缺血心肌再灌注不同评价指标的临床意义课件(PPT 60页)

1、缺血心肌再灌注 不同评价指标的临床意义昆明医学院附属延安医院云南心血管病医院心内科光雪峰Tel.1页，共60页。 近年基础与临床知识和技术的快速发展，使我们在认识冠心病及其缺血心肌的评价和处理方面有了许多共识。 当今针对STEAMI尽快开通行走于心外膜的梗死相关动脉是我们的主要手段，但最终的目标是实现心肌组织水平的有效再灌注及预防和减轻心肌组织的进行性缺血再灌注损伤。第2页，共60页。 针对 NSTEACS及稳定型心绞痛，真正意义上的改善心肌组织缺血亦是我们的主要目的和期望。 所以，评价心肌组织水平是否得到有效血流再灌注及减少和避免再灌注损伤是非常重要的。然而，方法学

2、的有限使得我们目前只能综合评价和相应判断。第3页，共60页。缺血心肌再灌注 不同评价指标的临床意义STEACS再灌注评价： 重要的是心肌水平再灌注及减少和避免再灌注损伤。介入台上的评价指标： TIMI血流等的意义、无复流 术前、术中、术后评价指标： 心肌缺血性预适应（IPC)、后适应（MIP) 与心肌缺血 / 再灌注损伤(MIRI）NSTEACS及稳定型心绞痛的评价指标第4页，共60页。 冠心病治疗现状重要的是： 1、急症的处理 2、一、二级预防 3、随访的合理性及正规管理 4、提高生存率、改善生活质量目标：一级预防：减少发病率！宣教与预防 二级预防：终点指标减少病死率和病残率！中间指标缩小梗

3、塞面积、保护心功能、防治心室重构、挽救存活心肌细胞、防治併发症、改善生活质量等。 急症处理： STEMI：再灌注治疗 （ Reperfusion therapy） 迅速、完全、持续的开通IRA NSTEMI、UA：强化抗栓治疗针对冠心病治疗： OMT（有效药物治疗）是基石，必要合理的PCI、CABG。干细胞移植等有待进一步的证据。第5页，共60页。冠心病=AS+心肌缺血/坏死 进行性 狭窄 血管痉挛 斑块破裂, 出血, 血栓缺血/坏死 心肌缺血/坏死性事件Divinagracia RA, 1999第6页，共60页。稳定与不稳定斑块的病理基础Fibrous cap第7页，共60页。CK- MB

4、or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation急性冠脉综合征的主要机制： 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂、合并血栓形成第8页，共60页。Fibrous cap1、他汀类2、普利类 或沙坦类3、+ 抗血栓类然而，斑块的破裂及PCI后？第9页，共60页。急性冠脉综合征的概念不稳定型心绞痛(unstable angina UA)非ST段抬高性心肌梗塞（non-ST-elevated-myocardial-in

5、farction NSTEMI ）ST段抬高性心肌梗塞（ST-elevated-myocardial-infarction STEMI）冠状动脉性猝死 ? 冠心病急症第10页，共60页。冠心病=AS+心肌缺血/坏死稳定斑块渐进（有预兆）稳定型心绞痛不稳定斑块突发（无预兆）ACS斑块不稳定破裂心绞痛心梗缺血性心肌病心力衰竭严重心律失常心脏性猝死第11页，共60页。冠心病ACS治疗干预的临床思维 非ST段抬高型ACS ST段抬高型心梗 血运重建术 （外科：冠脉搭桥CABG） （内科：心脏介入PCI） 溶栓治疗 （挽救濒死心肌为/或为 随后的血运重建创造机会） 强化抗栓 抗休克、抗心律失常、抗泵衰竭

6、 补救性PCI、CABG 预防左室重构、狭窄及再闭塞 （预后性血运重建术） （AABC 、ABCDE） 出院处方及指导（延长生命 提高生活质量）第12页，共60页。STEAMI1、时间窗开通IRA：溶栓、PPCI、CABG2、再灌注评价：TIMI血流分级、TIMI灌注分级、TIMI血流帧数计数、经静脉超声心肌声学造影（MCE )等。3、 防治心肌缺血 / 再灌注损伤(MIRI）4、缓解期需要时的心肌声学造影、parkCT、核素心肌灌注显像、药物负荷超声成像、超声IDT等第13页，共60页。对STEAMI的再灌注治疗 介入台上的评价指标TIMI血流等的意义、无复流 追求心外膜大血管的有效灌注到当

