医学专题心脏骤停后综合征幻灯片

1、心脏骤停后综合征及其治疗 Post-cardiac arrest syndrome 12021/7/20 星期二 A Consensus Statement 2008 From the International Liaison Committee on Resuscitation 心脏学会 复苏学会 心血管急症治疗委员会 心外科和麻醉学会 心肺 围手术和危重症治疗学会 American Australian New Zealand European Canada Asia Southern Africa22021/7/20 星期二心脏骤停后综合征取代 复苏后综合征缘于： 1、复苏多用于指各类

2、休克治疗 2、复苏后综合征 字面意义复苏“行为”停止后之病理生理过程 事实复杂的继ROSC后复苏期病生理过程刚开始 （Vladimir Negovsky描述）共识作者们 ：心脏骤停后综合征似较恰当 32021/7/20 星期二CA经CPR后结局 DEATH 70% Death 15%CA Admission 20% ROSC 30% Discharge 5% Death 10%42021/7/20 星期二 (259 cases)OPTIMAL7%POSTRESUSCITATIONSYNDROME18%ROSC25%NO-ROSC75%ALIVE3%DEAD15%CA52021/7/20 星期二

3、CA/CPR结局：3585例Cardiac arrest(CA)30%ROSC70%DEATH20%ADMISSION10%DEATH5%DISCHARGE15%DEATH62021/7/20 星期二迄今ROSC后院内死亡率无改善2006.年美国 National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR)： 成人19 819 例，儿童524例 ROSC后 院内死亡率 67% 和 55% 2008年英国：24 132例 ROSC 后 院内死亡率71%.72021/7/20 星期二ROSC后死亡分析脑因性：脑外因素：心因性： 其它： 820

4、21/7/20 星期二 心脏骤停后综合征 Post-cardiac arrest syndrome 1972年Foladimier Negovsky首先提出： Postresuscitation disease 认为属于疾病分类学的独立实体 之后欧美学者提出 Postresuscitation Postresuscitation Syndrome而今International Liaison Committee on Resuscitation 提出以Post-cardiac arrest syndrome代之92021/7/20 星期二心脏骤停后综合征指：ROSC 后组织灌注衰竭和脏器功能衰

5、竭 CA持续时间 病情因 CPR时间 而不同 原发病表现谱广：从立即清醒到深昏迷且无呼吸属MODS特例预后：80%以上均有时间不等的昏迷 完全神经功能恢复罕见102021/7/20 星期二PCAS四个病理生理过程之综合1、CA后脑损伤2、CA后心功能不全 3、全身缺血再灌注反应4、持续的诱发病112021/7/20 星期二Nigovsky对PRS的描述6-9小时：脑功能抑制 血流动力学损害 血液流变学损害 代谢紊乱24小时： 循环功能趋于正常 脑功能损害如故 微循环损害严重 代谢紊乱 50%病人死亡（再CA，出血，脑水肿、肺水肿）1-3天： 肠通透性增强 肺、肝、肾、胰功能受损3天后： 感染（

6、后期死亡原因）122021/7/20 星期二脑损害I/R结果 灌注衰竭 普遍无血流CA后立即发生 短暂反应性充血15-30秒(缺血后血管麻痹) 持续低灌注全脑血流减50% （ROSC后PGI产出抑制，LT及PGs缩血管产物呈优势 24Hr显著） 氧摄取正常或超正常 脑静脉PO220mmHg 结果：1、脑血流、氧摄取趋于正常 或 2、二者均低于正常或继发性脑出血而致氧摄取剧降 临床脑死亡132021/7/20 星期二脑损害的细胞和分子基础神经细胞内Ca+超载神经细胞膜脂质过氧化蛋白合成抑制细胞凋亡兴奋性神经介质过度释放142021/7/20 星期二神经细胞内Ca+超载供氧中断-ATP、CP耗竭

