皮肤病学-5年制结缔组织疾病及疱疹性疾病课件

1、第二十章 结缔组织病第一节 红斑狼疮第二节 皮肌炎第三节 硬皮病结缔组织病（connective tissue diseases) 是指侵犯多系统的组织、器官中结缔组织胶原纤维和基质的一组疾病 属于自身免疫病的范畴。特点：病变组织中淋巴细胞浸润，血清中可以测出多种自身抗体，应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效。第一节 红斑狼疮 红斑狼疮（lupus erthematosus, LE）分为盘状红斑狼疮（DLE），深在性红斑狼疮（LEP) ，亚急性红斑狼疮（SCLE），系统性红斑狼疮（SLE），新生儿红斑狼疮(NLP)，药物性红斑狼疮(DIL)。尚未完全明了，目前认为与下列一些因素有关。1、遗传因素

2、：约0.45%的SLE患者，家中有患本病或其他自身免疫性疾病。2、性激素：育龄期女性发病率高。雌激素与SLE发病有关，雄激素对SLE发病有保护作用。 3、环境因素：紫外线、药物、化学物质、寒冷、外伤、精神创伤、病毒感染等。 病 因 LE中存在抗核抗体(ANA) 。 LE发病关键环节是机体产生大量的自身抗体。 型和型变态反应为主，型变态反应可存在。 ANA可能是穿过细胞膜而与细胞内相应的抗原结合，引起细胞损伤。ANA等形成的免疫复合物沉积于肾小球基底膜、浆膜、关节滑膜、血管基底膜等，通过型变态反应肾炎、浆膜炎、关节炎、血管炎等。发病机制* 临床表现 （一）盘状红斑狼疮：发病率0.4%0.5%，本

3、病发生与紫外线照射密切相关， 好发人群：女性男性，男：女 1：3，中年女性为发病高峰。 皮损特点：扁平或微隆起的附有粘着性鳞屑的盘状红斑或斑块 剥去鳞屑可见其下的角栓和扩大的毛囊口逐渐向中央萎缩，而周围多色素沉着 。 好发部位：特别好发于面颊、鼻背、其次是耳部、颈、头皮、口唇、手部可发病。 类型：皮损局限于头面部时称局限型DLE； 累及手、足、四肢、躯干时称播散型DLE。 病程：慢性，个别皮损出现萎缩性瘢痕及头部的永久性脱发极少数损害晚期可继发鳞状细胞癌。 自觉症状：自觉症状无或有轻微瘙痒，全身症状无或轻微，少数患者可有低热、乏力或关节痛等。面颊、鼻背等出现暗红色蝶形红斑，表面附有粘着性鳞屑、

4、中央萎缩，色素沉着及继发色素脱失盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮面颊、鼻背等出现暗红色蝶形红斑，表面附有粘着性鳞屑、中央萎缩，色素沉着及继发色素脱失盘状红斑狼疮头部DLE头部的永久性脱发盘状红斑狼疮颈部盘状红斑狼疮口唇盘状红斑狼疮血尿常规和免疫学检查一般无明显异常实验室检查 组织病理和免疫病理 可见角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性，持久性皮损可见基底膜增厚；真皮血管和附属器周围有较致密的淋巴细胞浸润胶原纤维间可有粘蛋白沉积免疫病理: 狼疮带试验（LBT)表皮真皮交界处IgG、IgM、C3沉积，呈颗粒状荧光带，阳性率70% -90% DLE巨大角栓表皮萎缩红斑狼疮液化变性DLE致密淋巴瘤样

5、浸润破坏毛囊汗腺 典型的临床表现+组织病理特征鉴别：扁平苔藓、脂溢性皮炎、多形日光疹诊断和鉴别诊断1避免日晒、过劳、受凉、精神创伤，注意休息。2局部治疗：糖皮质激素。3全身治疗: （1）抗疟药 ： （2）糖皮质激素： （3）沙利度胺：治 疗 二亚急性皮肤型红斑狼疮1.皮疹分布：面、耳、上胸、背、肩和手背等处。2.两种形态：主要有丘疹鳞屑型和环形红斑型： 丘疹鳞屑型：初起为小丘疹，逐渐扩大成斑块，附有少许鳞屑，可呈银屑病样或糠疹样。 环形红斑型：初起为水肿性丘疹，渐向周围扩大，皮损中央消退，外周为轻度浸润的水肿性红斑，表面平滑或覆有少许鳞屑，但无明显毛囊口角栓，常呈环形或不规则形。有研究认为此型

