老年人健康管理服务和标准规范

1、老年人健康管理服务和标准规范 一、服务对象本规定将65岁以上的居民纳入老年健康管理老年健康管理服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务。包括：1、生活方式和健康状况评估；2、体格检查； 3，辅助检查；4、健康指导。健康指导根据评估分类结果选择 （1）危险因素干预 协助戒烟 协助戒酒 协助减肥 （2）心血管病危险因素预防 （3）骨质疏松危险因素预防 （4）预防跌倒损伤 每三个月随访一次 慢性病管理规范1，确诊的慢性病患者按慢性病管理规范管理2，需要确诊的居民，及时转诊3，对所有居民定期全面体检，对慢性病早发现、早诊断、早干预。每年一次，预约下次体检时间，有异常的随时就诊。4，对有以下高危因素之

2、一者进行预防接种： 慢性阻塞性肺疾病、 慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、 脾切除后患者；居住在敬老院者；肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（必要时咨询肿瘤专家是否可用） 疫苗：流感疫苗及肺炎链球菌疫苗老年认知功能粗筛方法： 说三种物件的名称，令其复述，过一分钟让其重复，无法立即重复或一分钟后无法完整回忆此三种物品的为阳性。可进一步行MMSE检查抑郁量表：“经常伤心抑郁吗，情绪如何” 老年人生活自理能力评估根据：进餐、梳洗、穿衣、如厕、活动等五方面打分:0-3分为可自理 ；4-8分为轻度依赖；9-18分为中度依赖；19分为不能自理。（三）辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖

3、、血脂和心电图检测。新增腹部黑白B超。 老年人健康教育1， 随访：65岁每年一次健康评估。45-50岁1-2年。高危人群3个月电话随访一次。2，健康饮食：食物多样化，粗细搭配；多吃蔬菜、水果和薯类；奶制品、大豆类常态化。经常吃鱼、禽、蛋和瘦肉，少荤。食不过量，多运动，保持体重；清淡饮食、合适盐量；合理选饮料。限酒，吃新鲜食物。 心理健康指导1，长期精神压力和抑郁是引起高血压病、糖尿病、冠心病、肿瘤等疾病的重要原因之一。2，维护老年人心理健康的方法 家庭社会关心、活到老学到老、情绪乐观、寻找乐趣、加强人际交流、参与社会活动。不断释放不良情绪，排解忧愁。心理健康指导 对有抑郁倾向者尽量了解心理背景

4、后的家庭和个人因素，与家属和社会配合，进行心理疏导、调节。 中老年人退休、无文化、丧偶、独居、患慢性病等，都是引发心理健康障碍的危险因素。疾病预防1，接种疫苗： （1）65岁以上老年人 （2）高危人群即有下列情形之一：慢性阻塞性肺疾病；慢性心功能不全；糖尿病；脾切除术后；居住在养老院者；肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（需专科指导） 健康管理建立双向转诊机制1，转诊原则 确保患者安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度的发挥社区医生和专科医生的优势和作用2，转出：发现超出社区服务机构技术能力，涉及慢性病的诊断、专科处理等情况要转上级医院3，转入：上级医院将明确诊断、治疗方案确定、临床情

5、况已控制稳定的病人转入社区，并告知注意事项 老年人健康管理工作流程1，建立档案，输入基本信息2，社区医疗机构建制配制：查体预约每单元护士：医生：居民为1:1:103，体检注意事项告知：如大便潜血要求素食3天后检查。晨尿检查，空腹血样检查4，居民完成健康评估需来服务站2次，每次1小时。1次为查体、留标本。2次将检查结果、评估报告交给病人，告知处理事项，行健康教育，开列健康处方，预约下次随访时间。发现有异常的居民，要求每3个月随访一次。老人健康管理流程图老年人服务要求1、服务机构需具备条件；2、加强与居委会、派出所联系，掌握信息，加强宣传，告知服务；3、每次健康体检和健康指导后及时录入信息；4、提

6、供中医药服务。老年人健康管理考核指标老年人健康管理指标：1、老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数（约为辖区人口数4%）1002、健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100老年人健康管理存在的问题 一、自治区2014年考核反馈的问题：1、总分6分，得分4分。2、高血压、2型糖尿病患者规范管理率较低，部分地区血压、血糖的控制率不达标；血压和血糖控制不理想的患者不能做到及时修改治疗方案或转诊，无法实现真正的动态管理。3、65岁以上老年人健康管理达不到规范要求，存在体检项目不完整，缺少原始化验单等问题。4、中医药服务利用整体不佳，服务档案资料

7、不健全。部分机构中医药健康教育宣传不到位，中医氛围营造不够，个别基层机构尚未开展中医服务，缺乏相关技术人员。缺乏老年人中医药服务。老年人健康管理存在的问题二、卫计委2015年上半年考核反馈的问题：1、高血压、2型糖尿病患者规范管理率较低，部分地区血压、血糖的控制率不达标；血压和血糖控制不理想的患者不能做到及时修改治疗方案或转诊建议，无法实现真正的动态管理。3、65岁以上老年人健康管理达不到规范要求，随访不及时、信息不全，老年人体检存在体检项目不完整，缺少原始化验单和辅助检查等问题。4、中医药服务不足，个别基层机构尚未开展中医服务，缺乏相关技术人员。缺乏老年人中医药服务项目。老年人健康管理存在的

