第八版诊断学腹部检查

1、第八版诊断学腹部检查概 述 腹部的范围上:横膈，下:骨盆前面:腹壁侧面:腹壁后面:脊柱及腰肌腹部体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界腹部的内容腹壁 腹膜腔 腹腔脏器腹部的体检方法:检查时腹部的暴露和覆盖(图)视、听、触、叩、腹部体检的重要性：重要脏器多2内容第一节 腹部的体表标志及分区第二节 视 诊第三节 触诊第四节 叩诊第五节 听诊第六节 腹部常见病变的主要症状体征3第一节 腹部的体表标志及分区一、腹部的体表标志二、腹部的分区4第一节 腹部的体表标志及分区的意义为了准确描写脏器病变和体征的部位和范围，常借助于腹部天然体表标志，并可人为地将将腹部划分为几个区，以便熟悉脏器位置和其在体表的投

2、影5一、体表标志6一、体表标志1.肋弓下缘 由第8-10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成。是体表腹部的上界。意义: 常用于腹部分区，肝脾的测量、胆囊定位。2.剑突：胸骨下端的软骨。是腹部体表上界，常作为测量肝脏的标志。3.腹上角：两侧肋弓至剑突根部的交角。 肝脏的测量7一、体表标志4. 脐：位于腹部的中心，向后投影相当于3-4腰椎之间。是腹部四分区的标志。5. 髂前上棘 为髂棘前方突出点。是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。6. 腹直肌外缘: 相当于锁骨中线的延续意义：手术切口定位和胆囊点的定位。右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交点为胆囊点8一、体表标志7. 腹中线: 胸骨中线的延续，是腹

3、部四区分法的垂直线。8. 腹股沟韧带是腹部体表的下界（腹部的下界为骨盆）；也是寻找股动、静脉标志，常是腹股沟疝的通过部位和所在。9.耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接，与耻骨共同组成腹部体表的下界。10. 肋脊角 背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为见检查肾脏的压痛、叩痛的位置。9第一节 腹部的体表标志及分区一、体表标志二、腹部的分区10二、腹部的分区（一）四区分法 （二）九区分法11（一）四区分法方法：通过脐划一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区分区：右上腹 右下腹 左上腹 左下腹12（一）四区分法右上腹部肝脏、胆囊、幽门（胃）、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝区、横结肠、腹主

4、动脉右下腹部盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性右侧的输卵管、男性右侧的精索、右侧的输尿管13（一）四区分法左上腹部 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉左下腹部 降结肠、部分乙状结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧的输卵管、男性左侧的精索、左侧的输尿管14（一）四区分法优点：简单、易行。缺点：较粗略，难于准确定位15（二）九区分法方法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点，四线相交将腹部分为九个区分区

5、：左右上腹部，左右侧腹部，左右下腹部，上腹部，中腹部和下腹部16（二）九区分法：脏器分布左上腹部（左季肋部）脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾 左侧腹部（左腰部）降结肠、空肠或回肠、左肾左下腹部（左髂部）乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结右上腹部（右季肋部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾上腺、右肾右侧腹部（右腰部） 升结肠、空肠、右肾17（二）九区分法：脏器分布右下腹部（右髂部） 盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索 上腹部 胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜中腹部（脐部）十二指肠、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹

6、主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜下腹部 回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫18九区分法的特点 优点：定位准确。缺点：受体形影响，有时应用不便 19内容第一节 腹部的体表标志及分区第二节 视 诊第三节 触诊第四节 叩诊第五节 听诊第六节 腹部常见病变的主要症状体征20视 诊注意事项嘱患者排空膀胱，低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合。暴露时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。光线充足柔和。医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下观察腹部。21第二节 视 诊一、腹部的外形二、呼吸运动三、腹壁静脉四、胃肠形及蠕动波五、腹壁的其他情况22一、腹部的外形正常的腹

7、部外形：1.腹部平坦：平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略低凹，多见于健康成年人2.腹部饱满：平卧时，前腹面高于肋缘至耻骨联合平面，多见于肥胖者及小儿3.腹部低平：腹壁皮下脂肪少，腹部下陷，平卧时，前腹面低于肋缘至耻骨联合平面，多见于消瘦者及老年人。23一、腹部的外形(一)腹部膨隆：平卧位前腹壁明显高于肋缘及耻骨平面，外观呈凸起状。1.全腹膨隆(1)腹腔积液：当腹腔内有大量积液时，平卧时，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹壁明显膨出扁而宽，称为蛙腹。有腹膜炎症或肿瘤浸润，腹肌紧张，故腹部常呈尖凸型，称为尖腹腹内积气 ：多在在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显