7、Ca+泵 Na+泵 Na+ Ca+ (内Na+ 增加之故 ) SR摄Ca+ 受体激活之钙离子通道开放（N甲基-D-天门冬氨酸）（细胞内Ca+超载激活N甲基-D天门冬氨酸受体） 152021/7/20 星期二细胞内钙超载激活磷脂酶胞膜磷脂降解 游离脂肪酸 膜损伤 磷脂酶A2 活性 花生四烯酸瀑布反应 PGS TXA2 LTS 自由基 162021/7/20 星期二细胞内钙超载激活 蛋白酶 脂酶 核酸酶促使 兴奋型神经递质释放（谷氨酸 天门冬胺酸） 涌入线粒体沉积其内 ATP产生抑制 细胞死亡172021/7/20 星期二细胞内钙超载促进细胞凋亡1、蛋白酶、脂酶、核酸酶被激活 激活白介素转化酶IC

8、E或P350 （对细胞凋亡有关键作用的基因和基因产物） 灭活正常时抑制这一过程的基因产物2、钙离子激活NO合酶而产生NO NO与过氧化酶结合而产生自由基ONOO ONOO和OH 引起（1）DNA损伤 （2）导致细胞凋亡182021/7/20 星期二神经细胞膜脂质过氧化缺血-再灌注产生自由基 超氧负离子O2 羟自由基OH 过氧亚硝基ONOO 脂自由基FLR产生机制：白细胞内还原型辅酶氧化酶反应激活 脂环氧酶催化花生四烯酸代谢 （WBC内还原型氧化） 电子传递链内外的蒽醌介导的反应 黄嘌啉氧化酶(DX-OX)转化 192021/7/20 星期二自由基损伤膜脂质过氧化 细胞膜 细胞间质损伤(离子依赖

9、性脂质过氧化反应）蛋白和酶破坏（细胞支架损害）核酸破坏 染色体畸变血管内皮损伤No reflowPMN激活 202021/7/20 星期二 PMN激活 激活磷脂酶A2 粘附分子表达 酶性颗粒释放 （明胶、胶元、弹力硬蛋白酶水解） 自由基产生增加 凝血连锁反应激活212021/7/20 星期二蛋白质合成抑制 缺血期：ATP、GTP不足 再灌注期： 真核启动因子磷酸化 新核糖体转录复合物形成异常 蛋白质合成抑制 神经功能难恢复 ！ 222021/7/20 星期二兴奋性神经介质（谷氨酸）过度释放花生四烯酸及脂质过氧化产物 抑制谷氨酸再摄取细胞内Ca+超载 促进谷氨酸释放 导致对神经元受体反复刺激而损

10、伤神经元 232021/7/20 星期二PCAS的脑损害表现 表现谱宽 立即清醒 深昏迷且无呼吸 部分病人有抽搐 80%以上有时间不等昏迷242021/7/20 星期二 脑功能预后实验室评估（1）EEG：昏迷早期检测皮质体感诱发电位 18个临床研究证明 缺失者则难以从缺氧性昏迷中恢复，特异性达 100% （2）神经胶质蛋白S100：钙结合蛋白 神经及心肌细胞等均可释出 调节神经变异、 衍生、凋亡低值示预后良好 252021/7/20 星期二 评估预后的临床方法（1）24Hr后瞳孔对光反射未恢复 （2）72Hr后运动反射未恢复 (疼痛刺激无反应) 二者均示预后不良 死亡或植物人状态 （2 000

11、例）262021/7/20 星期二评估预后的其它指标 全身肌阵挛 脑水肿、脑梗死或皮质易感区缺血 示预后不良 EEG： G-活动，无活动 低电压 突出，无反应活动（ 昏迷） 平坦，等电位线 均示预后不良272021/7/20 星期二PCAS一般治疗参照感染性休克之目标治疗 CVP8 to 12 mm Hg MAP of 65 to 90 mm Hg ScvO2 70%, HCT 30% 或 Hb8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 mLkg1h1, 氧供指数600 mL min1 m2. （oxygen delivery index）282021/7/20 星期二PCAS共识推荐 目