7、今的心肌水平血流灌注。第14页，共60页。评价心肌血流灌注的方法： 1、TIMI血流（TIMI Flow）和TIMI血流帧数计数（TIMI Frame Count）； 2、心肌灌注显影（TIMI Myocardial Blush Grades，TMBG）和TIMI心肌灌注（TIMI Myocardial Perfusion Grading，TMPG）分级； 3、心肌声学造影（MCE）； 4、冠脉内多普勒血流频谱变化； 5、心电图抬高的ST段迅速回落； 6、同位素心肌灌注显像和心肌增强磁共振成像。第15页，共60页。一、依据冠脉造影结果的TIMI血流分级： TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞远端

8、血管无前向血流充盈。 TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。 TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。 TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能够迅速充盈排空。 随后将TIMI2级3级定义为成功的再灌注。这种方法被多个试验组广泛用于比较不同溶栓治疗策略对冠脉血流改善的情况及对临床不利结局的预测。 注：为了对急性心肌梗死冠脉内溶栓后冠脉血流的情况能有个客观的评价标准，1985年由Gibson及其同事提出TIMI血流（TIMI Flow Grades）分级。第16页，共60页。

9、然而，Karagounis 在TEAM-2和TEAM-3试验中发现TIMI Flow 2级及0级1级比较在AMI各项相关指标和临床结局方面并无明显改善。 而TIMI 3级组有明显的改善的梗死相关各项指标和临床结局。 因此只有TIMI 3级可以认为是再灌注成功的标志。 随后，PAMI工作组将TIMI 3级进一步定义为血管在3个心动周期内完成造影剂着色，此即PAMI TIMI 3级。第17页，共60页。TIMI 分级的不足： 1、各人之间存在对血流分级的判断差异，即使是同一导管室对同一冠脉造影血流TIMI分级的判断一致性也仅为71%； 2、TIMI分级缺乏定量标准，难于量化分析； 3、各中心导管室

10、数据几无可比性等等。 尽管从TIMI 分级应用至今的十几年间，众多学者应用并不断完善及分级标准，但缺乏定量的量化标准，影响了其对临床预后的判断价值。 随后有了TIMI血流帧数计数评估。第18页，共60页。二、校正的TIMI血流帧数计数 （Corrected TIMI Frame Count 简称：CTFC） CTFC是一个简单而且客观的连续性变量指标。 CTFC核心：首先计数冠脉血管丛造影剂开始着色至标准化的远端标记显影所需帧数，即TIMI帧数。 CTFC“标准化评判”要求：（1）造影剂接触冠状动脉内壁两侧。（2）造影剂以着染血管直径70%以上的状态稳定前进。第19页，共60页。 标准化TIM

11、I血流帧数计数的标记因冠状动脉不同的血管分支而异： LAD:其标记为标准化的造影剂到达远端分叉的帧数； LCX:其标记为标准化造影剂到达钝缘支最远端的分支的帧数； RCA：其标记为标准化造影剂到达后侧支第一分支的帧数。 注：由于冠状动脉左前降支比回旋支和右冠状动脉略长，所以需要一个校正因子来弥补，通常将造影剂开始着色至通过左前降支的帧数除以1.7。国际上常用的帧数是30帧/秒。第20页，共60页。 CTFC很好的解决了TIMI分级存在的主观差异问题，对同一造影结果不同观察者得出的CTFC差别在0.75帧以下，相关系数在0.97-0.99之间。 应注意由于硝酸盐能够扩张冠脉，明显增加血管对造影剂

