循证医学考试答卷

1、长沙医学院循证医学2014-2015学年第二学期考查试卷专业12级临床医学班级八班 姓名黄圣涵学号12012050108030计分病例：一孕25周出生的早产儿，出生后30天胸骨左缘第二肋间闻及连续性杂音，脉 搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）”,并已给予吲 哚美辛（清炎痛）治疗1个疗程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动急性 超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA。动脉导管未闭是早产儿最常见的先天性心脏病，若未及时诊断与处理，常诱发 或促进充血性心衰、慢性肺疾病、颅内出血和坏死性肠炎等疾病。因此，应尽早确 诊治疗，减少并发症的

2、发生。超声心电图诊断PDA最敏感准确，临床指征较迟发生， 但对判断与PDA有关的远期疾病发生关系密切。常见临床指征包括连续性杂音、心 前区搏动增强、水冲脉、脉压增大或存在进行性机械通气的指征。超声心电图作为 标准诊断方法虽然准确，但该患儿病情危重、不便搬动、而床旁超声心电图并不是 任何医院都有。如果临床指征能作为筛检手段，将有助于早期诊断和治疗。临床问题：对于依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重1000g）早产儿，临床指征 “胸骨左缘第二肋间连续性杂音”诊断动脉导管未闭的价值如何？P：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重1000g）早产儿I：胸骨左缘第二肋间闻及连续性杂音，脉搏增强C：金标准O：确

3、诊是否患有动脉导管未闭（PDA）问题类型：诊断证据检索文献检索数据库万方平台，百度学术关键词及检索策略（一）检索词根据构成临床问题四要素（PICO），本病例检索可选择检索词包括:patent arterial duct， diagnostic test, clinical examination, sensitivity, specificity, pretermo(二)检索策略米用检索词 patent arterial duct, sensitivity, preterm 制定检索策略patent arterial duct AND sensitivity AND preterm,并根据检索

4、数据库相应调整。检索结果检索到相关文献4篇，其中选择用以进行评价的文献为Precision and accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of patent ductus arteriosus 作者：Davis P, Turner-GomesS, Cunningham K, 原文摘要：NTERVENTION: Five independent observers noted the presence or absence of an increased pulse volume, an

5、active precordium, a heart murmur, a cardiothoracic ratio greater than 60%, increased pulmonary vascular markings on a concurrent chest x-ray film, and a relative increase of the cardiothoracic ratio compared with that from the previous chest x-ray film. Pulsed and color flow Doppler echocardiograph

6、y was performed within 4 hours. All 100 tapes were reviewed by a second pediatric cardiologist.RESULTS: Twenty-three infants had a PDA with left-to-right shunting. The precision of clinical signs was modest, with average kappa values of 0.15 for pulse volume, 0.32 for precordium, and 0.41 for murmur

7、. Pulse quality (43%) and murmur (42%) had the highest mean sensitivities. Corresponding specificities were 74% for pulse volume and 87% for murmur. The combination of a cardiac murmur with an abnormal pulse volume had the highest positive predictive value (77%). The radiological examination did not

8、 improve the observers ability to distinguish between patients with and without PDA.CONCLUSIONS: The precision and accuracy of clinical and radiological signs of a PDA with left-to-right shunting are unsatisfactory.herefore, Doppler flow echocardiography is required to diagnose PDA confidently in pr

9、eterm infants between days 3 and 7 of life.评价证据科学性评价是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较？要结合所诊断疾病的具体情况确立一公认某疾病标准诊断方法，避免疾病分 类错误，而金标准不能包括诊断试验，避免夸大诊断试验准确性；同一患者进行诊断试验和金标准检测间隔时间不能太长，避免病情变化(同 步诊断)研究对象选择是否包括适当疾病谱？与临床实际情况相似？【问题】某些诊断性研究报道结果显示具有很高诊断价值，但在临床实际应用中 却不尽如人意。【实例】早期研究发现癌胚抗原(CEA )对诊断结肠癌具有重要价值。临床应用发现：早期结肠癌患者CEA并不高；

10、某些疾病患者如大肠炎、溃疡性 结肠炎等大肠疾病，甚至包括20%无疾病的吸烟者CEA水平却明显升高。诊断试验结果是否影响金标准使用？诊断试验结果明确后，金标准使用可能受到影响，尤其是金标准为有创性检查 或有一定危险性如血管造影等。诊断试验结果为阴性，患者不再接受金标准检查，造成部分患者未经金标 准证实是否患有疾病患者结果为阴性时采用一种金标准，而为阳性时采用另一种金标准，造成 所有患者采用不一致的金标准证实是否患有疾病。这两种情况均可导致偏倚，影响诊断试验准确性。重要性评价根据诊断试验准确区分患者和非患者的能力，即诊断试验结果能否明显改变作 诊断试验前对患病概率估计(验前概率，pre-test

11、probability)o为此，应根据诊断试验 结果重新估计患病概率(验后概率，post-test probability)。验后概率计算取决于验前概 率和诊断试验似然比(likelihood ratio，LR)的大小。验前比(pre-test odds)=验前概率/ (1-验前概率)验后比(post-test odds)=验前比X似然比验后概率=验后比/(1+验后比)适用性评价如某些基于症状和体征的诊断方法，不同医院或不同医生的检测结果可能差别 较大，影响其重复性和临床应用。如不同医院检测血清铁蛋白的方法不同，影响结果解释。某些检测方法在晚期 患者中准确度较高，而在早期或轻型患者中较低。需要结合医院具体情况合理选择 和正确解释结果。评价结论：鉴于不同医务人员体检结果