肺血管疾病诊治进展

1、肺血管疾病诊治进展肺血管疾病病理生理变化肺血管疾病肺栓塞（Pulmonary Embolism）肺高血压（Pulmonary Hypertension）肺栓塞肺栓塞Pulmonary Embolism是体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征肺 PE-寂静的“杀手住院患者大约 1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床病症2/3 PE患者死亡在2小时内发生肺栓塞肺栓塞肺栓塞诊断流程临床怀疑临床问卷评分危险分层确诊检查：CTPA寻找病因及危险因素2021年ESC指南改变风险评估分层新型抗凝药物使用VTE易患因素特殊问题处理（关注长期

2、并发症）2021年ESC指南改变疑心肺栓塞休克/低血压是否高危低危强化危险分层识别高危患者紧急诊断流程临床可能性评估2021年ESC指南改变临床评分102021年ESC指南改变临床评分2021ESC肺栓塞诊断流程休克型非休克型D-二聚体意义：年龄在50岁患者，以(age x 10g/L)为标准没有没有可提供的检测手段病人不稳定简化肺栓塞严重程度指数评分识别中危患者简化肺栓塞严重程度指数评分识别中危患者2021ESC基于危险分层管理策略无休克或低血压评估临床风险PESI或sPESI住院抗凝治疗抗凝；监测补救性再灌注中危RV功能超声或CT和心肌损伤标志物中高危中低危低危早期出院PESI分级III-

3、V或sPESI1PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳或双阴2021年ESC指南改变新型口服抗凝药新型口服抗凝药有效性和平安性得到肯定，并纳入指南推荐评估达比加群效果实验：RE-COVER病症性静脉血栓栓塞VTERE-COVER1病症性静脉血栓栓塞VTERE-COVER II2RN=2539N=25896个月治疗时间肠外抗凝第1天第6天达比加群 150mg bidVKA1.Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; the RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatmen

4、t of acute venous thromboembolism.N Engl J Med. 2021;361:2342-23522. SchulmanS,KakkarAK,GoldhaberSZ,et al.Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysisJ.Circulation,2021,129(7):764-772主要有效性终点事件：复发的VTE以及VTE相关死亡主要平安性终点事件：出血事件评估达比加群效果实验：RE-COVER综合RE-COVER I 和

5、RECOVER II 实验得出结论 2021年ESC指南改变新型口服抗凝药利伐沙班：EINSTEIN-DVT and PE阿哌沙班：AMPLIFY依度沙班：Hokusai-VTE新型口服抗凝药有效性与华法林相当并且在大出血方面更为平安33.van der HulleT,KooimanJ,den ExterPL,et al.Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous

6、thromboembolism:a systematic review and meta-analysisJ.J Thromb Haemost,2021,12(3):320-3282021年ESC指南改变新型口服抗凝药2021欧洲心脏病学学会(ESC)急性肺栓塞诊断和处理指南推荐的新型口服抗凝剂的用量用法急性期治疗达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用I B肿瘤患者长期应用低分子肝素更平安有效提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝口服抗凝药的患者，可考虑口服阿司匹林IIb, B202021年ESC指南改变溶栓需慎重高危患者启动溶栓治疗中危甚至中高危患者2021年ESC指

7、南改变溶栓需慎重PEITHO Trail4, 20211000 patients中危比较注射替奈普酶溶栓联合肝素与抚慰剂联合肝素的差异以7天内全因死亡或者血液动力学失代偿为复合主要有效性事件溶栓的益处主要在于减少了血液动力学失代偿的发生率但溶栓治疗会带来大出血风险，包括颅内出血4. MeyerG,VicautE,DanaysT,et al.Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolismJ.N Engl J Med,2021,370(15):1402-14112021年ESC指南改变溶栓需慎重2021ESC对

8、中危患者不推荐溶栓治疗IIIB关注长期并发症CTEPH抗凝治疗3个月仍有右心衰竭病症以及TRV/Q显像阴性排除CTEPH不确定CTEPH不确定至少1-2段或更大缺损CTEPH可能右心导管或肺动脉造影平均肺动脉压25 mmHg以及肺小动脉锲压15 mmHgCTEPH肺动脉内膜剥脱术首选CTEPH24肺高血压Pulmonary Hypertension肺动脉高压是一种肺循环血流动力学异常状态，主要特征是进展性增加的肺血管阻力导致右心功能衰竭，甚至死亡临床上可以表现是独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征30 1. 动脉性肺动脉高压（PAH） 特发性（IPAH） 可遗传性BMPR2ALK1,EN

9、G,SMAD9，CAV1，KCNK3未知 药物和毒素诱导的 相关性PAH 结缔组织病 HIV感染 门静脉高压 左向右分流先心病 血吸虫病3.肺部疾病和/或低氧性肺动脉高压2. 左心疾病引起的肺动脉高压 4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 2021法国Nice会议肺动脉高压pulmonary hypertension-PH)最新临床分类COPD 间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍肺泡低通气异常 慢性高原病发育异常左室收缩性心力衰竭左室舒张功能障碍心瓣膜病先天性/获得性心脏流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5. 发病机制不明和/或多重机制引起的肺动脉高压血液系

10、统功能失调 慢性溶血贫血，骨髓异常增生，脾切除系统性疾病 结节病 , 肺组织细胞增多症， 淋巴管肌瘤病代谢性疾病 糖原储积症、高雪氏病、甲状腺疾病 其它: 肿瘤性阻塞, 纤维性纵膈炎、 慢性肾功能不全，节段性PH1肺静脉闭塞病(PVO) 和/或肺毛细血管瘤病(PCH)1新生儿持续性肺动脉高压PPHN)诊断右心导管诊断肺动脉高压血流动力学标准肺高压新进展诊断分层2021 年ESC更新超声心电图检查超声心动图不应局限于对肺动脉主干收缩压SPAP的评估，而应根据三尖瓣反流峰值速度和超声征象心室、肺动脉、下腔静脉和右心房相关表现322021 ESC肺高压新进展危险分层肺高压新进展深入探索发病机制部分肺

