病毒性肝详细

1、病毒性肝详细2021年全国调查的结果年龄段乙肝表面抗原携带率1-59岁7.18%1-4岁0.96%5-14岁2.42%15-59岁8.57%讲课顺序安排：第一局部 肝炎总论及病因分类第二局部 各型病毒性肝炎的特征第三局部 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四局部 实验室检查结果的判定第五局部 治 疗肝炎系列化验单第一局部 肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离？ 黄疸升高患肝炎需要隔离？肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核、伤寒等自身免疫性

2、肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎的分类EB病毒EBV巨细胞病毒CMV单纯疱疹病毒HSV风疹病毒(RV)柯萨奇病毒能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前的嗜肝病毒有五种： HAV甲、HBV乙、HCV丙、 HDV丁和HEV戊。庚型肝炎病毒HGV/GBV-CTT病毒TTVSEN-V？第二局部 各型病毒性肝炎的特征讲课顺序病原学流行病学 传染源 传播途径 易感人群发病机制临床特点预后预防甲肝、戊肝思考题一、甲型、戊型病毒性肝炎病原学 单股正链 RNA

3、病毒HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活抵抗力：HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查甲 肝二流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后34周，根本无传染性传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为

4、主，临床较多见爆发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母 亲抗 体三发病机理导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反响为主。甲 肝四临床特点1. 潜伏期：26周2. 流行季节散发病例均无明显季节性。甲肝、戊肝的爆发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。3. 临床特点HAV的临床特点HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活，发病有家庭聚集现象HAV隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象； 爆

5、发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； 临床病症及肝损害程度较甲肝重； 老年人及孕妇感染后易开展为重型肝炎，病死率高。HEV临床特点甲肝预后良好五甲肝、戊肝预后无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无母婴传播有疫苗可以预防老人、孕妇有重症化倾向无慢性化倾向无演化成肝癌的危险是否母婴传播尚有争议无疫苗可以预防甲肝、戊肝共同点RNA病毒粪口传播不会慢性化宿主介导的免疫反响导致肝脏损伤乙肝思考题二、乙型病毒性肝炎一病原学HBV属 嗜肝DNA病毒HBV形态构造大球形颗粒Dane颗粒小球形颗粒管形颗粒Dane颗粒完整的病毒形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP外膜蛋白核衣壳蛋白HBs

6、Ag 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳小三阳乙肝的抗原抗体系统乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义1HBsAg出现时间：HBV感染后26个月潜伏期持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团HBsAg乙 肝乙 肝2抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后空白期 或 窗口期抗-HBs为保护性抗体中和抗体其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对一样 HBsAg亚型

7、的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。乙 肝3HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右乙 肝4抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe什么时候出现 自发性血清学转换 HBVDNA转阴 无传染性前C区变异 HBVDNA仍阳性 有传染性 但是HBVDNA的滴度低5HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc6抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感

8、染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过 HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性6HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据7DNAPDNA多聚酶：是逆转录酶是口服抗病毒药物作用的靶点乙 肝乙 肝介绍三个概念： “两对半 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe “转 阴常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳小三阳乙肝的抗原抗体系统乙 肝二流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携

9、带者2. 传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及体液性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。乙 肝垂直传播主要途径：围产期新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式乙 肝3. 易感人群1感染者年龄顶峰：低发病区：2040岁高发病区：48岁2男女感染率相近，但发病者男多于女3感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态免疫耐受。4感染后对一样HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。乙 肝1

10、. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA2. HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性三发病机理乙 肝四临床特点1. 潜伏期：26个月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌 死亡慢性携带者 痊愈肝硬化痊愈 死亡 静止性肝硬化 2. 临床类型：乙 肝五预 后婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲丙肝思考题三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济兴旺国家病毒性肝炎的主要类型一病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎

11、病毒 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属丙 肝1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似2. HCV基因组构造HCV RNA全长约10 kbHCV基因型：10个 我国主要为I型丙 肝3. 抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志二流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2. 传播途径：主要通过血液/体液传播：静脉吸

12、毒、1990年之前输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高丙型肝炎各种传播途径比例图丙 肝三发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主四临床特点潜伏期：226周，平均8周特 点 隐性感染者及慢性无病症HCV携带者多见 急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床病症及ALT升高水平较乙肝轻。 丙 肝五预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达87.5%30%50%的慢性HCV感染者开展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝丙肝思考题四、丁型病毒性肝炎丁 肝一病原学HDV，

13、又称因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1. HDV形态：直径：3537 nm外表包裹HBsAg核心为HDV RNA和 HDAg丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存丁 肝二流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。3. 易感人群co-infection 未受HBV感染的人群super-infection 已受HBV感染的人群丁 肝三发病

