新冠核酸检测质量与安全管理手册第二部分

1、ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-1 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201新冠核酸检测质量与安全管理手册目录编号名称页面GLSC_09-1ABCD医院检验科新冠核酸检测质量与安全管理小组4-4GLSC_09-2新冠核酸检测质量与安全管理小组工作职责5-5GLSC_09-3新型冠状病毒(2019-nCoV)生物危害评估6-27GLSC_09-4新型冠状病毒标本检测人员三级防护穿脱标准程序28-30GLSC_09-5新型冠状病毒标本实验室检测流程31-38GLSC_09-5-1新型冠状病毒一一标本米

2、集31-33GLSC_09-5-2新型冠状病毒 标本包装33-33GLSC_09-5-3新型冠状病毒 标本运输34-34GLSC_09-5-4新型冠状病毒标本接收与拒收34-34GLSC_09-5-5新型冠状病毒一一标本保存34-35GLSC_09-5-6新型冠状病毒一一核酸检测35-36GLSC_09-5-7新型冠状病毒一一个人防护及手卫生36-37GLSC_09-5-8新型冠状病毒一一实验室消杀37-38GLSC_09-5-9新型冠状病毒一一医疗废弃物处理38-38GLSC_09-5-10新型冠状病毒一一新型冠状病毒标本检测应急预案39-43GLSC_09-6ABCD医院PCR实验室新冠标

3、本转运流程图44-44GLSC_09-7ABCD医院新冠标本核酸检测与报告流程图45-45编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201发布日期:文件审批者:编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-3 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201操作者从事本项工作前，必须认真学习并掌握本手册的内容，严格按照操作规程操作！学习者：休订书册与

4、增补程序内容与日期:学习者：休订书册与增补程序内容与日期：学习者：编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-4 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201GLSC_09-5-3新型冠状病毒一一标本运输1、院内运输标本按二类高致病性病原微生物管理，采集后尽快送往实验室，不能立刻送检，可置于 4C保存。专人专库专锁保存。按照固定运送路线，避开人群密集走道与电梯。按GLSC_09-6ABCD医院PCR实验

5、室新冠标本转运流程图规定路径送检。运送人员需经过专门生物安全培训，运送需两人一起运送。运送人员做一级防护，包括医用防护帽、一次性外科口罩、手套、工作服和隔离衣。标本交接过程中，运送人员不要触碰标本，应注意个人及环境生物安全防护。制定应急 预案，如有泄露污染按预案处理。标本运送过程中需保持标本转运箱平稳、不颠倒震荡，切记不要自行打开转运箱。2、院外运输应按照可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定(卫生部 令第45号)要求执行。依据国家新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南， 新型冠状病毒毒株及其他潜在感染性材料的运输包装分类属于A类，对应的联合国编号 为UN2814，包装材

6、料应符合PI602分类包装要求。新型冠状病毒毒株或其他潜在感染性材料运输，按照可感染人类的高致病性病原微生 物菌(毒)种或样本运输管理规定(原卫生部令第45号)办理准运证书。GLSC_09-5-4新型冠状病毒一一标本接收与拒收1、实验室人员和转运人员交接：标本送达实验室后，运送人员与实验室人员做好交接，核对 检测人员名单总数。2、实验室检测时用2000mg/L含氯消毒液或75%酒精对转运箱消毒后方可打开，再用2000mg/L 含氯消毒液或75%酒精对密封罐和密封袋进行消毒，密封罐和密封袋应在生物安全柜内打 开，取出标本，详细核对标本信息，检查标本是否包装完整，并做好登记。3、标本的拒收编写者：

7、李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-5 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201标本应于采集后24h内送到实验室，如果未能及时送检应按规范保存，未按规范保存 拒收；鼻咽拭子应放置于特定病毒保存液的采集管中，痰液应于指定痰液采集器中，若标本采 集管不合格拒收；标本采集管应密封于一次性密封袋内(每袋装1份样本)并贴有标识(患者姓名、样本 种类、编号、采样时间)，直立放置于样本转运箱内，无破损、无外漏等不合

8、格情况， 否则拒收。GLSC_09-5-5新型冠状病毒标本保存用于核酸检测的标本应尽快进行检测，能在24小时内检测的标本可置于4C保存。24小时内无法检测的标本则应置于-20C或以下暂存。设立专门冰箱，专门人员，单独保存标本。标本保存期间应避免反复冻融。检测完标本，应置于-70C以下保存14天，并做好登记。检测完标本，保存14天后取出，按医疗废弃物处理规定销毁，并做好登记。GLSC_09-5-6新型冠状病毒核酸检测1、实验室资质：同时具备以下三个条件：我院属于二级甲等中医院，符合病原微生物实验室生物安全管理条例(国务院第424 号令)要求。临床基因扩增实验室是在AB市卫健局备案的生物安全二级实

