住院患者Base胰岛素方案实践解析

1、 住院患者胰岛素治疗方案实践解析2021/4/261 病例1赵 X ，男，68岁现病史：13年前无明显诱因出现口渴多饮症状，确诊糖尿病，口服降糖药物治疗，近半年空腹血糖持续超过10 mmol/L既往史：10年前诊断 “高血压病”，最高血压175/110 mmHg；3年前“急性心肌梗死”，行PTCA及冠脉支架术个人史：吸烟5-8支/日*26年，交际场合饮酒家族史：父亲、母亲及1个哥哥患糖尿病2021/4/262 病例1T 36.4，P 78次/分，R 16次/分，BP 145/95mmHg身高 164cm，体重 70kg，BMI 26.0kg/m2腰围 90cm，臀围 93cm，WHR 0.98

2、甲状腺未触及，心肺腹部查体无明显异常双下肢无浮肿，足背动脉搏动减弱眼底检查提示视网膜病变 (双眼增殖期改变)2021/4/263HbA1c 9.9%，GSP 387.20 nmol/L正常餐前后血糖和胰岛素、C肽测定 03060120180血糖(mmol/L)13.119.220.522.814.4胰岛素(mIU/L)9.7112.7916.5717.8214.46C肽(pmol/L)481.04578.14741.94865.55608.62 病例12021/4/264尿常规：尿糖3+，酮体 -，蛋白 尿白蛋白/肌酐(连三日)：32.3、17.6、20.2 mg/g肝功能：ALT 54U/L

3、，Alb 49.1g/L血脂：TG 3.01mmol/L，TC 6.8mmol/L，LDL-C 4.8mmol/L，HDL-C 0.95mmol/L血尿酸：477umol/L肾功、凝血三项、血离子正常范围 病例12021/4/265心电图：陈旧性心梗、ST-T改变腹部超声：脂肪肝颈动脉超声：双侧动脉粥样硬化，局部狭窄30-45%下肢动脉超声：双侧动脉粥样硬化，局部狭窄40-50%肌电图：多支神经传导速度减慢胸片：未见异常 病例12021/4/2662 型糖尿病 糖尿病伴原发性高血压 (3级，极高危险组) 糖尿病伴冠心病 陈旧性心肌梗死 PTCA及冠脉支架术后 糖尿病伴双颈及双下肢动脉粥样硬化闭

4、塞症 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变血脂异常症脂肪肝高尿酸血症 病例12021/4/267 病例1：特点老年、病史长血糖控制不达标，胰岛储备功能欠佳存在大血管病变的多重危险因素已出现多种糖尿病并发症发生过心血管意外事件2021/4/268 病例1：降糖治疗的关键点安全达标全面血糖控制 避免低血糖2021/4/269 病例1：目前的降糖方案生活方式干预二甲双胍 0.85 bid甘精胰岛素 10U16U QN门冬胰岛素 6U,tid 16U,12U,12U tid AC血糖监测记录( mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点7.46.78.27.7怎么样？2021/4/2

5、6109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:22:23 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/2

6、37/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23 病例1：目前降糖方案的问题血糖监测记录( mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点7.46.7-8.24.34.78

7、.5空腹和睡前血糖偏高晚餐前偏低(有低血糖症状)全日血糖波动较大胰岛素用量偏大56U/日2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:22:23 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213

8、、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7/2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/23 病例1：问题的根源血糖监测记录(

9、 mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点7.46.7-8.24.34.78.5基础胰岛素不足基础血糖未得到良好控制需要较大量的餐前胰岛素控制餐后血糖血糖波动增大且低血糖风险增大2021/4/2614100200300400时间早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7060010001400180022002400Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007 A1C 8-9%A1C 9%Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。血糖(mmol/L)餐后4小时餐后4小时餐后4

10、小时血糖(mmol/L)基础高血糖餐后4小时餐后4小时餐后4小时进餐相关的高血糖正常基础血糖正常基础血糖 血糖构成组分2021/4/2615 二甲双胍 中长效磺脲类药物 基础胰岛素阿卡波糖短效促泌剂DPP-IV抑制剂短效、速效胰岛素 控制基础血糖的药物2021/4/26161002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg/dL基础高血糖进餐相关的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖水涨船高水落船低首先控制基础高血糖Adapted from Polo

