-手外伤及断肢(指)再植课件

1、第六十章 手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤一.应用解剖手骨解剖：包括腕骨、掌骨、指骨。 腕骨：8块，排成远近两列。近侧列由外向内依次为手舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨。远侧列由外向内依次为大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨。（舟月三角豆 大小头状钩 ） 掌骨：由外向内依次为1、2、3、4、5掌骨。 指骨：14块。拇指为2块，其余各指为3块。 手的休息位与功能位休息位：自然静止状态，表现为腕关节背伸10度至15度，轻度尺偏，掌指关节和指间关节半屈曲位，从示指到小指，越向尺侧其指腹到掌部的距离超来超小。手功能位：手随时发挥最大功能的位置，表现为腕关节背20度25度，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节

2、和指间关节微屈。其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。二.损伤的原因及特点 1刺伤由尖、锐利物造成；伤口小而深；易漏诊血管、神经损伤。 2.切割伤如刀、玻璃等所致；伤口较齐、污染轻、可造成血管、神经、肌腱的断裂，重者可造成断指、断掌。3钝器伤重物击伤及砸伤皮肤可能裂开或撕脱，重者可致毁损伤。 4挤压伤。撕脱、脱套伤5火器伤。5火器伤。三.检查与诊断手外伤一般较少引起全身症状，但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状，而且可能合并身体其他部位的损伤。检查时，应首先检查病人的全身情况，特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤（一）

3、.皮肤损伤的检查(1)了解创口的部位和性质。 (2)皮肤是否有缺损及缺损的范围。 (3)皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素。（4）下列方法可以帮助判断皮肤的活力：1)皮肤的颜色与温度：2)毛细血管回流试验：3)皮肤边缘出血状况：（二）肌腱损伤的检查1.肌腱断裂的表现：手的休息位发生改变：如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大，伸指肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度加大。手指的主动屈指或伸指功能丧失。特殊部位的可出现典形手指畸形：如锤状指畸形等。休息位与主动屈曲异常钮孔畸形与锤状指畸形2.屈指肌腱的检查方法：固定伤指近侧指间关节于伸直位，让病人主动屈曲远侧指间关节，若不能屈曲则为指深

4、屈肌腱断。固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。如该指近、远指间关节均不能屈曲。则指深、浅屈肌腱均断裂，固定拇指掌指关节，让病人主动屈曲指间关节。手部骨间肌的功能是手指内收和外展，以及屈曲掌指关节和伸指间关节，因此，即使指深、浅屈肌腱均断裂时，也不影响掌指关节屈曲，应予注意。（三）神经损伤的检查臂丛神经根发出：正中神经、尺神经和桡神经，支配手的感觉和运动功能。1.正中神经：运动障碍：表现为拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍，感觉障碍：手掌桡侧半、拇、示、中指和环指桡侧半掌面，拇指指问关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关

5、节以远背侧的感觉障碍。因失正中神经支配，会致大鱼际肌萎缩而出现“猿手”畸形。2.尺神经：运动障碍：骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，感觉障碍：手掌尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。爪形手畸形3.桡神经：腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。（桡神经在肱骨中下段损伤者表现为“垂腕畸形”）（四）血管损伤的检查手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动来判断。如皮色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢，动脉搏动消失，表示为动脉损伤。如皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快，

6、动脉搏动良好，则为静脉回流障碍。 手部主要靠尺动脉和桡动脉供血。尺、桡动脉在手掌部有掌浅弓和掌深弓相互沟通，手掌的两动脉弓完整时，尺、桡动脉的单独损伤，很少会引起手部血循环障碍。AlIen试验可检查尺、桡动脉通畅和两者间的吻合情况，方法为：让病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用两手拇指分别用力按压前臂远端尺、桡动脉，不让血流通过，再让病人伸展手指，此时手部苍白缺血，然后放开压迫的尺动脉，让血流通过，则全手迅速变红。重复上述试验，然后放开压迫的桡动脉，全手也迅速变红。若放开尺动脉或桡动脉压迫后，手部仍呈苍白，则表示该动脉断裂或栓塞.（五）骨关节损伤的检查1.表现与骨折总论相同2. x线拍片