9、验室。新型冠状病毒实验室已经根据医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法(卫办医政 发2010194号)，经过省级卫生健康行政部门审核备案的实验室。2、人员资质：实验操作人员具有PCR 上岗证，并经过严格的生物安全防护培训3、专门管理小组本实验室设立新型冠状病毒实验室管理小组组长：张三三副组长：赵六六编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-6 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201组员：张九九、李

10、四四、刘七七、王五五（2）专班转岗，每日拟排两岗，后面根据科室实际情况稍作调整。第一班：8:00-14:30（2 人）第二班：14:30-20:00（2 人）4、操作流程：实验室按试剂盒说明书编写试剂准备、核酸提取、扩增检测、结果分析及报告 等的标准操作程序，并严格遵照该SOP文件执行。5、质量控制及结果报告（1）实验试剂、设备：使用到的核酸提取试剂、荧光PCR检测试剂、全自动核酸提取仪、一 体化检测系统、荧光定量PCR仪均需取得医疗器械注册证。（2）标本类型：检测的标本类型需符合试剂说明书中的标本要求。（3）质量控制：每批检测设立一个阳性质控、一个到三个阴性质控，一个到三个阴性质控随 机放在

11、临床样本中间。阳性质控测定为阳性，一个到三个阴性质控全部测定为阴性，视 为在控。反之，则为失控，不可发出报告，应分析原因，必要时重新检测样本。（4）结果报告：检验结果严格按照试剂说明书要求判读。在实验室要确认一个病例为阳性， 满足以下条件：同一份标本中新型冠状病毒2个靶标（ORF1ab、N）特异性实时荧光RT-PCR 检测结果均为阳性。如果出现单个靶标阳性的检测结果，则需要重新采样，重新检测。 阴性结果也不能排除新型冠状病毒感染，需要排除可能产生假阴性的因素，包括：样本 质量差，如口咽等部位的呼吸道样本；样本采集的过早或过晚；样本保存、运输和处理 不正确；技术本身存在的原因，如病毒变异、PCR

12、抑制等。编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-7 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201疯褪咽拭子帅泡洒洗檀1Zzzr1博床A E术地虾JU行牛物安全迎理及包岐FCB实堡I室揍收标本做反应体瘵配-呢H出倾室忏本制怖1芯手工提敝哼板加什卖BJ诙尤走UHTH怜机舫型而病航毒C2C19 nUoV核酸标本隆测施程GLSC_09-5-7新型冠状病毒个人防护与手卫生1、分级防护（1）实验室核酸检测需做好三

13、级生物安全防护：N95 口罩、双层乳胶手套、正压呼吸面罩（可 用护目镜代替）、工作服外防护服、双层医用防护帽，加手卫生。必要时双层口罩（外 医用防护口罩，内N95）。（2）实验室非核酸检测活动需做好一级防护：医用外科口罩、乳胶手套、工作服、医用防护 帽，加手卫生。2、穿戴防护用品顺序：（清洁区）洗手一防护帽一N95 口罩、闭合性测试一防护服一第一层手套一隔离衣一靴套一鞋 套一护目镜一第二层手套一用透明胶带缠紧外层手套与隔离衣连接处。3、脱卸防护用品顺序：（污染区）评估个人防护用品污染情况一消毒一鞋套一隔离衣连同外层手套一消毒一护目镜（放入消毒桶）一消毒一（半污染区）防护服连同内层手套、靴套一消

14、毒F95 口罩一消毒一 防护帽一手卫生一换上外科口罩一洗手4、注意事项（1）手套佩戴前需进行气密性检查，戴手套不能替代手卫生（2）外科口罩佩戴时双手沿鼻沿压紧贴合（3）所有口罩戴上后进行气密性检查，摘下时不要碰触正面编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-8 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201（4）防护服覆盖内层工作服（5）防护服袖口覆盖内层手套袖口，外层手套覆盖防护服袖口（6）脱除防护服时