12、的容量，使CTFC得测量值增加6帧，所以在涉及CTFC的试验中必须设计一个标准的硝酸盐使用方案。CTFC标准化了血流分级的评价，使得各试验组间的数据具有可比性。第21页，共60页。三、TIMI心肌灌注分级 （ TIMI Myocardial Perfusion Grading，TMPG ） 针对心肌组织灌注程度的分级方法，作为组织水平灌注的评价，TMP和TIMI及CTFC现均广泛应用于临床。第22页，共60页。TIMI心肌灌注分级（TMPG） 0级：无造影剂进入心肌，没有或有极少的一过性造影剂心肌染色（Blush）； 1级：造影剂缓慢进入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”样，或罪犯血

13、管供应区心肌的造影剂染色在下一个序列造影时（间隔30秒）仍然存在； 2级：造影剂进入心肌组织和排空延迟。即进入心肌的造影剂呈“毛玻璃”样，或在罪犯血管供应区心肌密度增高，持续3个心动周期不消失或仅有稍许密度减低 3级：造影剂在心肌组织中进入和排空正常。即：进入心肌的造影剂形成“毛玻璃”样（Blush）或在罪犯血管分布区心肌组织密度增高，排空正常（即3个心动周期内完成排空，与非梗死相关血管相似。或仅有轻中度造影剂染色，在3个心动周期内肉眼可见密度明显减轻，亦称为TMP-3级）。第23页，共60页。四、灌注显影： （TIMI Myocardial Blush Grades MBG） MBG强调的是

14、心肌显影的亮度（心肌造影剂染色密度）。 MBG也是一种心肌组织灌注程度的分级方法，Vant Hoffman等于1998年提出与TMPG分级对比：Gibson等对溶栓治疗后的病人进行TMP分级，强调的是造影剂进入心肌及排空的时间；V t Hof等对PTCA后的病人进行MBG分级，强调的是心肌显影的亮度（心肌造影剂染色密度）。第24页，共60页。心肌显影的亮度（心肌造影剂染色密度）：MBG 0级： 无心肌显影；MBG 1级： 仅有极少的心肌显影；MBG 2级： 中等度的心肌显影，但明显小于同侧或对侧非梗死相关血管支配区域；MBG 3级： 正常的心肌显影，可与同侧或对侧非梗死相关血管支配区域相比。

15、当心肌出现持续显影，此现象表明造影剂漏出到血管外，属于0级。第25页，共60页。 MBG是对舒张期减速率有明显影响的唯一变量。并与冠脉血流速度各指标的变化相一致。 Van t Hof等通过对1548名成功PCI的AMI病人进行Killip分级和MBG分级、测定梗死相关酶值、射血分数、并随访一年死亡率。 得出MBG 0级到1级是病人一年死亡率的一个独立预测因素（RR 2.92，95%CI 1.37-6.23，P=0.005），MBG 2级到3级与Killip分级呈线性相关。第26页，共60页。 在CADILLAC这个大规模多中心的临床试验中，研究者们对其中1301名成功PCI的病人分别用MBG和

16、TMPG进行分级，并对两种评价犯法进行对比。两种分级方法所得的病人分层例数存在较大的差异，达到正常的MBG分级仅17.4%，而正常的TMPG达69%，但在与长期生存率的相关分析中，MBG对长期生存率有更好的预测性。与TMPG相比，MBG能够更准确地进行风险分层（MBG 0/1, MBG 2, MBG 3）.从而能够更好的与对新治疗方案的评价及与短期和长期死亡率的相关性相匹配。 尽管MBG在预测长期死亡率方面比TIMI血流分级及组织灌注水平的TMPG有明显的优越性，但仍无法排除观察者间由于主观评论而产生的差异。第27页，共60页。再灌注治疗无复流的主要原因 内皮细胞缺血性损伤氧自由基介导的内皮损

17、伤微栓塞作用(微血栓、脂质、碎片)组织因子及凝血作用组织间明显水肿微血管痉挛进行性毛细血管内白细胞和/ 或红细胞蓄积其他第28页，共60页。再灌注治疗无复流的处理： 排除冠脉夹层 硝酸甘油(200800g) 异搏定（100-200ug,总量1.0-1.5mg) 腺苷（10-20ug） 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂（尤其非ST抬高AMI） 远端保护装置第29页，共60页。再灌注治疗再灌注心律失常机制：钙超载 、氧自由基 、Na+/H+交换活性加强、心肌细胞内游离脂肪酸增加、血小板激活因子释放加强、冠脉内皮的受损、肾上腺素浓度升高 等。治疗：利多卡因、胺碘酮、阿托品、电复律等。第30页，共60