8、，移动体位时，其形状无明显改变，见于肠麻痹和肠梗阻。 积气在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔。腹内巨大包块：足月妊娠，巨大的卵巢囊肿，畸胎瘤24肥胖腹水25鼓胀方法中满胀满即鼓胀，四肢不肿头无恙；脐凸筋青小水无，男从下起女从上。按之不窟为逆症，不比水肿多般样；分消汤饮可回春。家传正气谁堪让。家传正气乌药奇，藿香附朴枳陈皮；半夏苍术大腹壳，理脾消胀任驱驰。26一、腹部的外形(一)腹部膨隆：平卧位前腹壁明显高于肋缘及耻骨平面，外观呈凸起状。2.局部膨隆常见于脏器肿大、腹内肿瘤或炎症性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝。局部膨隆视诊时应注意：膨隆的部位、外形；是否随呼吸而移位或随体位而改变； 有无搏

9、动等。27局部膨隆常见的病理改变上腹中部膨隆：常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤或囊肿等右上腹膨隆：常见于肝肿大、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤腰部膨隆：常见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、巨大肾盂积水或积脓脐部膨隆：常因脐疝、腹部炎症性包块引起下腹部膨隆：见于子宫增大、膀胱胀大右下腹膨隆：见于回盲部结核或肿瘤、克隆病及阑尾周围脓肿左下腹膨隆：见于降结肠及乙状结肠肿瘤、干粪28局部膨隆的特征近圆形：多为囊肿、肿瘤或炎症性包块长形：多为肠管病变，如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症膨隆有搏动：动脉瘤，腹主动脉上面的脏器或肿块传导其搏动随体位而变动：游走的脏器（肾、脾）、带蒂肿物（卵巢囊肿）或大网膜、肠系膜

10、上的肿块随呼吸移动：膈下脏器或肿块腹压增加而出现：疝29Abdominal Aoritc Aneurysm腹主动脉瘤30Markedly enlarged gall bladder明显肿大的胆囊Hepatomegaly肝大31一、腹部的外形(二)腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘及耻骨平面。1.全腹凹陷仰卧时前腹壁水平明显凹陷，见于消瘦和脱水者。 舟状腹：前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，见于恶病质。 吸气时出现腹凹陷，见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。 早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷2.局部凹陷32全腹凹陷结核性脑膜

11、炎:舟状腹 33一、腹部的外形(二)腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘及耻骨平面。1.全腹凹陷2.局部凹陷：少见，多由于手术后腹壁瘢痕所致34第二节 视 诊一、腹部的外形二、呼吸运动三、腹壁静脉四、胃肠形及蠕动波五、腹壁其他情况35二、呼吸运动呼吸运动：正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷。腹式呼吸:以男性及小儿为主，起伏明显。胸式呼吸:以女性为主，腹壁起伏不明显36二、呼吸运动腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、腹腔内巨大肿物或妊娠腹式呼吸消失：胃肠穿孔所致的急性腹膜炎或膈麻痹腹式呼吸增强：癔症、胸腔疾病如大量积液。37第二节 视 诊一、腹部的外形二、呼吸运动三、腹壁静脉四、胃

12、肠形及蠕动波五、腹壁其他情况38三、腹壁静脉正常人 腹壁皮下静脉不显露在较瘦和皮肤白皙的人才隐约可见皮肤较薄且松弛的老年人可见直条纹的静脉显露，不迂曲39三、腹壁静脉腹壁静脉曲张定义：肝门静脉高压致循环障碍或上下腔静脉回流受阻而有侧枝循环形成时，腹壁静脉显而易见或迂曲变粗门静脉高压显著时，于脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，形如水母头。腹壁静脉曲张的来源不同，其形态及血流方向不同Caput Medusae水母头:脐周静脉曲张 40三、腹壁静脉曲张腹壁静脉的血流方向判断正常脐水平线以上静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉 进入上腔静脉脐水平线以下静脉血流自上而下经大隐静脉流入下腔静脉 门静脉高压时，

13、腹壁静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方（图3-6-4）。 下腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上（图3-6-5）上腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下414243三、腹壁静脉血流方向检测选择一段没有分支的腹壁静脉，用食指和中指并拢压在其上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。同法放松另一手指，即可看出血流方向44第二节 视 诊一、腹部的外形二、呼吸运动三、腹壁静脉四、胃肠形及蠕动波五、腹壁其他情况45四、胃肠形及蠕

