止血障碍患者的抗栓凝治疗课件

1、止血障 碍患者的抗栓治疗止血障碍血小板减少、凝血因子缺乏等混杂因素血栓事件动脉/静脉血栓事件出血风险既往存在止血障碍与血栓事件同时/随后出现的止血障碍I. 既往存在止血障碍者1.血小板减少Case 1M62 间断胸闷 3 月，加重伴胸痛 1 天 19-2 反复出现活动后胸闷，休息后缓解 19-5-13 7am 无诱因出现心前区疼痛，入我院急诊， ECG 示 V2-5 导联上抬 0.1-0.2mv ，心肌酶进行性升高，考虑 STEMI （前壁），予硝酸甘油泵 入、阿乐、美卡素、依姆多等，急查血小板仅为 41 10 9 /L 。 既往： HTN ， DM ；曾服用阿司匹林，因 4 年前发现血小板减

2、少，自行停用阿司匹林，多次查 PLT 40-50 10 9 /L ， 未诊治。破坏过多脾脏隔离生成减少脾亢病情相对稳定，血小板数目轻度减少，不伴有功能异常比较安全地抗血小板治疗伴有食道胃底静脉曲张者慎重明确血小板减少病因 不同的病因不 同的处理原则MDS病情差异较大，可伴有血小板功能异常评估血栓出血风险；可以考虑输注血小板治疗原发病：稳定或提升血小板ITP 患者-血栓风险增加Haematologica, 2010, 95(7):1167-1175抗磷脂抗体体内血小板活化可能原因循环血小板-白细胞-单核细胞聚集年轻 有攻击 性血小 板占绝 大多数需要接受抗凝治疗的ITP 患者伴反复严重出血的IT

3、P 患者无或仅伴轻度出血的ITP 患者无须抗凝治疗PLT50 10 9 /L给予标准剂量抗凝治疗PLT50 10 9 /L给予半量抗凝治疗推荐 UFH 或 LMWH根 据症状调整抗凝治疗反 复血栓发生，考虑滤网ITP v.s. 静脉血栓ITP v.s. 血栓TH2 scoreBlood ( 2018) 132 (25): 26842686.TP v.s. 动脉血栓European Heart Journal (2017) 38, 34883492ACS +血小板减少（ 100 10 9 /L )寻找纠正血小板减少的原因PLT50 10 9 /L或活动性出血1)停用抗血小板药物2)避免PCIPL

4、T 50 10 9 /L且无活动性出血PCI1)二联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷) 1 月,后序贯氯吡格雷单药2)质子泵抑制剂1)氯吡格雷单药2)质子泵抑制剂PLT50 10 9 /L 或活动性出血1)停用抗血小板药物2)避免 PCI稳定型 CAD +血小板减少（100 10 9 /L)寻找纠正血小板减少的原因PLT 50 10 9 /L 且无活动性出血抗心绞痛药物治疗下症状控制氯吡格雷单药+质子泵抑制剂3 种 抗 心 绞 痛 药 物 治 疗下仍有持续症状评估风险/受益，考虑PCI如进行 PCI ，双抗 1 月后，序贯氯吡格雷单药+质子泵抑制剂Cont.STEMI抗血小板治疗波立维 300

5、mg + 75mg /日未加用阿司匹林骨穿：巨核 61 个免疫指标+抗磷脂抗体 （ - ）甲功、肝炎病毒均 （ - ）PLT100 10 9 /L ， 无出血PCI+ 支架植入（裸支架）抗血小板治疗：波立维+阿司匹林激素减量PLT 逐渐下降至 50 10 9 /L 以下Cont.仍有 反 复胸痛抗血小板治疗：波立维加用二线治疗I. 既往存在止血障碍者2.凝血因子缺乏Case 2M48 血友病 A （因子浓度不详） 47 年前诊断友病，反复关节出、皮肤出等，按需给予FVIII 替代治疗 突发头痛伴呕吐 14 小时转诊我院 外院 CT 示左侧额叶肿，破脑室（出量 24ml ），予以FVIII 输注