18、页。CTO及择期PCI存活心肌检测 以往认为：心肌缺血是“全或无”的过程。当缺血严重而持久时引起心肌坏死，心肌功能出现不可逆损伤；而缺血轻微或持续时间短则心肌无损害，心肌功能立即恢复。 现今认识：由于心肌缺血发生的速度、程度和持续时间不同，以及缺血心肌有无再灌注或侧支循环血流供应，心肌梗死周边局部室壁运动异常区域除了坏死心肌外，还可有部分存活的心肌存在，即存活心肌。 存活心肌的存在形式：顿抑心肌 冬眠心肌 伤残心肌？第31页，共60页。 有效的血运重建/ 再灌注治疗可部分或完全恢复存活心肌的功能，其对冠心病左心室功能的恢复和保护有至关重要的作用。 所以，左心室心肌功能的恢复常作为临床评估心肌存

19、活性的标准。 第32页，共60页。 心肌缺血性预适应（IPC)、后适应（MIP) 与心肌缺血 / 再灌注损伤(MIRI） 血运重建如果改善了心肌组织微循环供血，可以使缺血、损伤、濒临死亡的心肌得到及时的再灌注治疗。 但无论内科及外科，再灌注治疗多可引起MIRI而出现：心肌顿抑、梗死面积回增、慢血流及无复流、 严重及致死性心律失常等。 缺血预适应 机械性预适应：心外预先的间歇阻断主动脉，改变体外循环模式及灌注压力、搏动、温度，四肢间断加压带等。药理性预适应：ACEI、腺苷、降钙素基因相关肽、吗啡、缓激肽等。第33页，共60页。缺血性后适应 再灌注初期实施短暂的“灌注-再缺血”重复措施。 动物实验

20、：成功，不同动物模型的差异（再灌注初期可能的时间、阻断时间、次数） AMI者：再灌注损伤初期1min内即应开始MIP，30-60秒间期？3-6次？ 至少对严重再灌注心律失常肯定 第34页，共60页。NSTE-ACS在强化抗血栓治疗及标准药物治疗后 何时、何种情况下应行PCI？ 即刻？三天？一周？ 择期（12天以后）？NSTEACS第35页，共60页。增加NSTEACS患者近期死亡的风险评估：主要高危因素：1、病史：再次胸痛标准药物治疗难于缓解/UA不能控制2、再次持续胸痛20min3、加重或新出现的肺水肿、严重快/慢心律失常、乳头肌功能不全杂音等4、静息时出现ECG明显的ST段缺血样压低5、U

21、A或NSTEAMI再次心肌酶升高 核心：是否需要“再灌注治疗”第36页，共60页。对于以下情况需要积极CAG，必要时的PTCA、PCI 肌钙蛋白升高 新出现的ST段压低 静息或轻微活动即反复出现的心绞痛 标准抗心绞痛药物治疗不能控制的胸痛 出现及加重的充血性心力衰竭 左室功能不全（EF40%） 血流动力学不稳定 持续的室性心律失常 6个月曾行PCI 既往有CABG史等 AHA/ACC第37页，共60页。对于STEAMI者的PCI “易化PCI”没有肯定益处。对于NSTEACS者PCI 由于急性及亚急性血栓多发，所以，抗凝治疗（低分子肝素）+ 强化的抗血小板治疗（在氯比格雷、阿司匹林基础上的GP

22、b/a）是必要的。 亦有研究显示bivalitudin单用及联合应用的益处（ACUITY acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy. JACC 51: 1645, April 2008）。接受PCI的中、高危ACS者，单用bivalitudin可减少再次缺血事件，联用肝素及强化抗血小板剂（包括GPb/a）获益明确而未增加出血风险。 同时应准备IABP、血栓抽吸器第38页，共60页。启示 1、有效药物治疗（OMT）的地位 2、针对ACS再灌注治疗的必要性 STEAMI NSTEACS 3、再灌注损伤：预适应、后适应