14、动波正常人的腹部一般看不到胃肠的轮廓及蠕动波形。胃肠型胃肠道发生梗阻时，梗阻近端胃或肠段饱满而隆起，可显出各自轮廓，称为胃/肠型，同时伴有该部位蠕动加强，可以看到蠕动波。蠕动波胃正蠕动波：自左肋缘下开始，缓慢向右推进，到达右腹直肌下消失 胃逆蠕动波：自右向左46四、胃肠形及蠕动波小肠梗阻肠蠕动波多见于脐部严重梗阻，胀大的肠袢呈管状隆起，腹中部可见明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏，全腹膨胀，听诊：高调肠鸣音或金属音调。结肠远端梗阻宽大肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波到来更隆起。麻痹性肠梗阻时，蠕动波消失。从侧面更容易观察蠕动波；也可用手轻拍腹壁而诱发。47第二节 视

15、 诊一、腹部的外形二、呼吸运动三、腹壁静脉四、胃肠形及蠕动波五、腹壁其他情况48五、腹壁其他情况1、皮疹：充血性或出血性皮疹：麻疹、猩红热、斑疹伤寒及药物过敏紫癜或荨麻疹：腹痛疱疹：带状疱疹 2、色素Grey-Turner征:左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到腹壁所致，见于急性出血性胰腺炎Cullen征：脐周围或下腹发蓝，为腹腔内大出血征象，见于宫外孕或急性出血性胰腺炎 4950五、腹壁其他情况3、腹纹白纹：腹壁真皮层裂开呈银白色条纹，见于肥胖者妊娠纹：真皮层结缔组织因张力而断裂所致紫纹：由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故皮纹呈紫色

16、，见于皮质醇增多症4、瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹51五、腹壁其他情况5、疝腹部疝：为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成脐疝、股疝、腹股沟斜疝6、脐溃烂可能是化脓性炎症；溃疡如坚硬、固定而突出，多为癌肿所致。52五、腹壁其他情况7、腹部体毛增多：见于皮质醇增多症稀少：垂体前叶功能减退症、黏液性水肿等8、上腹部搏动多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常较瘦者。RV肥大、腹主动脉搏动的鉴别。53内容第一节 腹部的体表标志及分区第二节 视 诊第三节 触诊第四节 叩诊第五节 听诊第六节 腹部常见病变的主要症状体征54触诊注意事项(1) 病人取仰卧位，两腿屈起，避免紧张。 (2

17、) 嘱患者作缓慢腹式呼吸。 (3) 检查顺序：自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。(4)原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。(5)浅部触诊使腹壁压陷1cm，用于发现腹壁的紧张度、压痛、反跳痛、搏动、腹部肿块等。 (6)深部触诊55触诊注意事项(6)深部触诊使腹壁压陷至少2cm，检查压痛、反跳痛和肿物。包括深压触诊，以探测深在病变的压痛点和反跳痛； 滑动触诊：在被触及的脏器或肿块上做上下、左右的滑动触摸； 双手触诊：常用于肝脾肾和腹腔内肿块的检查；检查盆腔的双合诊也属此例； 浮沉触诊（冲击触诊）：用于大量腹水时，检查深部的脏器或肿物；钩指触诊：

18、肝、脾触诊。56浅部触诊法57深部滑行触诊法58双手触诊法59触诊检查的内容一、腹壁紧张度 二、压痛及反跳痛三、脏器触诊四、腹部包块五、液波震颤六、振水音60一、腹壁紧张度正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称为腹壁柔软；有些人因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称为肌卫增强。某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增强或减弱61一、腹壁紧张度（一）腹壁紧张度增强全腹壁紧张 腹腔内容物增加：肠胀气、腹腔积液。触诊腹部张力可增加，但无肌痉挛也无压痛。 急性弥漫性腹膜炎：胃肠穿孔或脏器破裂。腹壁常有明显紧张，甚至强直，硬如木板，称为板状腹。 结核性炎症：对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管

19、、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷，称为柔韧感。也见于腹膜转移癌。局部腹壁紧张：急性胆囊炎（右上腹部肌紧张）、急性阑尾炎（右下腹部肌紧张） 、急性胰腺炎（上腹部肌紧张）（二）腹壁紧张度减低 多因腹壁肌张力降低或消失所引起。见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后。局部紧张度降低少见。62触诊检查的内容一、腹壁紧张度 二、压痛及反跳痛三、脏器触诊四、腹部包块五、液波震颤六、振水音63二、压痛及反跳痛正常腹部触诊时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛（tenderness）多来自腹壁或腹腔内病变。区别腹壁疼痛和腹腔疼痛抓捏腹壁或仰卧位做曲颈抬肩动作，可使腹壁肌肉紧张时，触痛更明显