11、动脉高压患者及模型监测端粒酶活性抑制端粒酶可以抗肺动脉平滑肌增殖，减轻或部分逆转肺高压5端粒酶该转录因子在细胞增殖、分化、凋亡等过程发挥重要作用敲除FoxO1因子平滑肌细胞表现为炎症表型，恢复或者增强，可改善肺血管阻力6转录因子FoxO1肺动脉高压患者MEF2活性降低活性恢复后可逆转肺高压动物模型7肌细胞增强因子2（MEF2）相关研究发现肺高压患者Cypa以及Bsg强表达8敲除两者后，可减轻肺动脉重构以及右心室肥厚9亲环素A(CyPA)及其受体Bsg5. MouraretN,HoussaniA,AbidS,et al.Role for telomerase in pulmonary hyper

12、tensionJ.Circulation,2021 ,131(8):742-755.6. SavaiR,Al-TamariHM,SeddingD,et al.Pro-proliferative and inflammatory signaling converge on FoxO1 transcription factor in pulmonary hypertensionJ.Nat Med,2021,20(11):1289-1300.7. KimJ,HwangboC,HuX,et al.Restoration of impaired endothelial myocyte enhancer

13、factor 2 function rescues pulmonary arterial hypertensionJ.Circulation,2021 ,131(2):190-199.8. SatohK,SatohT,KikuchiN,et al.Basigin mediates pulmonary hypertension by promoting inflammation and vascular smooth muscle cell proliferationJ.Circ Res,2021,115(8):738-750.9. SatohK,SatohT,KikuchiN,et al.Ba

14、sigin mediates pulmonary hypertension by promoting inflammation and vascular smooth muscle cell proliferationJ.Circ Res,2021,115(8):738-750.34肺高压新进展新的危险因素警觉烷化剂研究发现在肺静脉闭塞病PVOD的患者中有83.8%使用了烷化剂，尤其是环磷酰胺，进一步在动物模型中确认了烷化剂可导致小鼠、大鼠和兔肺静脉发生PVOD10慢性肾脏疾病肺高压发病率18.1%1110.RanchouxB,GntherS,QuarckR,et al.Chemotherap

15、y-induced pulmonary hypertension:role of alkylating agentsJ.Am J Pathol,2021 ,185(2):356-371.11 LiZ,LiangX,LiuS,et al.Pulmonary hypertension:epidemiology in different CKD stages and its association with cardiovascular morbidityJ.PLoS One,2021,9(12):e114392.35靶向治疗手术治疗常规治疗1.氧疗2.口服抗凝药（IPAH）3.适当利尿4.强心1.

16、前列环素类2.内皮素受体拮抗剂3.5磷酸二酯酶抑制剂4.sGC激活剂1.房间隔造口术2.肺动脉血栓剥脱术3.肺动脉球囊扩张术4.心肺联合移植肺高压临床治疗新进展36肺动脉高压的药物治疗开展史根底治疗 吸氧、利尿剂、抗凝剂、地高辛钙离子拮抗剂根底治疗 效果有限前列环素进入临床应用PAH进入靶向药物治疗时代波生坦在 美国上市19921999200120042011195020062009波生坦，万他维在我国上市安立生坦在我国上市西他生坦因严重肝损撤市MacitentanRiociguat 将来2021曲前列尼尔在我国上市372021 ESC肺高压治疗策略Before 19921992-1999Af

17、ter 200024507070确诊后5年生存率%47靶向药物改善预后肺高压临床治疗新进展EPITOME-112 和EPITOME-213研究第二代Veletri注射剂治疗肺高压有效性及安全性得到肯定相关实验证实波生坦对结节病相关肺高血压同样有效14STARTS-115研究显示西地那非可改善儿童肺高血压患者血液动力学和运动耐量，且STARTS-216研究显示表明不同剂量对儿童均可获得良好的存活率12 ChinKM,BadeschDB,RobbinsIM,et al.Two formulations of epoprostenol sodium in the treatment of pulmo

18、nary arterial hypertension:EPITOME-1 (epoprostenol for injection in pulmonary arterial hypertension), a phase , open-label, randomized studyJ.Am Heart J,2021,167(2):218-225.13 SitbonO,DelcroixM,BergotE,et al.EPITOME-2:an open-label study assessing the transition to a new formulation of intravenous e

19、poprostenol in patients with pulmonary arterial hypertensionJ.Am Heart J,2021,167(2):210-217.14 BaughmanRP,CulverDA,CordovaFC,et al.Bosentan for sarcoidosis-associated pulmonary hypertension:a double-blind placebo controlled randomized trialJ.Chest,2021,145(4):810-817.15 RoldanT,DeirosL,RomeroJA,et

20、al.Safety and tolerability of targeted therapies for pulmonary hypertension in childrenJ.Pediatr Cardiol,2021,35(3):490-498.16 BarstRJ,BeghettiM,PulidoT,et al.STARTS-2:long-term survival with oral sildenafil monotherapy in treatment-naive pediatric pulmonary arterial hypertensionJ.Circulation,2021,129(19):1914-1923.肺高压临床治疗新进展PATENT-1 study结果周治疗后主要研究终点6MWD-6m；30m2. 次要研究终点包括PVR、NT-proBNP、WHO FC功能