23、 4、主支、主要支开通及改善主要供血血管的意义（冠脉各支供血范围） 5、稳定型冠心病（心绞痛） 负荷试验方式的选择 DSCT or CAG第39页，共60页。非ACS的稳定型冠心病初诊心肌缺血负荷试验选择冠心病等危患者？建议其他检查手段YESNO患者能运动吗？NOYES药物负荷显像试验是否有静息ECG异常、服用地高辛、起搏器节律、曾经PCI or CABG 等是否有CLBBB、心室起搏考虑药物负荷心肌灌注显像标准平板运动试验运动负荷+ 心肌灌注显像NONOYESYES注：药物负荷显像试验 多巴酚丁胺 + 心脏超声 腺苷、或双密达莫 + 心肌灌注显像 第40页，共60页。常用无创性方法第41页，

24、共60页。X线平面照相术胸部正位和侧位平片 评价心脏大小、心脏形状 腔室分析,肺野性质,尤其是血管系统 心脏大小显示正常,常可明确排除严重心脏疾病,尤其是冠状动脉疾病(CAD),以及后负荷增加(如主动脉瓣狭窄)。 因而,测量心脏大小有助于对病人的一系列研究和统计.和胸廓对比,婴儿和儿童的心胸比例较成人为大。第42页，共60页。放射性核素显像评价冠状动脉疾病 瓣膜性或先天性疾病 心肌病 其他心脏疾病 针对冠心病的包括： 显示心肌或心肌梗死 (心肌灌注显像和心肌梗死显像) 评价心室功能和心室壁运动 (心室造影术)第43页，共60页。心肌灌注显像初步评价某些胸痛病人(如主要为那些原因不明的疼痛者)以

25、确定由血管造影术显示的冠状动脉狭窄或侧支血管的功能上意义以及作为旁路手术,经腔内血管成形术或血栓溶解术的随访手段。 亦用于估计急性心肌梗死后的预后,因为它能显示急性心肌梗死者的血流灌注异常的范围和陈旧性梗死造成的瘢痕范围。第44页，共60页。 心肌灌注显像常使用放射性铊(201Tl),作用如钾离子的类似物。 静脉注射后,201铊迅速离开血管床并开始与血流成比例地进入细胞.大约4%的剂量一时性进入心肌,这种小剂量使心脏和周围低本底的肺脏呈鲜明的对照.其次,在心肌和血液以及其他组织间(如骨骼肌肉,肝脏,肾脏)的201铊处于一个平衡状态,这时集中于存活心肌的201铊产生的变化反映了稳态的局部血流.因

26、此,正在运动的病人,201铊分布的心肌缺损见于非存活的区域(如梗死,瘢痕)以及伴血流减少的存活区域(如有血流动力学显著意义的冠状动脉狭窄的远端缺血区).第45页，共60页。锝(99mTC)的心肌灌注：较大剂量99m锝(30m Ci)结合灌注评价可作为首次通过的功能研究(见下文心室造影术).在一些实验中,开始先作99m锝sestamibi运动试验,随即再进行静息的201铊显像,这样可减少放射性核素显像的总时间.在实验室分别不同的天数里进行运动和静息sestamibi研究时,如一开始运动试验就没有异常灌注的显像时,就可不再进行静息研究.第46页，共60页。心肌梗死显像梗死显像取决于心肌受损区域的放

27、射性标记示踪物的积聚.骨扫描制剂(如99m锝焦磷酸盐)积聚于这些部位,可能继发于膜破损和微量钙化。显像一般在急性心肌梗死后1224小时呈阳性并持续阳性大约1周；在心肌梗死后仍持续有心肌坏死以及产生室壁瘤病人可呈持续阳性.显像在穿壁性梗死中的阳性要比心内膜下梗死更多.第47页，共60页。123碘(123I)-标记脂肪酸检测缺血心肌： 心脏肌肉正常时以脂肪酸代谢作为主要能量来源；缺血的心肌转换为葡萄糖代谢。静息时放射性标记脂肪酸的分布和灌注剂相比可能接近于作为存活和可抢救心肌金标准的氟-18-脱氧葡萄糖指标，但这些制剂在临床上并不是常规应用的.。第48页，共60页。 其他放射性核素也较少应用.由于