20、，提示为腹壁病变。而腹腔内病变触痛不明显。64二、压痛及反跳痛压痛的部位常提示存在相应脏器的病变胰腺体部和尾部的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛；胆囊的病变，常有右肩胛下压痛；胸部病变也常在上腹部或季肋部出现压痛；盆腔疾病可在下腹部出现压痛。6566二、压痛及反跳痛一些位置固定的压痛点常反映特点的疾病阑尾压痛点：早期无压痛，以后才有脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处压痛点。胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处罗夫欣征Rovsing sign：用右手压迫左下腹降结肠区（相当于麦氏点对称部位），再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则阳性。腰大肌征：当遇下腹部触诊无明

21、显压痛时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。67二、压痛及反跳痛反跳痛的检查方法:触诊腹部出现压痛后，用并拢的示、中和环指压于原处稍停片刻指稍停留片刻，使压痛趋于稳定后，迅速将手抬起，如患者感觉腹痛骤然加剧，伴痛苦表情或呻吟，称为反跳痛反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。68二、压痛及反跳痛疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎；腹膜炎时常用腹肌紧张、压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。69触诊检查的内容一、腹壁紧张度 二、压痛及反跳痛三、脏器触诊四、腹部

22、包块五、液波震颤六、振水音70三、脏器触诊: 肝脏1.肝脏触诊的目的：了解肝脏下缘的位置及肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。2.病人的体位患者仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，深呼吸使肝脏在膈下上下移动2.肝脏触诊的手法单手触诊法：较为常用双手触诊法：可提高触诊效果钩指触诊法：适合于儿童和腹壁较薄者今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。71三、脏器触诊: 肝脏单手触诊法右手中间四指并拢，掌指关节伸指，与肋缘大致平行，放在右上腹部估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进

23、行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。72三、脏器触诊: 肝脏单手触诊法注意事项(1)主要以示指前外侧指腹接触肝脏(最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖)。(2)检查腹肌发达者，手指置于腹直肌外缘稍外处触诊(3)触诊时配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度要落后于腹壁抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压。(4)如右腹部饱满，考虑肝脏巨大，却触不到，需下移初始触诊部位自髂前上棘或更低的平面开始。(5)腹水患者，可用浮沉触诊法（并拢三手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝

24、脏）(6)鉴别易被误为肝下缘的其它腹腔内容：横结肠、右肾下极、腹直肌腱划等73三、脏器触诊: 肝脏双手触诊法 右手同单手法，而左手放在患者右背部第12肋骨和髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧（左手患者右腰部，拇指置于肋部），左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，这样吸气时下移肝脏更易碰到右手指。74三、脏器触诊: 肝脏钩指触诊法 适合于儿童和腹壁较薄者。检查者位于右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2-5指成钩状，嘱患者较深腹式呼吸，随吸气更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到肝下缘。钩指触诊法75三、脏器触诊: 肝脏触及肝脏时，应从以下几方面描述：大小正常人肋下触及不到肝脏，

25、腹壁松弛的病人肋弓下可触及肝脏下缘1cm，剑突下可触及肝脏3cm，不超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处。肝脏下移和肝肿大的鉴别：如果肝下缘超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，且无压痛，则首先考虑肝脏下移。如果肝上界（叩诊得出）也相应下移，肝上下径正常，则为肝下移；如肝上界正常或升高，则为肝肿大。76三、脏器触诊: 肝脏质地（分为三级） 1.质软：正常肝脏质地柔软，如触撅起的口唇；2.质韧（中等硬度）：肝炎、肝淤血、脂肪肝；触诊质地韧如触鼻尖。3.质硬：肝癌质地最坚硬，如初前额。软如肉，韧如软骨，硬如骨。 另外：肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。77三、脏器触诊: 肝

26、脏表面状态和边缘 正常边缘整齐，厚薄一致，表面光滑边缘圆钝：肝淤血、脂肪肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状：肝癌、多囊肝。78三、脏器触诊: 肝脏压痛：正常无压痛轻度弥漫性压痛：肝炎、肝淤血局限性剧烈压痛：较表浅的肝脓肿。叩击时有叩击痛。肝颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏，可使颈静脉怒张更明显。检查方法：患者卧床，头垫一枕，张口平静呼吸。检查者右手紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续10s以上，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅速下降至正常水平。右心衰患者颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫

27、后肝脏后，下降至少4cmH2O，称为肝颈静脉回流征阳性。79三、脏器触诊: 肝脏搏动：正常无搏动单向性搏动：为传导性搏动，传导来自肝脏下面的腹主动脉的搏动。检查方法：两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动：为肝脏本身的搏动，从三尖瓣关闭不全的心脏传导而来。检查方法：两手分别放在肝脏前后两面，即可感到两手被推向两侧的感觉。80三、脏器触诊: 肝脏肝区摩擦感右手掌面贴于肝区，嘱患者腹式呼吸正常时无摩擦感肝周围炎时，可有摩擦感。有时可听到肝区摩擦音。肝震颤用浮沉触诊法，当手指下压时，感到微细震动感，称为肝震颤(liver thrill)见于肝包虫病81（二）脾脏触诊82三、脏器触诊:脾脏正常

28、脾脏不能触及脾脏触诊的方法：右手单手触诊：脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单手触诊稍用力即可查到。双手触诊法：患者仰卧，医师左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9-11肋处，试将脾从后向前托起，并限制胸廓运动，右手掌平放与脐部，与肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。在脾轻度肿大仰卧位不易触到时：取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲83三、脏器触诊:脾脏脾肿大的测量方法第线测量：左锁骨中线至肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示，轻度脾肿大时用此方法测量。第线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离。第测量：脾右缘至前正中线的距离

29、84三、脏器触诊:脾脏脾肿大的记录方法轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm中度肿大：脾缘超过肋下2cm，在脐水平线以上。高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾。同肝脏触诊一样硬进行描述大小（同上）、质地、边缘、表面情况、压痛、摩擦感85三、脏器触诊:脾脏左肋缘触及到的肿块的鉴别增大的左肾肿大的肝左叶结肠脾曲肿物胰尾部囊肿86三、脏器触诊:脾脏触诊结果的临床意义轻度肿大：急慢性肝炎、IE中度肿大：肝硬化、慢淋、慢粒高度肿大：慢粒、骨髓纤维化表面不光滑而有结节：淋巴瘤表面有囊性肿物：脾囊肿脾脏压痛：脾脓肿摩擦感：脾周围炎或脾梗死87（三）胆囊触诊88三、脏器触诊:胆囊触诊触诊方法：单手滑行触诊法或钩指

30、触诊法正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。（肝胆相照）胆囊肿大超过肋缘及肝缘时，方能触及。触诊特点肿大的胆囊一般称卵圆形，表面光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。肿大的胆囊呈囊性感，且有压痛，提示急性胆囊炎；胆囊肿大呈囊性感，无压痛见于壶腹周围癌胆囊肿大，有实性感，提示胆囊结石或胆囊癌8990三、脏器触诊:胆囊触诊胆囊未肿大到肋缘以下，触诊不能查到，此时可探测胆囊触痛。Murphy征阳性：拇指按压胆囊压痛点，深吸气疼痛加重，不敢继续吸气Courvoisier（库瓦西耶）征阳性：胰头癌压迫胆总管导致胆道梗阻，黄疸加深，胆囊肿大，但无压痛。91（四）肾脏触诊92三、脏器触诊:肾脏触诊双手触诊法触

31、诊右肾时，医师站立于患者右侧，以左手托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触到光滑钝圆的脏器，可能是肾下极；如能在双手间握住更大部分，此时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾。93三、脏器触诊:肾脏触诊正常人肾脏一般不易触及，有时能触到右肾下极。肾下垂：在深吸气时，能触及1/2以上的肾脏。游走肾：肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动。肾脏肿大：肾盂积水、肾肿瘤94三、脏器触诊:肾脏触诊当肾脏或尿路有炎症或其他疾病时，可有压痛点。1.季肋点：第10肋

32、骨前端2.上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘3.中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄4.肋脊点：第十二肋与脊柱夹角的顶点5. 肋腰点：第十二肋与腰肌外缘的夹角95三、脏器触诊:肾脏触诊临床意义: 肋脊点、肋腰点和季肋点有压痛或叩击痛常提示肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等肾脏病变上输尿管点、中输尿管点有压痛常提示: 输尿管结石、结核或化脓性炎症96（五）膀胱触诊97三、脏器触诊:膀胱正常膀胱空虚时隐存在盆腔内，不易触到。当膀胱积尿、充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。州都之官 人体器官名。素问灵兰秘典论：“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。张景岳注：“膀胱位居最下，三焦水液所归，是

33、同都会之地，故曰州都之官。98三、脏器触诊:膀胱触诊方法：单手滑行触诊法在仰卧屈膝下，医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详查其性质，以便于鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。触诊特点：膀胱呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀有尿意，排尿后缩小或消失。99三、脏器触诊:膀胱膀胱胀大见于尿道梗阻（前列腺肥大或癌）、截瘫所致的尿潴留。也见于昏迷、手术后的局部疼痛患者。100三、脏器触诊:胰腺正常时不能触到，因为胰腺位于腹膜后，位置深而柔软。在上腹中部或左上腹，有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部，提示胰腺炎症。如起病急，同时有胁腹部皮下淤血而发蓝，提示急性重症胰腺炎。如在上腹