6、，转我院复查 CT 显示肿进性扩，意识情况恶化，考虑有术 指征 在充分替代后（ 50U/Kg ）急诊全麻下开颅左侧额叶肿清除术+右侧脑室外引流术，术后转 ICU ，继续替代治疗 既往：压 10 年、糖尿病5年，平素未规律治疗。近 5 年反复胸痛，可自缓解，近10天再次胸痛发作，未就诊。 术后 D1 ，发现心肌酶进行性升高，心电图动态变化，动态监测，考虑广泛前壁心 肌梗死 下一步的处理血友病 & 心血管疾病 管疾病（ CVD ） 终患病率 19.5 %动脉粥样硬化的形成 与管危险因素相关 缺性脏病 IHD 60 岁群中患病率 15%IHD 的死亡率下降 动脉粥样硬化斑块破裂处栓形成减少QRISK

7、2 评分 in PWH 管风险预测评分 包括年龄、性别、种族、DM、CAD家族史、慢性肾病、脂、RA、用药、体重、吸烟等综合评估 与冠脉病变正相关European Journal of Haematology 94 Suppl. 77 (2329)Haemophilia. 2009 Jul;15(4):952-8.荷兰：关于血友病患者的缺血性心脏病诊治指南抗凝+抗血小板（负荷量）+/- PCI凝血因子目标 峰浓度 80% 至少 48 小时FVIII 40U/kg 20U/kg Q12h 谷浓度 30% (双抗期间）15U/kg Q12HBlood ：遗传性出血性疾病的抗凝治疗 - PCI 部位

8、：推荐桡动脉通 路 预防案（介+抗凝治疗）：峰浓度 80-100% ，抗凝治疗停用（少48小时）持续输 峰值 80% 治疗 8 小时/每 24 小时监测活性间断输注 峰值 80% ，值 30% 支架选择裸支架（ 4-6 周）药物涂层支架（ 1 年） 抗小板治疗阿司匹林（ 81mg/ 日）： 5%双重抗小板 目标浓度 10-15%1-5% 酌情考虑是否预防输注Blood. 2016;128(2):178-184后续更新 对于术后不再使用抗凝治疗的患者，保持谷浓度 50% 至少 24 小时即可 对于中轻型 HA 患者，双抗期间可予每日一次的给药方案 双抗药物：不推荐 氯吡格雷、普拉格雷作为双抗药物

9、之一Haemophilia 2013 , 19, 370377Haemophilia 2015 , 21, 589597真实世界中 PWH 的 ACS 治疗 国际性回顾性调查 研究纳入 2380 例血友病患者在 10 年期间（ 2003-2013 年）发生 ACS 相关治疗及预后19 例患者 20 次 ACS （ 0.8% ）轻 型 7 例中 间 型 4 例重 型 8 例7 例 50 岁对 PCI 耐受性较好6/7 接受 PCI 的患者中选择股动脉通路（仅一人有穿刺部位出血）支架选择：以 BMS 为主，尽可能缩短双抗时间抗血 小 板治疗期间：预防治疗差别较大出血事件 消化道出血 （轻型+无预防

10、）皮肤青紫 （重型+预防）在 PWH 患者中管重建是安全可在预防治疗的基础上抗小板治疗也是相对安全的 多科会诊心脏科：脑出血后，建议内科保守治疗-单抗神经外科：如需抗血小板，建议至少术后 72 小时血液内科：酌情减低 FVIII 替代剂量 20-30U/Kg Q12h ，维持谷浓度在 30% 左右Cont. 转归 病情相对稳定，心肌酶在术后 D2 达峰，此后逐渐下降，监测心脏超声，心脏功能相对稳定，于 D4 加用阿司匹林 50mg ；继续 FVIII 替代治疗 30U/kg Q12h （监测峰浓度 69% ，谷浓度 47% ） 术后 16 天， FVIII 继续减量维持治疗中 ， 无不适，可自