14、机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反响介导四临床表现及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易开展为肝癌思考题乙肝合并丁肝感染，是否乙肝治愈，丁肝自然好转？病毒性肝炎的预防一、管理传染源 甲肝、戊肝消化道隔离乙肝丁肝血液/体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员、医务工作者二、切断传播途径 三、保护易感人群 1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已推广 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于根底研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定五型肝炎病毒简要对

15、照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG疫苗 有 有 无 无 无 表 肝炎病毒标记物 肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAV IgM现症感染抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HBsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）抗 HBc I

16、gG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制（持续阳性提示 “整合”）HBV DNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDV IgM/IgG似抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM现症感染抗-HEV IgG现症感染/近期感染思考题汇总病毒性肝炎的抗体哪些是保护性抗体，哪些是非保护性抗体？孕早期患甲肝怎么办？孕晚期患甲肝怎么办？乙肝患者如何防止母婴传播？乙肝合并丁肝，是否乙肝治愈，是否丁肝自然好转？第三局部 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎的临床类型2000年西

17、安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化一、急性病毒性肝炎一急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现根本一样，但后者相对较轻。病理特点： 1，肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 2，库普弗细胞增生3，汇管区呈轻至中度炎症反响复习肝组织病理的几个概念汇管区肝小叶中央静脉急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，病症迁延或反复发作， 病程超过6个月病原体：主

18、要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据慢性肝炎一病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成A：门管区 B：肝小叶慢性肝炎(轻度)重 肝病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。三、重型肝炎亚急性肝坏死二急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见发热、黄疸亦多见 HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月急性肝

19、炎1. 急性黄疸型肝炎acute icteric hepatitis特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样病症：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道病症：纳差、厌油、恶心、呕吐体征多不明显后期ALT开场升高数天21天，平均7天急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道病症减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，局部 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期26周，平均3周1216周，平均1个月肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤

20、黄染黄疸加深，消化道病症减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，局部 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期26周，平均3周1216周，平均1个月肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化2. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床病症、体征及肝功能损害程度较轻各型急性病毒性肝炎特点小结甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病

21、死率高乙型大局部完全恢复丙型病情轻，但易转慢性丁型表现为Co-infection 、Superinfection病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化慢性肝炎二慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：病症：乏力、纳差、腹胀体征：肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有脾肿大；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少轻度者表现可不典型图 肝掌与正常手掌对照图表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项 目轻度中度

22、重度ALT和/或AST（U/L）正常3倍正常3倍正常3倍胆红素（mol/L）正常2倍正常25倍正常5倍白蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0电泳球蛋白（%）21212626凝血酶原活动度（PTA，%）7060706040胆碱酯酶（CHE，U/L）5400540045004500病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化三、淤胆型肝炎一病理特点： 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。二临床表现

23、病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但病症较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化四、重型病毒性肝炎分类标准1、急性重肝：急黄肝起病10天内出现极度乏力，消化道病症明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助

24、2门冬氨酸转氨酶AST/GOTAST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内； AST 线粒体内3-GT和ALP (AKP)两者均是反映胆汁淤积的指标-GT 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中2. 胆红素测定1血清胆红素血清总胆红素升高水平可反响肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助2尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素原：急黄肝顶峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆原可阴性3. 甲胎蛋白AFP急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 20050

25、0 ng/ml，8周以上4. 白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储藏功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5. 凝血酶原时间PT和凝血酶原活动度PTAPT和PTA可以敏感地反响肝脏损害的严重程度PTA 20%时可自发性出血，48周48周48周52周48周1年时血清HBV DNA减少的平均数4.55.53.56.96.46.2病毒耐药率1年1年无15-305年时为70无5年耐药率为29%无5年1.2%6220没有数据治疗1年大约的费用6000054004500-7200140008600干扰素的适应证以及禁忌证高低长短活不大高-转氨酶高2

26、-5倍低-HBV-DNA滴度低长-疗程要长，至少6个月短-病程要短，5年内活-活动期不-病毒不变异，无重叠感染其他肝炎病毒，肝功无失代偿，无黄疸。大-干扰素剂量至少300万IU干扰素的禁忌症1未戒断的酗酒/吸毒者2精神病史如严重抑郁症3未经控制的自身免疫性疾病4预期寿命短/同时患多种严重的疾病5治疗前粒细胞1*10e9/L6治疗前血小板50*10e9/L7孕妇8晚期肝硬化肝功能失代偿普通干扰素和聚乙二醇干扰素的区别2. 拉米夫定 2,3-脱氧-3-硫代胞咪啶主要作用机理：竞争性抑制 DNAP可产生急性耐药性 48周17% YMDD变异：Y酪氨酸 M蛋氨酸 I异亮 D天冬氨酸 V缬 D天冬氨酸乙肝P区变异测定用法及疗效 100mg qd 适应症以及疗程二慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗目前国际公认的药物