11、nsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. 基础血糖调整策略2021/4/2617 病例1：调整降糖药物血糖监测记录(mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点7.46.7-8.24.34.78.5甘精 1620；门冬16,12,1212,8,86.67.16.87.26.37.77.26.5甘精 2022；门冬12,8,88,4,46.47.76.58.27.07.46.76.1甘精 2225；停门冬；加用阿卡波糖50mg tid5.67.85.57.35.97.76.15.5根据预定降糖目标，增基础、减餐时，实现血糖平

12、稳达标2021/4/2618 病例1：目前的降糖方案生活方式干预二甲双胍 0.85 bid阿卡波糖 50mg tid甘精胰岛素 25U QN (56U)血糖监测记录( mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点5.67.85.57.35.97.76.15.57.46.7-8.24.37.78.52021/4/2619 病例1：思考和启示 血糖监测存在的局限性 降糖治疗应当争取“全面血糖达标” 少基础、大餐时的胰岛素注射方案 不符合生理特点，血糖易波动 基础治疗策略有利于平稳降糖达标 甘精胰岛素能够良好地控制基础血糖 甘精胰岛素控制基础血糖安全性高 合理的方案能减少胰岛素用量2

13、021/4/2620陈 X，女，43岁，因“多饮、多食8年”入院8年前出现多饮多食症状；5年前查空腹血糖为12.9mmol/L，餐后2小时血糖为21.8mmol/L，诊断为“2型糖尿病“，应用“优泌林70/30”控制血糖，逐渐增加剂量至目前的42单位/日，但血糖控制一直欠佳，空腹8-11mmol/L，餐后13-17mmol/L，无低血糖症状。近1年体重增加约5公斤既往史：2年前诊断高血压病，最高血压220/106mmHg，口服降压“中药”，平时监测血压为150-140/100-80mmHg家族史：1弟、1妹患糖尿病 病例2T 36.4，P 70次/分，R 16次/分，BP 160/90mmHg

14、BMI 28.7kg/m2WHR 1.03甲状腺未触及，心肺腹部查体无明显异常下肢末端感觉 (触觉、痛觉) 粗测正常双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常眼科检查：双眼糖尿病视网膜病变II期 病例2HbA1C 8.2%，GSP 261.00 nmol/L空腹和正常餐后血糖、胰岛素、C肽测定0120血糖(mmol/L)9.7322.18胰岛素(mIU/L)21.2427.00C肽(pmol/L)492.06889.64 病例2血常规、尿常规：正常范围尿白蛋白/尿肌酐：18.3 mg/g肝功、肾功、血尿酸、凝血三项正常 血脂：TG 3.22mmol/L，LDL-C 4.54mmol/L肝胆脾双肾彩超：脂肪

15、肝心电图：大致正常双下肢动脉超声：动脉粥样硬化样改变肌电图：左胫后神经感觉神经诱发电位未引出 病例22 型糖尿病 糖尿病伴高血压 (高血压3级，极高危险组) 双下肢动脉粥样硬化症 糖尿病视网膜病变 (双眼II期) 糖尿病周围神经病变血脂异常症 高低密度脂蛋白胆固醇血症 高甘油三酯血症脂肪肝 病例2 病例2：特点预期寿命长已出现多种糖尿病并发症内源性胰岛素分泌未完全 “低平” 状态预混胰岛素控制血糖不达标体重管理差对治疗便利性要求高2021/4/2626现今，快节奏的生活方式需要适应病人需求的治疗方案 7:00 10:00 12:00 18:00 20:00 22:00 00:007:00 10

16、:00 12:00 14:00 18:00 22:00 00:00以前，固定的生活方式，固定的用餐时间 MonThuWed 生活方式改变对胰岛素治疗的影响2021/4/2627Monnier L, et al. Diabetes Care 2002;25:73741.Time of day (hours)216180144108晚餐7216:0008:0012:0020:0024:0004:0008:00早餐Plasma glucose (mg/dl)Plasma glucose (mmol/l) 121086 4进餐模式 1进餐模式 2固定配比的胰岛素治疗模式疗效受限需要符合生理分泌的治疗模

17、式 生活方式改变对胰岛素治疗的影响2021/4/2628Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.Luzio S et al, Diabetologia 49:1163-8, 2006胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求 餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224预混胰岛素预混胰岛素 胰岛素方案与生活方式的吻合度2021/4/2629灵活性差: 两种胰岛素成分不能分别调节不能覆盖清晨和/或中餐后的高血糖易发餐间及夜间低血糖需要固定的用餐时间以及进餐量为避免低血糖而不敢积极调整剂量，影