11、主活动血友病 & AF 发生率 0.84% ，随年龄增加而增加 抗凝治疗需权衡中 风风险与抗凝治疗的出血风险CHA2DS2-VASc 评分HAS-BLEDBlood ：遗传性出血性疾病的抗凝治疗 - AFCase 3M55 确诊 HB 40 余年，左下肢肿痛 2 月余 患者自幼磕碰后易出血或关节肿痛， 40 年前外院查 FIX:C2.4% ， 诊为 HB ， 未规律诊治 2011 年曾有蛛网膜下腔出血，给予 FFP+PCC 好转；此后间断关节出血、皮下血肿，不规律使用 PCC 治疗 18.12.3 因双侧髂腰肌血肿，再次自行予 PCC 5000-6000U /日输注 18.12.27 出现左下

12、肢胀痛、无力，呈进行性加重，外院查FIX:C 47.9% ， D-dimer 3095ng/ml ， 未予特殊治疗 ， 继续间断PCC 替代治疗 19.1.28 超声显示“左髂静脉、股总静脉、股浅股深静脉形成”，遂停用 PCC ，左下肢肿痛、无力较前略减轻。 19.2.21 复查 B 超示血栓未见好转，转诊我院诊断：深静脉血栓左侧髂静 脉血栓左下肢深 静脉血栓（左股总、股浅、股深）血友病 B （中间型可能性大）血友病性 关节炎蛛网膜下 腔出血史下一步治疗？血友病 & VTE 偶可见发生 VTE存在其他发生 VTE 的危险因素替代治疗（因子 水平较高，超过正常） 围手术期常见抗凝选择抗凝强度抗凝

13、时间出血类型抗凝药物抗凝药物 优选可逆、半衰期短的抗 凝药 口服药物，推荐 VitK 拮抗剂或达比加群Cont. 是否抗凝：出血类型 v.s. 血栓情况 替代药物选择：重组 FIX v.s. PCC 替代水平 抗凝药物选择：华法林 v.s. 肝素类药物 v.s. NOACs克 赛 6000U Q12h贝赋 20U/Kg监测 FIX:C贝赋1500U基线15min12h24h1.8%17.6%8.6%6.9%贝赋2500UPCC20UKgQod贝赋 1500U贝赋 4000U贝赋 4000U/2000U贝赋 4000U克 赛 4000U Qd克 赛 6000U Qd克 赛 6000U Q12h坚

14、持至少抗凝1月-3月下肢肿胀疼痛好转I. 既往存在止血障碍者3 .肝功能衰竭肝衰患者中血栓事件并不少见AuthorsType of studyNumber ofpatientsVTE,%Guuley et alDabbagh et alNorthup et alCase-controlRetrospectiveRetrospective Case-control9631137171.80.50.8Anthony LizarragaRetrospective Case-control1080.73Aldawood et alRetrospective2262.7肝硬化患者的抗凝策略II. 与血栓

15、同时/后出现的止血障碍-血栓事件相关Case 4F30 下肢肿胀 3 天，发现 APTT 延长 2 天 2019.5 诱因出现右下肢肿痛，休息后缓解，呈加重趋势 次日就诊外院，查下肢彩超提示 DVT ，常规 PLT 140 10 9 /L ，凝 APTT 56.6s ， PT 14.9s ， Fbg 2.76g/L ， D-Dimer 12mg/LFEU 就诊我院 既往： 2018 年底曾拔牙术，自诉常规及凝均正常PT 、 PLT 正常 ，APTT 延长PT 、 APTT 延长 ，PLT100 10 9 /L完善/回顾其他实验室检查包括基线和系列 Fbg 和 D-Dimer凝血异常PT 、 APTT 正常 ，PLT100 10 9 /LPT 、 PLT 正常 ，APTT 延长因子缺乏？消耗？LA ？APL 检测开始 UFH （抗 Xa 活性）评估出血风险物理抗凝再评估，尽早开始抗凝PT 、 APTT 正常 ，PLT100 10 9 /L单纯血小板减少MAHA ？APL 和 ADAMTS13 检测*怀疑 TTP ，考虑开始PEx 、激素、美罗华*怀疑 CAPS ，考虑给予UFH +激素+/- PEx 和/或IvIg抗 PF4/ 肝素抗体，开始抗凝治