腹腔感染抗感染药物经验性用药特点

1、腹腔感染抗感染药物经验性用药特点COMPANY LOGO患者基本情况介绍1腹腔感染病菌及用药治疗244举例常见抗菌药物注意事项 总结5患者抗菌药物使用讨论3患者基本情况床位：8床 性别：女 年龄：78岁 体重：52kg CCR：治疗经过：缘于入院20余天前无明显诱因出现右上腹闷痛感,上腹部CT平扫示：肝左叶多发性结石。门诊检查后拟诊“肝内胆管结石”收治住院。4.19 全麻下行“左肝外侧叶切除术、胆总管切开取石术、胆囊切除术 ”，术后腹痛加剧、伴有精神差，腹腔引流出约浑浊液体。考虑腹腔感染，复查血常规提示白细胞升高，考虑出现胆瘘合并腹腔感染。5.5 转入ICU既往史：糖尿病10年，2年前因“白内

2、障”于厦门第一医院行手术治疗。抗菌药物治疗经过日期44.2头孢呋辛停头孢曲松停异帕沙星停莫西沙星氟康唑泰能停停左氧氟沙星停万古霉素头孢吡肟甲硝唑问题腹腔感染致病菌种类及病原学特点？如何经验性判断患者致病菌及治疗药物选择？患者抗菌药物的选择是否合理？COMPANY LOGO演讲纲要患者基本情况介绍1腹腔感染病菌及用药治疗244举例常见抗菌药物注意事项 总结5患者抗生素使用讨论3腹腔感染致病菌肠杆菌肠球菌厌氧菌主要致病菌（混合感染）少见致病菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌粪肠球菌大肠埃希菌，克雷伯（少见）腹腔感染病原学特点名称ESBL检出率大肠

3、埃希菌54%克雷伯31.8%奇异变形杆菌16.5%2013年CHINET监测数据胡付品,朱德妹,汪复,等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2014,14（5）:365-374如何经验性判断患者致病菌一 肠杆菌产ESBLs危险因素：反复使用抗生素。留置导管（中心静脉或动脉置管、导尿管等）。存在胆管或泌尿道结石或梗阻。既往有ESBLs细菌感染。反复住院、曾入住ICU、基础疾病、呼吸肌辅助通气等。国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015.COMPANY LOGO AmpCTEMSHVCTX-MOXAESBL分6类+1类V

4、EB等PERCOMPANY LOGO 超广谱-内酰胺酶（ESBLs）（be）Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷伯 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷伯菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷伯菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大

5、肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌 分 类 名 称 来 源 代 表 酶 主 要 产 酶 菌COMPANY LOGO耐药产生耐药的细菌存活，敏感的死亡突变缓慢出现抗生素杀死敏感菌突变体后代泛滥ESBLS分类特点产碳氢霉烯酶(CRE)产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）产头孢菌酶（AmpC）喹诺酮类、氨基糖苷耐药高头孢呋辛、头孢

6、噻肟、头孢曲松耐药，头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南药敏试验可显示敏感头孢1-3代耐药，少部分对碳氢霉烯类耐药，头孢吡肟敏感。肺炎克雷伯为主要致病菌。治疗药物：多黏菌素E 或替加环素ESBL CTX-M水解头孢噻肟 Cefotaxime ，头孢曲松。中国主要的ESBLs大肠杆菌，克雷伯菌。产CTX-M-15大肠杆菌多重耐药：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶和所有的-内酰胺类。AMPC头孢菌素酶 BUSH I并不是ESBL, 但相似相同耐药 ，四代头孢敏感所有-内酰胺酶抑制剂耐药染色体及质粒介导，播散迅速碳青霉烯高度稳定（若同时合并细菌膜蛋白丢失或表达下降可耐药）COMPANY LOGO产 ESB

7、L 与 AMPC 的比较 ESBL AmpC耐药谱多重多重对三代头孢多耐药耐药头孢吡肟多敏感敏感哌酮/舒巴坦大多敏感耐药氧哌/三唑大多敏感耐药头霉菌素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感产ESBL肠杆菌科细菌的治疗抗菌药物治疗方案评析碳青霉烯类首选头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸敏感率较高，耐药率呈上升趋势。头霉素有一定抗菌作用，临床使用不多。阿米卡星、异帕米星敏感率较高，多用于重症感染患者的联合治疗。注意肾功能，尿常规。头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南是否可用于体外药敏试验显示敏感的治疗，尚不确定。适用于轻度感染头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药环丙沙星、左氧氟沙星耐药率高。国家卫生计生委合

8、理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015.产AMPC酶肠杆菌科治疗抗菌药物治疗方案评析碳青霉烯类主要抗菌药物，首选头孢吡肟敏感，可用于产AmpC酶所致的各类感染环丙沙星、左氧氟沙星耐药率高阿米卡星、异帕米星重症感染患者的联合治疗。注意肾功能，尿常规。头孢一代、二代、三代、氨曲南、头霉素耐药国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015.肠杆菌治疗2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated I

