绝。治法 温振心阳，

7、宁心复脉。方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。（6）正虚邪恋辨证要点 心悸气短，神疲乏力，反复感冒，咽痒不适治法 扶正祛邪，养心复脉。方药 黄芪桂枝五物汤加减。五、辨证论治4.中成药参麦注射液 用于气阴两虚者;参附注射液 用于心肾阳虚者;丹参注射液 用于心脉闭阻者。五、辨证论治六、预防与调摄l.积极预防呼吸道和消化道感染。2.增加抗病能力。3.避免过度劳累。4.避免精神刺激和过度兴奋。【西医知识】一.病原体：柯萨奇病毒（B组和A组）埃可病毒腺病毒流感副流感病毒麻疹病毒单纯疱疹病毒流行性腮腺炎病毒其中以B组柯萨奇病毒为主要病原。二.发病机理病毒直接对心肌细胞的损害病毒触发人体自身免疫反应造成心肌损害三

8、.治疗1. 休息 急性期应卧床休息36周。重者需半年1年。2. 镇静、镇痛。3. 病重心衰者吸氧治疗。4. 药物治疗（1）抗病毒治疗 多数抗病度药物不能进入细胞内。干扰素 病毒唑 更昔洛韦（2）营养心肌治疗大剂量VitC 每日150mg/kg，加入葡萄糖液2050ml静脉注射。抗自由基，减少受感染细胞脂质过氧化损伤。能量合剂 辅酶Q10胶囊 1mg/kg/d,分2次，口服，连用3个月以上。1,6二磷酸果糖100250mg/kg，连用2周。三.治疗（3）免疫治疗丙球，改善免疫。中和抗原。激素治疗，强的松、地塞米松、甲基强的松龙免疫抑制剂（4）对症治疗早搏：心律平传导阻滞：心肌肥大：ACEI三.治疗（5）控制心衰及抢救心源性休克控制心衰洋地黄的用量为常规量的1/32/3液体的进入量不宜过大和速度不宜过快。对慢性心