8、问题疾控中心督导发现的问题：一是普通居民规范建档率低，主要是初次突击性建档，缺少体格检查；二是部分老年人、慢病患者未进行年检；三是部分儿童、孕产妇体检、访视次数不够，大多缺乏25次；四是个别慢病患者随访服务间隔过长，有的甚至超过半年以上；五是个别居民档案内容丢失，缺少一般信息和封面；六是重点人群年检中项目不全，辅助检查内容少，中医体质辨识开展比例少 整改措施一、自治区提出的整改要求：加强65岁以上老年人及慢病患者管理（1）结合城乡居民普惠性健康体检，落实重点人群每年一次的健康检查，创造条件，完善体检项目，使辖区内65岁以上老年人和筛查出的高血压、糖尿病及重性精神病患者每年都能得到一次全面健康体

9、检，对于体检率低和体检项目不全的单位要求限期达标。（2）强力推进高血压和糖尿病患者筛查工作，基层医疗卫生机构务必落实35岁以上门诊病人测量血压制度，对可疑对象免费开展血糖测定。对发现的高血压和糖尿病病人及时建档，进行管理。（3）加强重性精神病人管理，对于确诊的病人必须全部及时完整建档，由参加过培训的医务人员开展访视和管理工作，提升管理效果。加强中（回）医药健康管理。将中医药健康管理纳入基本公共卫生服务项目绩效考核内容。开展65岁以上老年人中医体质辨识服务和0-3岁儿童中医调养服务，目标人群覆盖率达到40%。每个县（区）针对孕产妇、高血压及2型糖尿病患者等重点人群，至少选择一项开展中医药健康管理

10、试点工作。按照项目要求规范中医药健康管理档案的填写和使用，将老年人中医体质辨识，儿童中医调养，孕产妇、高血压及2型糖尿病患者中医预防保健内容填入健康管理档案。整改措施二、卫计局提出的整改要求：1、严格落实规范要求，实事求是开展服务，保证随访服务的真实性，随访记录必须全部及时录入电子档案系统，随访时间与电子档案随访时间保持一致；2、加强公共卫生与医疗服务工作的协调沟通，严格落实35岁以上人群首诊测血压及门诊健康指导等服务，及时发现和随访慢性病患者，并规范管理；3、结合普惠性体检，落实老年人群一年一体检的健康体检工作，完善体检项目，发现和筛查高血压、糖尿病患者，并纳入规范化管理。4、按照服务规范要

11、求，开展65岁老年人中医药体质辨识服务，目标覆盖率达到40%以上，并将服务内容填入健康档案。整改措施三、疾控中心提出的整改要求：1、抓紧普通居民健康档案的完善工作，特别是没有首次体检的对象尽快补检并及时录入信息；2、在9月底前完成老年人和重点人群的年检工作，年检项目内容要齐全，特别是辅助检查必需要开展，中医体质辨识要进行，并及时录入信息；3、在督导期间，认真抽查，确保档案真实、完整；4、加快老年人普惠性体检，体检项目要齐全，对体检中发现的慢病患者及时建档，纳入管理；5、对以往虚假的慢病患者及时剔除；6、每年对纸质档案一次整理，确保档案完整。辖区内65岁及以上常住居民每年为老年人提供一次健康管理

12、服务生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导老年人健康管理服务规范 1、生活方式和健康状况评估： 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。老年人健康管理服务规范2、体格检查： 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 老年人健康管理服务规范3、辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。新增腹部黑白B超。

13、 老年人健康管理服务规范老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100“接受健康管理人数”是指：年内接受过健康管理（进行健康体检）的65岁及以上老年人数“年内辖区内65岁及以上常住居民数”来源于当地统计年鉴、公安部门相关资料）参考提示一、考核指标（一）老年人健康管理率1.指标说明：65岁以上常住居民，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内接受健康管理服务的人数比例；反映老年人管理的数量。2.计算方法：老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。3.相关概念：（1）接受健康管理人数：年内接受过健康管理（进行健康体检）的65岁及以上老年人

14、数。（2）年内辖区内65岁及以上常住居民数：来源于当地统计年鉴、公安部门相关资料。4.指标要求：老年人健康管理率70%5.数据来源：1）辖区内人口统计数据；2）65岁及以上常住居民数；3）老年人健康管理档案。（二）老年人健康体检表完整率1.指标说明：已管理的65岁及以上常住居民，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康体检，并且健康体检表填写完整、无误的情况，反映老年人年度健康体检的质量。同时，核实老年人年度健康体检的真实性。2.计算方法：老年人健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表/抽查的健康体检表数100。3.相关概念：填写完整的健康体检表：进行年度体检，按照规范要求项目齐全；

15、体检表填写内容完整、正确；有相关辅助检查单、生活自理能力评估表；不包括经核查不真实的档案。4.指标要求：老年人健康体检表完整率70%5.数据来源：（1）老年人健康管理档案和健康体检表；（2）健康体检有关辅助检查化验单；（3）现场入户调查走访收集的信息。二、技术要点（一）每年需为老年人提供1次健康管理服务。即完整填写一次健康体检表。（二）老年人健康体检表内容除了填写一般人群的所有检查项目之外，还需填写以下项目：1.健康状况评估，即老年人健康状态自我评估，老年人生活自理能力评估、老年人认知状态粗筛和老年人情感状态粗筛。（相应的表格及评估方法见健康体检表填表说明及老年人健康管理规范）。2.辅助检查：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素、肾功能（血清肌酐和尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图检测和腹部B超（2015年新增项目）。3.健康指导和危险因素控制。（三）非糖尿病和高血压等慢性病患者的老年人建档后，只需对其进行一次年度体检作为年度随访，不需要额外增加随访次数。（四）对于日常工作中主动前来就诊、健康咨询或主动要求进行体检的非慢病老年人，可根据实际情况给予免费的血压测量和1次血糖测量。相应的检查结果需在健康体检表中填写，