15、注意内裹外原则，污染面切勿接触内部衣物（7）脱下的防护眼罩等非一次性使用的物品应直接放入盛有消毒液的容器内浸泡；其余一次 性使用的物品应放入双层黄色医疗废物收集袋中作为医疗废弃物集中处置。（8）脱卸防护装备的每一步均应进行手消毒，所有防护装备全部脱完后再次洗手并进行手消 毒。手卫生（1）无明显污染物时，应使用速干手消毒剂。有肉眼可见污染物时，应使用洗手液在流动水 下洗手，然后再使用速干手消毒剂。（2）在日常工作中应严格采取手卫生措施，尤其是戴手套和穿个人防护装备前，有可能接触 患者血液、体液及其污染物品或污染环境表面之后，脱去个人防护装备过程中，需特别 注意执行手卫生措施。（3）手消毒可选用有

16、效的含醇速干手消毒剂，特殊条件下，也可使用含氯或过氧化氢手消毒 剂。GLSC_09-5-8新型冠状病毒一一实验室消杀1、抵抗力对新型冠状病毒理化特性的认识多来自对SARSr-CoV和MERSr-CoV的研究。病毒对紫外 线和热敏感，56C30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效 灭活病毒。氯己定不能有效灭活病毒。2、空气消毒实验室配备充足的紫外线灯，每次试验后紫外线灯消毒每次60min。3、物表消毒（1）每天试验后使用2000mg/L有效氯的消毒液进行桌面、台面及地面消毒，使用2000mg/L 有效氯的消毒液进行终末消毒。（2）医疗废物运送结束后，用2000mg

17、/L的含氯消毒液对运送工具进行清洁和消毒。（3）每天试验后用75%酒精对生物安全柜进行擦拭消毒。编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-9 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201转运及存放标本的容器使用前后用2000mg/L的含氯消毒液进行擦拭消毒。GLSC_09-5-9新型冠状病毒一一医疗废弃物处置1、医疗废物的标识使用外表有警示标识的医疗废物专用包装袋、利器盒，在盛装医疗废物前，应当进行 认

18、真检查，确保其无破损、无渗漏。使用带盖脚踏式的医疗废物收集桶。每个包装袋、利 器盒应当系有或粘贴中文标签，标签内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别，并 在特别说明中标注“新型冠状病毒感染的肺炎”或“新冠”。2、医疗废物分类收集新冠感染性废物、实验后防护用品等弃置于带有双层黄色医疗垃圾袋的专用医疗垃圾 桶，3/4满时双层黄色医疗垃圾袋鹅颈包扎后，用2000mg/L含氯消毒液喷洒医疗垃圾袋表 面，实验过程中如使用锐器(如吸嘴)直接弃置于锐器盒内，以上所有医疗废物经压力蒸汽 灭菌处理后方可离开实验室。压力蒸汽灭菌效果需监测并记录。3、严格对压力蒸汽灭菌处理后的医疗废物进行登记登记内容包括医疗废

19、物的来源、种类、重量或者数量、交接时间，最终去向以及经办 人签名，特别注明“新型冠状病毒感染的肺炎”或“新冠”，登记资料保存3年。4、由经过生物安全培训的人员，使用适当的个人防护装备和设备处理危险废弃物。GLSC_09-5-10新型冠状病毒一一标本检测应急预案为了加强我院检验科新型冠状病毒核酸检测的生物安全管理和应急处置能力，使新型冠 状病毒核酸检测在我院安全、有序地开展，根据生物安全管理相关规范制定本应急预案，并 加强培训与应急演练，使每位参与核酸检测的工作人员确实掌握核酸检测过程中可能出现的 各种应急事件的处置方法。1、工作人员培训管理从事新型冠状病毒接收、检测和废弃物处理的工作人员，必须

20、进行新型冠状病毒的生物 安全专题培训，经考核合格后方能上岗；培训考核内容包括生物学特性、传染源、传播 途径、易感人群、临床症状、个人防护用品使用、实验室消毒、实验室生物安全操作失 误或意外的处理等。编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-10 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201核酸检测人员需要培训新冠核酸检测PCR实验室质量管理手册，考试合格方可上岗。所有培训均要形成记录，并存入个人档案中。

21、2、实验室分区管理、体温监测认真执行传染病防治法，建立隔离区，对实验室进行分区(清洁区、半污染区、污 染区)，配备必要的设备。设置体温测量点，务必每位检测人员测量体温，并做好登记台 账。如在发现体温异常情况时，立即将情况电话汇报给实验室负责人；同时将体温异常人 员带到隔离房间，与其他人员暂时隔离开。3、设置专门集中隔离观察休息区根据体温监测及排查的人员情况，设置专门的集中观察隔离休息区，保证一人一间， 观察隔离休息区应符合集中医学观察休息区设置要求。4、新冠病毒标本检测中意外突发事故处理核酸检测可能发生的突发事件相应的应急预案如何进行执行严格按照ABCD医院 检验科应急预案资料汇编以及GLSC