6、较丘疹鳞屑型SSA,SSB阳性率高，肾脏受累少，预后好。3.消退后：不留瘢痕，可有暂时性色素沉着，或持久性毛细血管扩张和色素脱失。4.系统症状：患者常有不同程度的全身症状如关节酸痛、低热、乏力、肌痛等。光敏感也较常见。肾及中枢神经系统极少受损。亚急性皮肤型 红斑狼疮两种形态： a丘疹鳞屑型： b环形红斑型：亚急性皮肤型红斑狼疮两种形态：a丘疹鳞屑型：b环形红斑型：亚急性皮肤型红斑狼疮：两种形态： a丘疹鳞屑型： b环形红斑型：背部SCLE糠疹样前臂SCLE银屑病样 系统性红斑狼疮 皮肤改变多种多样，有意义的皮损为：1 水肿性紫红斑：面部，颧颊，鼻背出现稍高出皮面的鲜红或紫红色出血性水肿性红斑，

7、即蝶形红斑。也可见于前额，耳垂，四肢关节伸面，指趾屈面，掌跖。2 肢端瘀斑：甲周红斑及指趾未端出现紫红色斑点和瘀点或甲远端弧形斑，伴指尖的点状萎缩。3 盘状红斑狼疮皮损。4 脱发：额部毛发枯萎，变细，易折断，即狼疮发。亦可出现弥漫性脱毛及其他形式的脱发。5 光敏感。SLE蝶形红斑系统性 红斑狼疮1水肿性紫红斑：2 肢端瘀斑：3 盘状红斑狼疮皮损。4 脱发：5 光敏感SLE蝶形红斑SLE出血性紫红斑SLE冻疮样紫红斑手背SLE指屈面SLESLE侧缘出血性水肿性红斑趾端淤斑系统性红斑狼疮皮肤外表现皮肤外表现：1、关节肌肉2、血液系统3、肾脏4、心血管5、呼吸系统6、精神神经症状7、消化道症状8、其

8、他系统性红斑狼疮诊断标准（ARA 1997年诊断标准）1、蝶型红斑2、盘状红斑3、光敏感4、口腔溃疡5、非侵袭性关节炎6、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）7、肾脏损害：持续蛋白尿（尿蛋白0.5g/d,或尿蛋白+）或有细胞管型8、神经病变：癫痫发作或有精神症状9、血液学异常：溶血性贫血伴网织红细胞增多，或两次或两次一上白细胞4000/mm3,淋巴细胞1500/mm3,淋巴细胞，血小板10000/mm310、免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体（+），或抗心磷脂抗体（+），11、ANA阳性。11项中具备4项或4项以上即可诊断SLE红斑狼疮液化变性 LE免疫病理狼疮带试验1基底膜带1gG、1gM

9、、1gA和补体沉积，即狼疮带试验（LBT）阳性。2可根据情况取皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤做LBT试验。3（1）非暴光处外观正常皮肤阳性为SLE，预示有肾脏损害。 （2）DLE及SCLE常只有皮损处出现狼疮带试验阳性。第二节 皮肌炎 皮肌炎（dermatomyositis）是一种累及皮肤和肌肉的炎症性结缔组织病。为自身免疫性疾病。多累及4060岁，男女患病率1：2 分六型：皮肌炎 多发性肌炎 伴发恶性肿瘤的皮肌炎 儿童皮肌炎 与其他结缔组织病重叠的皮肌炎 无肌病性皮肌炎尚不十分明确1.遗传因素：具有HLA_DR3、HLA_DR52、 HLA_DR6 、HLA_DR7 等基因位点者，危险