12、标治疗证据欠充分MAP of 65 to 100 mm Hg CVP8 to 12 mm HgScvO2 70%尿量1 mL kg1 h1乳酸正常Hb有待确定292021/7/20 星期二氧和2008PCAS共识避免不必要的高血氧浓度避免高通气氧饱和度达94% to 96%.302021/7/20 星期二2005心肺复苏指南通气治疗：5个人类研究（LOE2,3,5,7） 大量动物实验证明： 低Pco2 加重脑缺血性损害建议：由脑损伤后患者治疗后果推论 常规通气，正常Pco2 为适宜 避免高通气造成低Pco2 （Levels of evidenceLOE）312021/7/20 星期二治疗性低温

13、32C to 34C 12 to 24 hrs目前多数专家推荐24 hours有可能尽快开始 快速静脉输注 冷0.9% saline or Ringers lactate 30 mL/kg. 预防和治疗颤抖：镇静剂缓慢复温：0.25C to 0.5C per hour)体外复温322021/7/20 星期二治疗性低温2005CPR指南 1、2组临床实验证明： 低体温改善了某些患者的临床后果，高体温有害可致缺血性脑损伤恶化（LOE1、2） VF 患者ROSC后数分钟至数小时予以低温治疗，33 or 32-34 24hr 2、实验： 体温超过37 越多不利神经后果越严重（LOE4） 3、两个实验（

14、LOE1，2,）证明： 院外VF-CA复苏后仍昏迷者数分至数小时 低体温 和体温持续检测改善了患者临床后果 4、一项研究证实（ LOE2）： PEA or Asystole患者复苏后昏迷经降温治疗 改善了代谢终点乳酸和氧摄取 332021/7/20 星期二2005CPR指南1、 （1）院外VF所致CA 应予3234 1224h （2）院内CA及院外任何 其它心律所致 CA同样考虑32 34 1224h2、 对复苏后血液动力学正常，但低体温者 不必行升温治疗342021/7/20 星期二 镇静镇静剂使用：机械通气 治疗性低温 维持低温 复温神经肌肉阻断剂有助于实现低温 持续静脉输注应予以EGG监

15、测充分镇静防止低温颤抖特别重要 镇静量表监测甚有帮助352021/7/20 星期二癫痫和肌阵挛的处理1、癫痫和肌阵挛在ROSC后常见2、共识（LOE4、5、8） 癫痫和肌阵挛再次VF等 呼吸骤停 3、除外颅内出血、电解质紊乱后立即 改善通气、镇静剂（肌松剂治疗） （时间?） 4、影响对预后判断,上述药物均 最低有效剂量362021/7/20 星期二癫痫和阵挛治疗药苯二氮卓类benzodiazepines苯妥因phenytoinsodium valproate普罗拨非Propofol巴比妥 barbiturate. 均可应用但均引起低血压 氯硝唑Clonazepam 肌阵挛首选 首次发作即可使用

16、 需除外颅内出血及电解质失衡372021/7/20 星期二控制血糖目标：4.4 to 6.1 mmol/L or 80 to 110 mg/DlSICU证据多； 院内死亡率降低 保护神经功能必须监测血糖： 开始胰岛素治疗时 降温中 复温中 382021/7/20 星期二2005CPR指南1、ROSC后高血糖和不良神经后果密切相关 （LOE4, 5 ,7）2、低体温多导致高血糖（LOE 2）3、建议：检测血糖，避免治疗高血糖时发生 低血糖 以胰岛素控制高血糖但避免低血糖 目标血糖120-150mg/dl(待肯定)392021/7/20 星期二脑损害治疗 稳定血流动力学：纠正低血压，避免高血压 改