18、响血糖达标注射前反复摇匀增加体重等临床中存在大量预混控制不佳的患者如何进行优化治疗呢？ Rizvi AA, et al. Insulin 2007;2:6879.Rehan Qayyum,MD et al.Annals of Internal Medicine 2008,149(8):1-11 预混胰岛素治疗的不足之处2021/4/2630预混胰岛素控制不佳2型糖尿病转换为基础胰岛素+OADs循证医学证据 Optimization 研究 Hammer 研究 另一项中国研究 “2退1”的循证证据2021/4/2631研究设计T2DM，35-75岁，313例预混胰岛素70/30或75/25联合1-

19、2种OAD， 3个月HbA1c 7.5%，9.5%FPG 6.7 mmol/L病程 10年胰岛素日剂量 50IU甘精胰岛素起始剂量=预混中效胰岛素日剂量*80%每3天调整 2 IUOAD不变 按说明书要求个体化调整剂量如8周后FBG不达标，OAD可调联合用药参考指南入组后终止预混胰岛素治疗调整期： 4 周治疗期：12周治疗目标：FPG 6.0 mmol/L , HbA1c 7.0% 签署知情同意 0-2 周 筛查随访 16 周 甘精胰岛素+原OAD 中国循证 Optimization研究 预混胰岛素治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者转换使用甘精胰岛素联合口服药治疗后血糖达标的人群特征分析杨文英等

20、，湘雅论坛壁报发表于2010.4.2021/4/2632N=5045 2型糖尿病病程 8.7 年接受预混胰岛素口服降糖药治疗平均HbA1c:8.3%平均FBG:10mmol/L平均PBG:10.8mmol/L 转为甘精胰岛素 + 口服降糖药治疗 3 个月观察: HbA1c 空腹血糖 体重Hammer H. Int J Clin Pract, December 2007, 61, 12, 20092018德国实境研究 为期12周多中心，开放，单组，观察性研究评估2型糖尿病患者从预混转换为来得时 OADs 的有效性及安全性Hammer研究2021/4/2633另一项中国研究12 周(n=40) 来

21、得时 qd + 格列美脲3mg/d(n=40) 预混胰岛素30R bid+ 格列美脲3mg/d2型糖尿病病人预混胰岛素 bidOAD HbA1C: 7%-10% FBG: 7.8-16.7mmol/L(N=80)胰岛素剂量每3天调整一次, 目标FBG 6 mmol/LR卜石, 郭晓蕙，杨文英等,中华医学杂志 2007 87(44) 3115-8预混胰岛素转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案的2型糖尿病患者临床特征分析研究设计2021/4/2634预混胰岛素来得时 + OADs符合生理需要的治疗方案存在局限 妥协的方案注射次数更少 更多良好依从性低血糖更少 更多血糖安全达标胰岛素剂量更少 更多

22、获益，体重增加少胰岛素用量更少 更多药物经济学优势更少治疗限制 更多精彩生活少 即 是 多 “2退1”的获益2021/4/2635循证研究基线资料FBG mmol/LA1C %病程 年预混剂量 IU/d中国研究A组 10.21.8B组 10.93.0A组8.8 B组8.9 A组 10(613)B组 11(820) A组 35 19B组 32 10Hammer研究9.98.38.66.135.515.0Optimization研究8.94 28.367.422.4934.5推荐转换治疗方案的患者条件FBG10A1C9%病程10年剂量 0.4 U/Kg “2退1” 转换的具体操作2021/4/26

23、38 “2退1” 转换的具体操作充分发挥联用口服降糖药物的优势 协同降糖、减少血糖波动、降低胰岛素用量、发挥降糖外获益二甲双胍阿卡波糖新一代促泌剂 (格列美脲)：内源性胰岛素分泌DPP-IV抑制剂2021/4/2639 病例2：降糖药物调整血糖监测记录(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点11.313.7-30R 42 甘精 24；二甲双胍 0.5 bid 3天7.79.76.86.97.47.18.26.5甘精 2428；二甲双胍 0.85 bid 3天6.27.04.76.66.06.46.75.3甘精 2826；二甲双胍 0.85 bid 7天5.97.45.58.26.27.96.05.82021/4/2640 病例2：思考和启示 胰岛素治疗效果欠佳时应分析原因 “强行前进” 与 “转身一退” 合理的胰岛素应用方案能够12 借鉴循证证据，选择合适的患者群体 充分发挥联合口服降糖药物的优势2021/4/2641 住院患者胰岛素治疗方案实践解析着眼基础量质同优化2021/4/26429、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23-7月-2223-7月-22Saturday, July 23, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/23/2022 8:22:23 PM11、人总是珍惜为得到。23-7月-22*Ju