7、应列为手外伤的常规检查。拍摄正侧位x线片外，应加拍斜位、舟骨位片3.适用手复杂腕部损伤4.适用于韧带及三用纤维损伤5.检查腕关节和手指各关节功能时，以关节完全伸直位为0各关节活动范围存在个体差异，且尚无精确的统计数字，检查时应注意双侧对比。正常情况下，腕关节掌屈5060，背伸5060，桡偏2530，尺偏3040。两腕关节活动度的对比，可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。6.拇指掌指关节屈伸范围大者可达90，一般为3040，指间关节为8090。拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为90，内收至示指近节桡侧为0。拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准

8、。7.手指掌指关节屈曲8090，过伸020，近侧指间关节屈曲90100，伸0；远侧指间关节屈曲7090，伸0。手指以中指为中心，远离中指为外展，靠拢中指为内收，内收外展的活动度为3040。 四、现场急救处理原则：止血、包扎、局部固定和迅速转运1.止血：局部加压包扎，最简便而有效方法，禁用束带类物捆扎止血2.包扎无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止创口进一步被污染，创口内不要涂用药水或撒敷消炎药物。3.局部固定就地取材，以减轻病人疼痛和避免进一步加重组织损伤。4.迅速转运治疗原则1.早期彻底清创2.组织修复：肌腱、血管、神经、骨等组织尽可能一期修复；3.一期闭合创口 ：采用Z字成形术、各种皮瓣或植皮

9、修复创面；如污染重、时间长、感染性大的，可清创后负压闭式引流或生理盐水纱布湿敷，观察35天后再行清创、修复。4.正确的术后处理术后固定时间：肌腱缝合34周；神经个复4周；关节脱位3周；骨折46周。正确的术的功锻炼：尽早拆除外固定，主动与被动功能锻练。辅以物理治疗。合理药物治疗六.手部骨折与脱位治疗目的：恢复手的运动功能。治疗原则:骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。第四掌骨基底骨折并第五腕掌关节脱位手法复位骨折脱位复位交叉克氏针内固定 指骨骨折1.手部骨折无论创面情况与损伤程度应立即复位，2.并根据情况选用克氏针、微型钢板螺钉或微行外固定支架固定。 3.末节指骨骨折，多无明显移位，一般勿须内

10、固定。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤处理。如有甲下血肿，可在指甲上刺孔引流，达到减压和止痛的目的。七.肌健损伤修复1.肌腱是手部关节活动的传动装置，肌腱损伤将导致严重的手部活动功能障碍，故均一期修修。2. 中节指骨中部到掌横纹，亦称“无人区”，指深、浅屈肌腱修复术后容易粘连。拇长伸肌腱断裂 3.肌腱缝合的方法双十字缝合法、Kessler缝合法、改良Kessler缝合法、编织缝合法、Kleinert缝合法、钢丝抽出缝合法、Bunnell缝合法等。4.肌腱缝合术后固定34周，如有粘连36月再行肌腱松解术。八.神以损伤与修复神经断伤，修复越早，效果越好。尽量在清创时一期进行修复。如缺乏条件

11、可及时转送条件较好的医院治疗或将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，记录损伤情况，待伤口愈合23周后转送他院再行修复。腕部正中神经切割伤第二节 断肢（指）再植完全性断肢（指）: 外伤所致肢（指）断离，没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的. 中指再植不完全性断肢（指）:肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折或脱位，断面软织织少于断面总量伴14，皮肤相连不超过周径的1/8，不修复血管远端肢(指)将发生坏死。一.断肢（指）急救止血及包扎 断肢的保存 转送 离断肢体的保存视运送距离而定，如受伤地点距医院较近，可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好，勿须作任何处理，连