34、部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，考虑慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面不光滑似有结节，可能是胰腺癌。Courvoisier（库瓦西耶）征：胰头癌时，可出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无压痛。101触诊检查的内容一、腹壁紧张度 二、压痛及反跳痛三、脏器触诊四、腹部包块五、液波震颤六、振水音102四、腹部包块()正常腹部可触及的包块1、腹直肌肌腹及腱划腹肌发达者，中上腹部可触及腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块形，较硬，其间有横行凹沟。与腹壁肿物或肝缘的鉴别：前者在中线两侧对称出现，较表浅，曲颈抬肩、腹肌紧张时更明显，后者无此改变。103四、腹部包块(一)正常腹部可触及的包块2.腰椎椎体及骶骨岬ji消瘦

35、者，在脐附近中线上常客触及骨样硬度的的肿块，自后腹壁向前凸出，有时可触及左前方有搏动。104四、腹部包块(一)正常腹部可触及的包块3、乙状结肠粪块当有粪块滞留于内时，可触到类圆形或条索形肿块，轻压痛，排便或灌肠后消失。 4、横结肠上腹部触及一中间下垂的横行索条状物，腊肠样粗细，光滑柔松，滑行触诊时可推动。 5、盲肠大多数人在右下腹麦氏点处可触到盲肠，表面光滑，无压痛。105四、腹部包块(二)异常包块腹部触及上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。106四、腹部包块 (二)异常包块1.部位：某些部位的肿块常来源于该部的脏器。2.大小：应测量上下、左右和前后径。或形象化表示如拳头大、鸡蛋大3

36、.形态：圆形多良性；不规则、表面凸凹不平且坚硬者，恶性肿瘤；条索状、短时间内形态多变者，多为肠套叠。107四、腹部包块 (二)异常包块4.质地：实质性的肝癌、胃癌、囊性的囊肿、多囊肾。5.压痛：炎性肿块有明显压痛；与脏器欧冠的肿瘤压痛可轻可重。6.搏动：消瘦者可触及动脉搏动；腹中线可触及明显膨胀性搏动，考虑腹主动脉瘤。7.移动度：肝胆移动度大；能用手推动者，可能来自胃肠；局部炎症肿块一般不能一点。108四、腹部包块 (二)异常包块腹部触及的包块除了注意上述的大小、位置、形态、质地、压痛、搏动、移动度等。还要注意所触包块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。109触诊检查的内容一、腹壁紧张度

37、 二、压痛及反跳痛三、脏器触诊四、腹部包块五、液波震颤六、振水音110五、液波震颤（fluidthrill）当腹腔内有大量游离液体时，用手触击腹部，可感到液波震颤。检查方法患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体贴于腹壁手掌有被液体波动冲击的感觉。为防止腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止。此方法检查大量腹水（3000-4000以上）时才能出现，不如移动性浊音敏感。111六、振水音胃内有多液体及气体存留时可出现振水音。检查方法：用冲击触诊法振动胃部，以一耳凑近上腹部即可可听到气、液撞击的声音。也可听诊。正常人

38、餐后或大量饮水后可听到。异常：若在清晨空腹时或餐后68小时以上听到，提示幽门梗阻或胃扩张 112内容第一节 腹部的体表标志及分区第二节 视 诊第三节 触诊第四节 叩诊第五节 听诊第六节 腹部常见病变的主要症状体征113第四节 叩诊主要作用叩知某些脏器的大小和叩痛胃肠道充气情况、腹腔内有无积气、积液和肿块。方法直接叩诊法 间接叩诊法：多采用114一、 腹部叩诊音正常情况下叩诊大部分区域为鼓音，只有肝脾所在部位、增大的膀胱和子宫占据的部位、两侧腹部近腰肌处。异常叩诊音：鼓音范围缩小出现浊音或实音如肝脾肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水等。 鼓音范围增大：胃肠高度涨气、胃肠穿孔和人工气腹115二、肝及胆囊的