10、因素高。2 感染因素：如柯萨奇病毒等。3 肿瘤：20%皮肌炎合并肿瘤。4 免疫因素：可能与体液免疫关系密切。病因与发病机制1皮肤表现 有特征性皮损（1）双上眼睑紫红色水肿性红斑：（2）Gottron丘疹：指指关节、掌指关节伸侧的扁平紫红色丘疹表面附着糠状鳞屑。（3）皮肤异色症：在同一部位同时存在色素沉着、点状色素脱失、点状角化、毛细血管扩张等， 临床表现2肌肉症状：横纹肌受累，一般多对称，先累及四肢近端肌肉。表现为肌无力、肿胀、疼痛和压痛。3其它：发热、消瘦、贫血、关节肿胀等。约20%成人患者伴发恶性肿瘤。临床表现皮肌炎皮肌炎眼睑紫红斑皮肌炎异色症皮肌炎Gottron征对称性散在扁平的紫红色糠

11、状鳞屑性丘疹皮肌炎关节伸侧斑甲小皮增厚僵直毛细血管甲小皮毛细血管皮肌炎甲周血管扩张皮肌炎上胸V字区弥漫性红斑及糠状鳞屑皮肌炎钙盐沉积石灰样物质实验室检查 1 贫血、WBC、蛋白尿、血沉增快。2 血清肌酶：CPK、ALD LDH、GOT、3 肌红蛋白：血清肌红蛋白在肌炎患者中可迅速增高，可先于CPK出现，有助于肌炎的早期诊断4 肌电图：肌源性萎缩5 肌肉活检：骨骼肌纤维肿胀，横纹消失，肌细胞核 增多，肌纤维透明变性、断裂、颗粒样 变性或空泡样变性。6 自身抗体的检测7 尿肌酸：每日100-200m诊断与鉴别诊断 诊断依据：根据典型皮损、肌肉症状、血清酶学改变、 肌电图、活检等可确诊。鉴别：SLE

12、、系统性硬皮病、进行性肌营养不良、重 症肌无力等。治 疗 1一般治疗：急性期卧床休息，注意营养，给高蛋白、高维生素、高热量、无盐或低盐饮食，避免日晒，注意保暖。2糖皮质激素：3免疫抑制剂：可与激素联合使用4血浆置换或血浆输注、苯丙酸诺龙5其它：转移因子、胸腺肽等6中医治疗第三节 硬皮病 硬皮病（scleroderma）是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病。分为局限性和系统性两型。女性多见 病因与发病机制 尚不清楚，目前有免疫学说、胶原合成学说、血管学说。 临床表现 （一） 局限性硬皮病（硬斑病） 1斑状硬斑病( morphea ) 2线状硬斑病( linear morphe

13、a )斑块状硬皮病斑块状硬皮病斑块状硬皮病线状硬皮病 线状硬皮病（二） 系统性硬皮病（系统性硬化症） 1前驱症状：雷诺现象、关节痛、神经痛、发热等。 2皮肤症状：水肿期硬化期萎缩期 3血管损害：雷诺现象 4骨关节、肌肉损害 5内脏损害：肺部病变是主要死因诊 断 根据典型皮损及相关实验室检查不难做出诊断。 治 疗 1一般治疗：给予高蛋白、高维生素饮食，注意保暖。 2局部小片状皮损：可用普鲁卡因+糖皮质激素皮损内注 射。大剂量维生素E口服。 3系统性硬皮病：可用中小剂量糖皮质激素，青霉胺， 秋水仙碱等。 4. 中医治疗：复方丹参第二十一章 大疱性皮肤病*第一节天疱疮 第二节大疱性类天疱疮皮肤疱病的

14、分类表皮内疱病天疱疮疱疹样天疱疮家族性慢性良性天疱疮（Hailey-Hailey病）表皮下疱病类天疱疮疱疹样皮炎疤痕性类天疱疮线状IgA大疱性皮病获得性大疱表皮松解症妊娠类天疱疮天疱疮 天疱疮（pemphigus）是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱病。 * 共同特征： 薄壁、松弛易破的大疱； 组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱； 免疫病理显示角质形成细胞间IgG、IgA、IgM或C3沉积。 天疱疮患者体内存在抗角质形成细胞间物质抗体（天疱疮抗体）。抗体与角质形成细胞结合，使细胞释放纤维蛋白酶原激活物，引起纤维蛋白酶系统活化，导致细胞间粘合物降解，引起表皮棘层细胞松解。 病因及发病机理