9、ntra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010肠球菌高危人群：医疗保健相关感染患者，尤其是手术后感染。免疫抑制的患者。心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者。 肠球菌 IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and

10、 Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010肠球菌治疗1 初始治疗主要针对粪肠球菌。 选用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素(B-)。2 无需针对万古霉素耐药屎肠球菌。除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素，如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植，(B-) 。IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Inf

11、ection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1 对于免疫健全的患者,MRSA导致的 IAI 相对少见.2 如果已知有MRSA定植，或先前治疗失败并已使用较多抗菌药而可能为MRSA感染者，经验治疗可以覆MRSA(B-II)。COMPANY LOGO患者基本情况介绍1腹腔感染病菌及用药治疗244举例常见抗菌药物注意事项 总结5患者抗生素使用讨论3WBC患者抗

12、生素的使用讨论日期24.244.274.2头孢呋辛停药敏药敏头孢曲松药敏停异帕沙星停莫西沙星氟康唑泰能停停左氧氟沙星停万古霉素头孢吡肟甲硝唑如何经验性抗真菌治疗？抗真菌治疗 (绝大多数腹腔内真菌感染的致病菌是念珠菌)(1)如果腹腔内培养有念珠菌生长，重症社区获得性感染或医疗保健相关感染的患者，需要使用抗真菌药物(B-II)。(2)如为白念珠菌，使用氟康唑(B-II)。(3)对氟康唑耐药的念珠菌属，使用棘白菌素类(B-III)。(4)对重症患者，可使用棘白菌素类替代吡咯类用于初始治疗(B-III)。(5)由于两性霉素B不良反应较大，不推

13、荐用于初始治疗(B-II)。拟诊（经验性）中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志，2007,46（11）960-966.1项危险(宿主)因素1项微生物学检查结果阳性经验性治疗感染部位的1项主要临床特征2项次要临床特征无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗7296 h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群患者因素：老年(年龄65岁)、营养不良、基础疾病 存在念珠菌定植治疗因素：各种侵入性操作 药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物、任何剂量糖皮质激素。高危腹部外科手术。存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。呼吸系统：呼吸道感染症状或

14、体征加重。腹腔：具有弥漫性局灶性膜炎的症状或特征。泌尿系统：具有尿频、尿急或旅痛等尿路刺激症状；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常。中枢神经系统：脑脊液检查示生化域细胞数异常。血源性：当出现眼底异常、彩超提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染。抗真菌治疗 病原学特点：绝大多数腹腔内真菌感染的致病菌是念珠菌。治疗药物：首选：氟康唑（耐药率上升）。可以使用棘白菌素类作为抗真菌治疗的首选药物。 IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal In

15、fection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 20105.12 微生物 腹水疗程：确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗程不能改善预后。治疗失败治疗47 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明确诊断，包括进行CT或超声检查。继续使用根据病原菌选用的有效抗菌治疗(A-)。如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌，仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(A-)。

16、对于初始治疗无效或仍有感染灶的患者，需同时送需氧和厌氧培养。COMPANY LOGO患者基本情况介绍1腹腔感染病菌及用药治疗244举例常见抗菌药物注意事项 总结5患者抗生素使用讨论3患者使用抗生素注意事项喹诺酮类可引起QT延长 ；（冠心病，心律失常）重症肌无力加重；（9床）中枢神经系统（头晕、错乱、癫痫）；血糖紊乱；有报道白细胞减少。泰能中枢神经系统。用法：2-3小时万古霉素注意事项万古霉素 不良反应肾毒性耳毒性红人综合征主要纯度提高及用药的合理化,耳毒性已经非常罕见1g万古霉素,输注速60min采用单次给药剂量不变，而延长给药间歇的给药方案。 陈佰义，管向东等，万古霉素临床应用中国专家共识（

17、2011版）J.中国新药与临床杂志，2011，30(8)：567-572 肾毒性检测血药浓度给药后4个维持剂量时监测血药浓度，在下一次给药前30min采血样。谷浓度15-20mg/L。报告单肌酐升高大于正常值的50%。COMPANY LOGO患者基本情况介绍1腹腔感染病菌及用药治疗244举例常见抗菌药物注意事项 总结5患者抗生素使用讨论3总结复杂腹腔感染常见致病菌： 氧 、球、 杆。ESBL治疗： 首选：泰能，次选：吡肟+甲硝唑 不建议选用 ：头孢1-3代、-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮。3 肠球菌：常见粪肠球，治疗：万古霉素。4 经验性真菌治疗：1项危险(宿主)因素，1项微生物学检 查结果阳性，或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征。 5 药品使用要根据CCR调整用药剂量。 谢谢！PPI抑酸强度不良反应:骨折（抑制胃酸，钙吸收减少）增