22、_09-3新型冠状病毒(2019-nCoV)生物危害评估， 针对各类突发情况制定相应防控措施。5、溢洒、含病毒培养器皿碎裂或倾覆造成实验室污染分析前处理方法：交接及运输过程中如果发生样本溢液、包装破损导致的样本泄露，需要第一时间用随 身携带的84消毒原液打湿毛巾对污染区域进行30分钟覆盖。使用75%酒精由外向内喷洒 周边可能污染区域(切不可与84消毒液混合)。拿出警示带隔离污染区域，并马上通知上 级组织应急小组形成处理方案。分析中处理方法：保持实验室空间密闭，避免污染物扩散，使用84消毒原液的纸巾覆盖污染区。必要 时(大量溢洒时)可用过氧乙酸加热熏蒸实验室，剂量为2g/m3,熏蒸过夜；后用紫外

23、线灯 照射不少于60分钟；6、安全柜出现正压处理方法：应立即关闭生物安全柜前挡风，并立即关闭安全柜电源，停止工作。缓慢撤出双手，编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-11 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201离开操作位置，避开从生物安全柜溢出来的气流。锁住或封住实验室入口，并标示实验室 污染。进入缓冲间，脱掉最外层防护服、手套，喷雾消毒，锁住或者封住缓冲间的外门。 对污染区进行消毒，个人消毒

24、后进入缓冲间。7、离心管发生破裂（1）处理方法：如果机器正在运行时发生破裂或怀疑发生劈裂，应关闭机器电源，让机器密闭（30min） 使气溶胶沉积。如果机器停止后发现破裂，应立即将盖子盖上，并密闭30min。发生这两 种情况时都应通知生物安全委员会。随后的所有操作都应戴结实的手套（如厚橡胶手套）， 必要时可在外面戴一次性手套。在清理玻璃碎片时应当使用镊子，或用镊子夹着的棉花来 进行清理。所有玻璃的离心管、玻璃碎片、离心桶、十字轴和转子都应放在无腐蚀性的、 已知对相关微生物具有杀灭活性的消毒剂内。8、新型冠状病毒毒株或其他潜在感染性材料污染生物安全柜的操作台造成局限污染（1）处理方法：使用有效氯含

25、量为2000mg/L消毒液喷洒，消毒液现用现配，24小时内使用。清理污染物严格遵循活病毒生物安全操作要求，采用压力蒸汽灭菌处理，并进行实验室换气等，防止次生危害。9、火灾应急处理（1）发现小的火情时，发现者或值班人员应立即用放在实验室或附近的灭火器扑灭火焰，防 止火情扩散。事后报告实验室负责人及医行部同事，以查明起火原因，防止类似的事情 再次发生。（2）发现较大的火情时，应立即切断电源，打电话报警，详细报告发生火灾的地点、位置、 时间，然后再通知实验室负责人。（3）保卫部同事、实验室负责人在接到突发火灾报告后，应立即赶到灭灾现场，实施实验室 灭火预案，在准确判断、分析事态发展趋势后，指挥疏散、

26、灭火。（4）火情就是命令，对于能够自行扑灭的火灾，实验室人员应在实验室负责人的指挥下进行 灭火，其他人员应沿逃生路线紧急疏散。10、触电应急处理编写者：李四四审核者：张三三批准者：张三三时 间：20201201时间：20201201时间：20201201ABC中医院项目文件编号：ABCDYYJYK GLSC 09页码：第-12 -页，共15页检验科新冠核酸检测质量与安全管理手册版本：第1版，第1次修订生效日期：20201201使触电人员尽快脱离电源如开关箱在附近，可立即拉下闸刀或拔掉插头，断开电源。如距离闸刀较远，或用干燥的木棒、竹竿、硬塑料管等物品迅速将电线拨离触电者。若现场无任何合适的绝缘物可利用，救护人员亦可用几层干燥的衣服将手包裹好，站在干燥的木板上。拉触电者的衣服，使其脱离电源。对症救治：对触电后神志清醒者，要有专人照顾、观察，情况稳定后，方可正常活动；对神志不清醒者进行人工心肺复苏；联系医院相关科室救治。11、污染性应急处理衣物污染尽快脱掉最外层防护服，并防止感染性物质进一步扩散；将已污染的防护服放入黄色垃圾袋内，待高压灭菌；脱掉手套，到污染区出口处洗手；更换新的防护服和手套；必要时对发生污染及脱防护服的地方进行消毒处理；如果内衣被污染，应立即脱掉已污染的衣物，消毒处理。皮肤粘膜污染感染性