39、叩诊1、肝脏相对浊音界（肝上界）沿右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线，由上向下叩诊，由清音转为浊音时，即为肝脏相对浊音界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，一般位于右锁骨中线第五肋间。116二、肝及胆囊的叩诊2、肝脏绝对浊音界（也是肺下界） 方法1：从肝相对浊音界，再向下叩1-2肋间，浊音变实音方法2：确定肺下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中下向上叩，由鼓音转为浊音即是。方法3：因肺下界与胃、结肠等重叠很难叩准，故多用触诊法确定。一般叩得的肺下界比触得的肝下缘高1-2cm。117二、肝及胆囊的叩诊3.正常人肝上下界对于匀称体型者，正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右季肋下缘。二者之间的距离

40、为肝上下径，约9-11cm。在右腋中线上，其上界在第7肋间，下界在第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为10肋间。对于矮胖体型者，上下界可高1肋间，瘦长体型者，低1个肋间。118二、肝及胆囊的叩诊4、肝脏浊音界变化的临床意义肝浊音界扩大：肝肿大，如肝癌、肝脓肿、肝囊肿。肝浊音界缩小： 见于急性肝坏死，暴发性肝炎，肝硬化，胃肠涨气肝浊音界消失：人工气腹，急性胃肠穿孔，腹部大手术后数日等向上移位：右肺纤维化，右下肺不张等向下移位：肺气肿，右侧张力性气胸5、叩击痛肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿有一定的意义。胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征119三、胃泡鼓音区及脾脏触诊胃泡鼓音区（Traube区）在左前

41、胸下部肋缘以上，为半圆形，为胃底穹隆含气而形成正常成人胃泡鼓音区应该存在（除非在饱餐后），大小受胃内含气量的多少和周围器官组织病变的影响。缩小或消失：脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、急性胃扩张120121三、胃泡鼓音区及脾脏触诊脾脏触诊不满意时，宜用叩诊进一步检查脾脏的大小。宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常脾浊音区在左腋中线第9-11肋之间叩到脾浊音，长度约4-7cm，前方不超过腋前线脾浊音区扩大：脾肿大脾浊音区扩大：胃扩张、左侧气胸。122四、移动性浊音定义：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音方法：先仰卧位，腹中部叩诊呈鼓音，腹两侧叩诊呈浊音；自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩

42、诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法叩诊左侧。 这是发现腹腔积液的重要检查方法当腹腔内游离液体在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。123124四、移动性浊音易误认为腹水的情况：1、肠管内有大量液体潴留：可出现移动性浊音，常伴有肠梗阻征象。2、巨大卵巢囊肿：非移动性浊音仰卧位时，浊音区在腹中部。尺压试验 用一硬尺横置于腹壁上，两手将尺下压，尺发生节奏性跳动。如为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种搏动。125126127五、肋脊角叩击痛主要用于检查肾脏病变。方法患者坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其肋脊角，右手握拳由轻到中等力量叩击左手背正常

43、时肋脊角处无叩击痛肾炎及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。128六、膀胱叩诊膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。耻骨上方叩诊浊音的情况： (1)膀胱内有尿液充盈时，叩诊呈圆形浊音区；排尿或导尿后复查，浊音变成鼓音。(2)妊娠时子宫增大、子宫肌瘤、卵巢囊肿：与排尿关系不大(3)腹水时，浊音区弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时，浊音区的弧形上缘凸向脐部。129内容第一节 腹部的体表标志及分区第二节 视 诊第三节 触诊第四节 叩诊第五节 听诊第六节 腹部常见病变的主要症状体征130第五节 听诊一、肠鸣音二、血管杂音三、摩擦音四、搔刮音131一、肠鸣音（borhorygmus）定义

44、: 肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。通常右下腹部作为肠鸣音的听诊点。分类正常肠鸣音: 大约每分钟4-5次，其声响和音调变异较大。异常肠鸣音132一、肠鸣音肠鸣音活跃：10次分钟以上，音调不特别高亢，见于胃肠炎及胃肠道大出血。肠鸣音亢进： 10次分钟以上，音调响亮、高亢，甚至叮当响或金属音，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或几分钟听到一次，见于老年便秘、腹膜炎、低钾、肠梗阻持续存在肠壁肌肉劳损等。肠鸣音消失：持续听诊2min以上未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。133二、血管杂音动脉性杂音腹中部

45、的收缩期杂音：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄，前者可触及搏动的肿块，后者搏动减弱，下肢血压低于上肢血压。左、右上腹的收缩期杂音：肾动脉狭窄，见于年轻的高血压患者。下腹两侧的收缩期杂音：髂动脉狭窄。静脉性杂音：为连续性潺潺声，无收缩期和舒张期性质。常常出现于脐周或上腹部，尤其腹壁静脉曲张严重时，提示门静脉高压时的侧支循环形成。134135renal artery stenosis136137三、摩擦音在脾梗死致脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜时，于深呼吸时，在各相应的部位可听到摩擦音，严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，也可在腹壁听到摩擦音。138四、搔刮音 用于肝下缘触诊不清楚时，以协助

