齐鲁医学ICU-重度子痫的诊治(肖雄云)

1、重度子痫前期的诊治兴义市人民医院重症医学科 肖雄云 2021/10/23 星期六1 子痫前期属于妊娠期高血压疾病范畴。 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。2021/10/23 星期六2子痫前期的处理治疗原则:休息,镇静,解痉,降压,合理扩容和必要时利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠2021/10/23 星期六3重度标准：BP160/110mmHg或 尿蛋白2.0g/24hr 或2+ 24小时尿量400ml 血肌酐1.2mg/dl或较前升高 血小板100 x109/L 微血管溶血（LDH上升） 肝功能损害及/或黄疸，ALT或AST上升 急性发作性肾衰竭 肺水肿持续头痛或其他脑或视觉障碍持续性

2、上腹不适2021/10/23 星期六4临床表现 在典型表现高血压、蛋白尿的基础上，出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱甚至肾功能衰竭，可出大量蛋白尿（尿蛋白5g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L），高脂血症（血清胆固醇7.77mmol/L),伴有水肿为特征的肾病综合征。2021/10/23 星期六5重度子痫前期并发低蛋白血症促进腹水的形成，部分孕妇出现大量腹水，腹水量可达5000ml以上，严重影响孕妇呼吸及循环功能。合并胸腔积液则造成肺扩张，通气功能障碍导致低氧血症。2021/10/23 星期六6 临床特点并发心包

3、积液时心脏舒张受限，造成心输出量减少，可诱发心功能不全并引起低排高阻性心脏病，出现急性左心功能不全及急性肺水肿。低蛋白血症本身有助于肺水肿的形成，成为心衰难以纠正的原因之一。 72021/10/23 星期六7实验室检查 尿常规、尿比重 尿比重1.20提示尿液浓缩，尿蛋白（+）（+），尿蛋白应每日检查。肝、肾功能检查 24h尿蛋白定量 当0.3g/天具有临床诊断意义。优点较经济.2021/10/23 星期六8 目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已经基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终止妊娠。但对于早发型重度子痫前期，如何处理却是临床产科医师面临的难题。2021/1

4、0/23 星期六9 妊娠36周后的重度子痫前期患者，控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。2021/10/23 星期六10适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者。可先行人工破膜，羊水清者加用缩宫素静脉滴注诱发宫缩。宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟，常用促成熟方法有药物（前列腺素、缩宫素等）、物理方法（水囊、宫颈插管等）。 阴道分娩2021/10/23 星期六11适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，通常选用子宫下段横切口。手术过程中注意监测血压

5、，防止血压过高和术中出血。剖宫产2021/10/23 星期六12解痉-硫酸镁 现在已经有很好的循证医学证据支持，硫酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有效的药物。 但是，部分患者不可避免地会发生副反应，应当依据病情，确保疗效的同时尽量减轻其副作用。毒性反应则应极力避免，监测、及时发现并处理。2021/10/23 星期六13解痉-硫酸镁方案：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，0.5h滴完。日维持量：硫酸镁15-20g加入1000ml液体内静脉滴注，每h11.5g。日总量2025g。方案：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时

6、11.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。日总量20-25g。用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（16次/分）、尿量（25ml/h）。遵循个体化治疗原则。2021/10/23 星期六14硫酸镁注意事项用药前及用药中定时查膝反射 ，膝腱反射必须存在；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。呼吸16次/分。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。注意：如出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。2021/10/23 星期六15降压应用指征：舒张压105110mmHg血压控制的目标：140150/90100mmHg

7、，结合患者的基础血压考虑2021/10/23 星期六16降压药物的选择硝苯地平：作用缓和，较安全，与硫酸镁联合使用不增加母体的副作用。口服给药，10mg,每日3次；或缓释制剂30mg，每日1次，24h总量不超过60mg。酚妥拉明：目前较常使用，较安全，10-30mg加入500ml中静脉滴注。拉贝洛尔：常用的降压药之一。 2021/10/23 星期六17利尿药-慎用利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。速尿： 2040mg缓慢静注；甘露醇： 用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。 妊娠期高血压心

8、力衰竭、肺水肿者忌用。使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、 减少胎盘灌流。2021/10/23 星期六18镇静镇静剂作用：镇静及抗惊厥不作为常规使用使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神紧张、睡眠不足常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂号。2021/10/23 星期六19纠正低蛋白血症扩容不能改善母儿结局，不主张常规扩容适用于严重低蛋白血症常用白蛋白(血浆、全血)用白蛋白后加速尿静推2021/10/23 星期六20终止妊娠指征先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过34周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；先兆子痫孕妇，胎龄不足3

9、4周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后；子痫控制后2小时的孕妇。2021/10/23 星期六21分娩期处理分娩期治疗的目标在于控制抽搐和高血压硫酸镁是用于预防和治疗抽搐的首选药物，负荷量为5g，然后以2g/h的速度维持血压超过160/110mmHg时应使用降压药物，使收缩压维持在140-155mmHg，舒张压90-105mmHg2021/10/23 星期六22分娩后处理继续监测血压至产后12周，12周之后仍存在高血压者为慢性高血压患者对将来的妊娠进行咨询，初产妇患早发型PE者其再发风险为40%，多产妇的再发风险更高2021/10/23 星期六23小结32周以前围产儿生存能力低下，不主张激进的终止妊娠妊娠34周以后，不宜过分保守治疗以延长孕周。如病情不能缓解，反有恶化趋势，应及早终止妊娠。终止妊娠方式应依据患者病情性个体化处理，剖宫产不是唯一分娩方式。本地医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽视。2021/10/23 星期六24利尿药-慎用利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