17、善氧合：辅助通气 避免过度氧合 接近正常水平 针对“高颅压”治疗无必要： 不必使用高通气和渗透性利尿剂（恢复灌注期颅内压未升高） 稳定内环境：纠正电解质紊乱，避免高血糖 改善其它脏器功能402021/7/20 星期二全身抽搐或癫痫确保气道通畅，防止窒息药物控制： 安定一线抗癫痫药 静注15秒后血清浓度明显升高，可抑制异常放电 8分钟达峰值 治疗半衰期15分 剂量0.25mg/Kg 速度5mg/min 大仑丁仅可溶于NS，不能伍用其他药物 负荷量18mg/Kg， 速度50mg/min，约20-30分推注完毕412021/7/20 星期二脑复苏现状1、“亚低温”在人类证明有效 但对肠和心肌再灌注有

18、不良作用2、钙通道阻断剂，大剂量肾上腺素，“硫贲妥昏迷”无效3、蛋白水解拮抗剂，离子鳌合剂，抑制脂质过氧化药 神经节苷脂， 生长因子（弹力纤维生长因子、胰岛素样生长因 子、神经生长因子）等主要在动物实验和小样本人群中 应用，证明有效，尚待深入4、正在试用: 阿片拮抗剂、自由基清除剂、蛋白激酶抑制剂 谷氨酸释放抑制剂、天门冬氨酸受体拮抗剂 膜稳定剂、 细胞间粘附分子-1拮抗剂、生长 因子等，单用无肯定结果 结合使用可能有前途迄今无实质性进展 根本治疗是早复苏 最短时间内恢复心搏422021/7/20 星期二肾上腺皮质功能不全 ROSC后经常发生 PCAS中使用尚未获证明 不推荐常规使用皮质激素4

19、32021/7/20 星期二肾功能不全1、PCAS患者 开始肾替代治疗指征与一般危重病人相同2、在低温治疗中 个别病人发生一过性肾功能衰竭 28天内恢复442021/7/20 星期二酸中毒问题院内目击CA：并无代酸来院已CA者：呼酸、代酸并存立足于改善通气和组织灌注初期不必使用碳酸氢钠： 细胞内酸中毒 反常性CSF酸中毒 呼吸性酸中毒（CO2 产出通气排出） 升高组织渗透压HCO3- 使用指征 ：严重低HCO3- 4mmol/l 严重酸血症PH 7.10 严重高氯性酸中毒452021/7/20 星期二保证氧合纠正低氧血症：不论任何原因均应纠正 根据病情选择辅助呼吸方式密切观察血气状况：务必使P

20、aO2 60mmHg纠正高PaCO2：改善通气和循环功能 确保气管插管位置正确 避免低PaCO2462021/7/20 星期二 心功能变化ROSC后整体心肌顿抑 致 心肌收缩功能下降:LVSP dp/dt (最大压力上升率) SV EF HR 心肌顺应性下降：LVEDP/LVEDV 压力-容积斜率上升影响因素：CA时间 恢复至CA前水平需 数小时至数周472021/7/20 星期二心肌顺应性下降 舒张期压力/容积斜度上升PVacb482021/7/20 星期二心脏收缩功能不全处理 药物治疗：受体激动剂： 多巴酚丁胺 5-15gKg-1min-1. 肾上腺素 磷酸二酯酶抑制剂：米力农等 但正性肌力药增加氧耗 不利于心肌功能恢复 更不利于脑复苏 慎重权衡利弊机械辅助：IABP，VAD，部分心肺旁路术492021/7/20 星期二左室舒张功能不全处理超声检查证实：LVEDV扩容提高前负荷使左室充盈压超过正常借以维持CO502021/7/20 星期二心律紊乱处理ROSC后早期可有 窦性 室性 （早搏为主） 室上性除非导致血流动力学不稳定 多数不必处理重点在改善全身状况512021/7/20 星期二呼吸功能维持呼吸功能障碍：早期I/R致中枢性呼吸衰竭 复苏操作损伤