46、测定肝下缘。常用于腹壁较厚或不能满意配合触诊的患者。方法患者仰卧位，医生以左手持听诊器膜型体件置于右肋缘肝脏表面上，右手示指在上腹部沿听诊器膜型体件半圆形等距离搔刮腹壁，未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。139140授课内容第一节 腹部的体表标志及分区第二节 视 诊第三节 触诊第四节 叩诊第五节 听诊第六节 腹部常见病变的主要症状体征141一、 胃、十二指肠溃疡(1)1、症状主要症状: 慢性发作性上腹痛伴随症状: 餐后腹胀、返酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振，便秘及体重下降142一、 胃、十二指肠溃疡(2)2、上腹痛的特点 部位: 胃溃疡：上腹正中

47、或偏左十二指肠溃疡：上腹偏右或脐周性质: 可为饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛143一、 胃、十二指肠溃疡(3)节律:十二指肠溃疡：空腹痛或夜间痛胃溃疡：餐后痛季节：上腹痛好发于秋末冬初或冬春之交，反复发作。慢性反复发作144疼痛的节律性DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作，胃排空缓解）145一、 胃、十二指肠溃疡(4)体征上腹部在发病活动期可有压痛点，与疼痛部位一致。4、并发症 出血穿孔幽门梗阻 癌变146一、 胃、十二指肠溃疡(5)4、并发症 出血是上消化道出血的常见原因 呕吐咖啡色物及黑便疼痛常在出血前加重，出血后

48、减轻穿孔 溃疡病患者剧烈腹痛，呈刀割样，剧烈难忍，即而出现腹壁板样强直（板状腹）、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失穿透性溃疡：后壁穿孔常穿至小网膜囊内，多缺乏显著的急腹症表现，但可引起持续的剧烈上腹痛及腰背痛147一、 胃、十二指肠溃疡(6)幽门梗阻 十二指肠溃疡发生幽门梗阻并发症者多见。饭后上腹饱胀感，反复发作呕吐，呕吐物多为大量酸臭的宿食。腹部检查可发现胃型及蠕动波，并可查出振水音癌变 胃溃疡发生癌变机率大，十二指肠溃疡几乎不癌变如年龄大，病程短，疼痛节律性不显著者，营养状态下降，便隐血持续阳性，溃疡在胃大弯或胃窦部，治疗效果不显著者，均提示恶性溃疡的可能148良性胃溃疡

49、149十二指肠球部溃疡150幽门管溃疡151胃体溃疡152胃窦溃疡伴活动性出血153胃角溃疡癌变154胃体溃疡型癌(Borrmann Type II)155隆起型胃癌(Borrmann Type I)156二、急性腹膜炎(1)1、定义 :腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等刺激时，即可发生急性炎症，称急性腹膜炎。157二、急性腹膜炎(2)2、分类 炎症范围弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎发病来源原发性腹膜炎:见于肝硬化及肾病综合征患者 继发性腹膜炎: 多见，继发于脏器炎症、穿孔、外伤、手术等炎症性质无菌性：内脏穿孔或非感染性炎症（急性胰腺炎）感染性：各种病原体引起158二、急性腹膜炎(

50、3) 3、症状 主要症状：突然发生的持续性剧烈腹痛，在深吸气、咳嗽、变换体位时疼痛加重早期：恶心、呕吐全身表现： 发热等毒血症症状，严重者出现休克4、体征(1)表情痛苦 强迫体位 仰卧位，双下肢屈曲位腹膜炎三联征 腹壁肌紧张、腹部压痛、反跳痛伴随症状 腹式呼吸减弱或消失。159三、肝硬化(1)1、病因：很多：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业中毒、慢性心力衰竭等临床最常见的肝硬化肝炎后肝硬化 酒精后肝硬化160三、肝硬化(2)2、症状代偿期 为一些非特异性症状消化系症状：食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、全身症状：乏力、头晕、消瘦等。失代偿期 水肿、腹水、黄疸、肝昏迷等。 3、体征面色灰暗，皮肤及巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，男性患者乳房发育、脾大161三、肝硬化：门脉高压的表现腹水 是临床上最突出的表现静脉侧枝循环的建立与开放由于门静脉回流受阻，肝门静脉压力升高，促使肝门静脉与体静脉之间形成侧枝循环，肝门静脉血流由此直接进入体静脉重要的侧枝循环食管胃底静脉曲张:可出现上消化道出血脐及腹壁静脉曲张痔静脉扩张 形成痔核，可