12、同病人一起迅速送往医院即可。如需远距离运送，则应采用干燥冷藏法保存，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。肢体保存肢体保存到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘上，置入4冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。但不能放入冷冻层内，以免冻坏肢体。二.断肢再植的适应证1全身情况良好的全身情况是断肢再植的必要条件，有危及生命都应先抢救，将断肢置于4冰箱内，待全身情况稳定后再植。 2肢体损伤程度肢体的条件与受伤的性质有关，切割伤：断面整齐，污染较轻，血管

13、、神经、肌腱等挫伤轻，再植成活率高。辗压伤：受伤部位组织损伤严重，切除辗压部分，使断面变得整齐，肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。 撕裂伤:组织损伤广泛且血管、神经、肌腱从不同平面撕脱，常需复杂的血管移植或移位方能再植，成功率和功能恢复均较差。3.断肢（指）的平面再植的与时限再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以68小时为限，如伤后早期开始冷藏保存，可适当延长，断指再植可延长至1224小时。时限的延长成功率越低、功能也会越差。高位断肢（指）要严格控制在68小时以内，防止因肌细胞坏死所释放的钾离子、肌红蛋白和肽类进入血液循环，引起全身中毒反应，甚至引起死亡。 4.年龄:青年人,小儿,老

14、年人不同。5.再植禁忌证患全身性慢性疾病，或合并有严重脏器损伤，不耐受手术，有出血倾向者。断肢(指)多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者。断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。三、断肢再植手术原则1.彻底清创：需寻找、修整、标记血管、神经、肌腱。2.修整重建骨支架：要求简便迅速、剥离较少、固定可靠、利于愈合。克氏针内固定3.缝合肌腱（肉）：在适当张力下缝合肌肉、肌腱。4重建血循环：将动、静脉彻底清创至正常组织，在无张力下吻合。动/静为1：2 5.缝合神经：应尽可能一期

15、缝合，并应保持在无张力状态。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。6.闭合创口：断肢(指)再植的创口应完全闭合，以适当缩短骨骼达到软组织直接缝合。7.包扎，温生理盐水洗去血迹，多层无菌敷料包扎，指间要分开，指端外露。 四.断肢再植术后处理 1.一般护理 ：安静、室温保持在2025 、局部60落地灯照射，卧床10天，严禁寒冷刺激与吸烟。2.密切观察全身反应：高位再植者。3.定期观察再植肢体血循环，及时发现和处理血管危象再植肢体血循环观察的指标有：皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指(趾)腹张力及指(趾)端侧方切开出血等。一般术后48小时内易发生血管危象，应每12小时观察一次，与健侧对比，并作好记录。如未

16、能及时发现，将危及再植肢体的成活。4.防止血管痉挛、抗凝治疗：预防血栓形成 。5.抗生素应用：预防感染。6.再植肢（指）康复治疗：骨折愈合拆除外固定后，应积极进行主动和被动功能锻炼，第三节显微外科技术显微外科：在放大镜或手术显微镜下，使用显微器材对细小组织进行精细手术的学科。断肢再植、拇指再造、吻合血管的组织移植的成功使显微外科不断发展。我国的显微外科在国际上一直处于领先水平。一、显微外科的设备和器材（一）光学放大镜：手术显微镜或放大镜不同专科对手术显微镜有不同的要求用于手外科、骨科、整形外科的手术显微镜的要求：1、放大倍数：6-30倍；2、工作距离20-30cm；3、双筒目镜，180度对立位；4、同轴冷光源； 5、操作灵活、轻便；6、有连接参观镜、照相机、摄像系统的接口手术放大镜倍数：2.5-6倍，工作距离20-30cm，适用直径2mm以上的血管、神经。（二）显微手术器械要求：小型、轻巧、纤细、不反光、无磁性。常用显微器械：微血管钳、镊子、剪刀、探针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头。 （三）显微缝合针线7-0 吻合直径大于3mm动静脉、神经8-0 9-0 吻合直径1-3mm的血管11-0 吻合直径小于1mm的血管、淋巴管 二、显微外科基本手术技术（一）显微血管吻合1、严守无创技