15、临床表现 常见类型：寻常型天疱疮 增殖型天疱疮 落叶型天疱疮 红斑型天疱疮 疱疹样天疱疮*（一） 寻常型天疱疮：最常见，最严重的一型。 好发年龄：中年人，无性别差异，儿童罕见。 好发部位：口腔、头、胸背，严重泛发全身。 典型表现：在外观正常的皮肤或红斑上出现水疱或大疱， 疱壁薄，松弛易破，易形成糜烂面，渗出较多，伴较厚结 痂，合并感染出现难闻的臭味。 体征：尼氏征阳性临床表现 寻常型天疱疮寻常型天疱疮寻常型天疱疮寻常型天疱疮口腔粘膜糜烂寻常型天疱疮口腔粘膜糜烂寻常型天疱疮口腔粘膜糜烂寻常型天疱疮：头顶部水疱糜烂（二）增殖型天疱疮：是寻常型天疱疮的良性型，较少 见。 症状较轻，病程慢性，预后较好

16、。（三）落叶型天疱疮：病情较轻，粘膜累及较少，疱壁更 薄易破，呈叶片状表皮剥脱。（四）红斑型天疱疮：是落叶型天疱疮的良性型，无粘膜 症状，病情发展缓慢。（五）疱疹样天疱疮：临床症状类似疱疹样皮炎，尼氏征 阴性，组织病理符合天疱疮。临床表现 落叶型天疱疮落叶型天疱疮：病情较轻，粘膜累及较少，疱壁更薄易破，呈叶片状表皮剥脱。红斑型天疱疮：早期皮肤损害类似红斑狼疮的蝶形损害，水泡不明显，轻度渗出。红斑型天疱疮：是落叶型天疱疮的良性型，无粘膜症状，病情发展缓慢。红斑型天疱疮：胸背部红斑上出现大小不等的浅表性水泡，泡壁易破结痂，尼氏征阳性。红斑型天疱疮红斑性天疱疮 1棘层松解：颗粒层或角层下棘层松解，可

17、见棘层松解细胞，疱内可见中性粒细胞。2角化不良：颗粒层细胞中有角化不良细胞。3炎症：浅层淋巴细胞，组织细胞，中性粒细胞及嗜酸性细胞浸润。4直接免疫荧光：棘细胞间有IgG和(或)C3沉积。组织病理和免疫病理 基本病理变化：棘层松解，表皮内裂隙和水疱，疱腔内 有棘层松解细胞（Tzank cell）。免疫病理：有IgG、IgA、IgM、C3在角质形成细胞间隙 内呈网状沉积。 间接免疫荧光检查可察到天疱疮抗体。 落叶型天疱疮天疱疮免疫病理诊断和鉴别诊断 诊断：典型的临床表现 组织病理学检查 免疫病理 鉴别诊断：大疱类天疱疮 疱疹样皮炎 治 疗 1一般治疗2糖皮质激素：本病首选药物，早期足量应用。3免疫

18、抑制剂：与糖皮质激素联合用药，提高疗效， 降低激素副作用。4大量丙种球蛋白，及血浆置换疗法5抗感染治疗细菌、真菌6局部治疗第二节 大疱性类天疱疮 大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，Bp）是一种自身免疫性表皮下大疱病。 主要特征： 疱壁较厚，紧张不易破； 组织病理：表皮下大疱； 免疫病理：基底膜带IgG、C3沉积。病因与发病机制 是一种自身免疫性疾病。患者血清中存在抗基底膜带的自身抗体，由于基底膜带的抗原抗体反应，在补体的参与下趋化白细胞并释放酶，导致表皮下水疱形成。好发年龄：50岁以上的中老年人。典型皮损：正常皮肤上或红斑上发生水疱或大疱。疱壁 紧张、较厚、半球形、不易破、尼氏征阴性， 糜烂面常覆以痂皮、血痂，个别患者表现为 非特异性皮疹。好发部位：躯干、四肢伸侧、腋窝、腹股沟，个别伴粘 膜损害。 临床表现大疱性类天疱疮：典型皮损：正常皮肤上或红斑上发生水疱或大疱。疱壁紧张、较厚、半球形、不易破、尼氏征阴性大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮：少数