28、柠檬酸盐镓(67Ga)积聚在急性炎症部位,已被应用于检测炎症性心肌病的存在和严重程度.它在心肌炎症活动时积聚,在炎症消退时则减少.然而,在用皮质类固醇治疗时67镓的检测不很准确,在诊断细菌性心内膜炎时它比二维超声心动图效果要差.123I碘苄基胍,一种神经传导类似物,贮存和作用于交感神经系统和神经元中.用该制剂进行心脏显像可用于评价心肌病病人及早期发现化疗对心脏的毒性(如阿霉素).第49页，共60页。SPECT： 是放射性核素显示心脏分布最常用的技术,以旋转的照相系统采集图像后再重构切面图像。在平行于左室短轴和长轴上观察心肌活动.多头SPECT系统往往在10分钟内完成显像.定量显示可以弥补运动和

29、延迟显像的肉眼观察。 SPECT改善了对下壁和后壁的异常发现，以及改善了在平面显像呈持续性灌注的缺损而又不能确诊的梗死小区域.另外也改善了对造成缺损的血管识别.再者,可定量大面积梗死和存活心肌,对判断预后有价值。 SPECT心肌灌注显像对明确冠状动脉疾病的敏感性为90%95%.第50页，共60页。激发试验技术常规的平板运动应激试验。采用Bruce方案或类似的运动时间表,对病人监测。 如无禁忌证,运动持续至按年龄预定的大于85%的最大运动量,在病人运动顶峰时注射显像制剂(放射性核素).在此水平上鼓励病人持续增加3060秒以使放射性活性按照运动相关性血流模式进行分布.在注射较多 201铊后可进行重

30、复注射显像,重复注射可常规地用于延迟显像之前(所有病人)或之后(扫描显示持续缺损病人)。 在检测有明显的冠状动脉缺血中；运动负荷-再分布201铊显像要比心电图运动试验更具有敏感性和特异性；如将201铊和运动心电图结果相加则增加冠状动脉疾病的敏感性.使用99m锝制剂也得到相同结果。第51页，共60页。 药物激发试验使用放射性核素心肌灌注显像,对不能进行运动激发试验而需分析ST段者尤为适用。如应用洋地黄的病人,束支传导阻滞病人或妇女(在正常妇女中最大运动激发试验将有约50%的假阳性,原因不明)。用心肌灌注剂进行药物激发试验也用于不能运动的病人(如肥胖,关节炎或年老因素)。第52页，共60页。肌浆球

31、蛋白(111铟标记心脏肌浆球蛋白抗体) 亦用于诊断急性心肌梗死。 注射后2448小时待血池活动消除后进行显像.抗肌球蛋白对急性心肌梗死的诊断较99m锝骨制剂更具特异性,它完全是心脏区域无胸骨或肋骨摄取表现.结合抗肌球蛋白-201铊显像可帮助区分梗死和严重缺血组织.抗肌球蛋白通过检出伴排斥坏死的斑块区域也可有助于心脏移植的评价。第53页，共60页。心室造影术心脏作功的放射性核素评价取决于左心室和右心室的功能,可在首次通过法研究(每搏检查的一种类型)或门电路(如心电图同步化)进行数分钟的显像研究.虽然首次通过法研究操作迅速以及相对简便,尤其在评价静息或运动时的心室功能；但门电路显像研究能较好地描绘出轮廓和心室壁活动情况,故应用广泛。第54页，共60页。 心室功能的许多指标可以从门电路血池显像中得到定量,包括射血分数(EF-每搏量与舒张末期容量的比例),射血和充盈速率,左室容积,相对容量负荷容积的指标如左心室：右心室每搏量之比.EF是常用的指标.由于技术的不同,EF的正常值不一,正常静息EF常为舒张末期容量的50%75%.可通过门电路显像测量静息EF