2022年诊断学课程学习指导

1、诊断学课程学习指导(专科)一、诊断的概念 诊断是指根据疾病的临床表现，实验室检查及器械检查等所得到的资料，经过综合、分析、推理、判断，提出符合疾病本质的结论。诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的一门学科。二、诊断学的基本内容 常见症状与问诊 症状诊断学 体格检查 体征 检体诊断学 实验室检查 各种器械检查 症状：是指在疾病状态下机体生理功能发生异常改变时病人感到不适或痛苦的主观感受。体征：是医生通过体格检查能客观观察到的异常改变。 一、定义 问诊又称询问病史，是医生通过对病人或有关人员的系统询问了解疾病的历史和现状而获取临床资料的一种诊断方法。问诊也称为症状诊断。 二、问诊

2、的重要性 三、问诊的方法和技巧限四、问诊的内容 （一）一般项目 （二）主诉主诉是指病人感受最明显、最痛苦的主要症状或体征及持续时间。主诉也是病人来就诊的主要原因。（三）现病史 内容：起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 一般情况（四）既往史 包括：病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、急慢性传染病、外伤手术史、药物食物过敏史、预防接种史。（五）个人史 1、社会经历 2、职业及工作条件3、习惯与嗜好 4、冶游史 5、吸毒史（六）婚姻史 未婚或已婚、结婚年龄、对方健康情况。（七）月经生育史（menstrual history，childbearing history）

3、行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间（LMP） 月经周期（天） 或绝经年龄 （八）家族史 主要询问病人的父母、兄弟姐妹及子女的健康情况。一、概述 发热定义：正常人的体温在体温调节中枢（位于下丘脑）的有效控制下，保持相对恒定的正常范围以内，当某个人的体温因各种原因超过正常范围即称为发热。体温测量方法及正常体温范围： 口测法（舌下）：36.337.2 腋测法（腋窝）：3637 肛测法（直肠）：36.537.7二、病因及分类 感染性发热：由各种病原体感染引起，为常见病因，占5060%。非感染性发热：非病原体物质引起的发热属于非感染性发热。 无菌性坏死物质的吸收 变态反应 内分泌型与代谢障碍 皮肤散热

4、减少 体温调节中枢功能失调 植物神经功能紊乱三、临床表现（一）临床分度 以口腔温度为标准，按发热体温的高低分为：低热：37338 中等度热：38139 高热：39141 超高热：41（二）发热的临床过程（1）体温上升期 （2）高热期 （3）体温下降期（三） 热型及临床意义 稽留热：体温持续在3940以上达数天或数周，24小时内体温波动不超过1。 见于：大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病 弛张热：体温在39以上，波动范围大，24小时内体温波动范围超过2但体温最低时仍高于正常水平见于：风湿热、败血症、重症肺结核、支气管肺炎间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度大，可达几度，间歇期（体正常）可

5、持续数小时或数天，反复发作。见于三日疟、间日疟、急性肾盂肾炎等。不规则热：发热持续时间不定，变化无规律性。见于：结核病、胸膜炎、心内膜炎等 其它：回归热、波状热。四、诊断1、起病急缓、发热高低、热型及热程2、职业、居住地区、既往史、传染病接触史及预防接种史。 3、了解伴随症状、体征及实验室检查 一、概述：疼痛是由于机体组织受损伤刺激引起机体产生的痛苦感觉，是临床上最常见的症状之一。 二、临床特点 1、疼痛部位 疼痛部位往往是病变所在部位 牵涉痛放射部位 牵涉痛（又称放射痛）：是指内脏器官或深部组织的病变引起的疼痛出现在远离该器官的某一部位的体表。2、疼痛发作特点、强度及持续时间 3、疼痛的性质

6、与程度 4、诱发与缓解疼痛的因素 5、伴随症状 三、临床常见的疼痛有头痛、胸痛及腹痛 一、概述：水肿 当人体组织间隙有过多的液体积聚，使组织肿胀即称为水肿。 全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，液体积聚在体腔内称为积水（积液）如胸腔积液、腹腔积液、心包积液等 局部性水肿：液体积聚于局部组织间隙 凹陷性水肿：全身性水肿常为凹陷性水肿 非凹陷性水肿：甲减粘液性水肿二、发病机理引起水肿的主要因素有：1、钠、水潴留如继发性醛固酮增多症 2、Cap小A端静水压如右心衰3、Cap通透性如急慢肾炎、过敏等4、血浆胶体渗透压如肝硬化、肾病综合征（大量蛋白丢失） 5、淋巴液回流受阻如丝虫病三、临床表现

7、（一）全身性水肿的病因与特点 1、心源性水肿：主要是右心衰的表现特点（1）水肿首先出现在身体的下垂部位，逐渐向上漫延至全身，呈上行性。（非卧床者为下肢、踝部，长期卧床者则为骶部）严重者可有胸腹水。 （ 2）伴有右心衰的其它表现eg：机理：主要是cap静水压升高所致。病因：引起右心衰的心脏病如肺心病、心包炎、先心病、心肌病、心肌炎等。 2、肾源性水肿特点（1）水肿首先从眼睑、颜面开始，向下发展至全身，呈下行性。（2）常伴有尿的改变、高血压、肾功能异常，以肾病综合征为严重，可有胸腹水。机理：cap通透性增高、血浆胶体渗透压下降病因：急慢性肾炎、肾病综合征 心源性水肿与肾源性水肿的的鉴别肾原性水肿心

8、原性水肿开始部位发展快慢水肿性质伴随症状从眼睑、颜面开始，向下发展至全身，呈下行性发展迅速软而移动性大伴有肾病其它表现如高血压、蛋白尿、血尿、管型、眼底改变等从足部开始，向上漫延至全身，呈上行性发展较缓慢比较坚实、移动性较小伴有右心衰其它表现如心脏增大、杂音、肝肿大、颈静脉怒张 3、肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期 特点（1）主要表现为腹水，在腹水出现前常有轻变的下肢踝部水肿，逐渐向上漫延，而头面部及上肢常无水肿 （2）伴有肝硬化失代偿期的两大临床症侯群 机理：门脉高压症、血浆胶体渗透压下降 4、其它： 营养不良性水肿、粘液性水肿、药物性水肿、特发水肿 （二）局部性水肿：局部炎症、局部静脉回流受

9、阻（肢体V血栓形成、上下腔V阻塞综合征）、淋巴回流受阻、神经血管性水肿四、诊断 1、水肿出现的时间、急缓、部位、全身性或局部性、凹陷性或非凹陷性、是否对称。 2、有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病史和相关症状。 3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系 一、概述呼吸困难定义：是指病人主观上感到空气不足或呼吸急促，客观上表现为呼吸用力，并有呼吸频率、深度、节律发生异常。严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动、紫绀等。其是呼吸功能不全和心功能不全的一个重要症状。二、病因和临床表现 1、肺源性呼吸困难呼吸道狭窄或梗阻：喉、气管、支气管的炎症、水肿、痉挛、TU和异物等所致的狭窄或梗阻 肺部疾患：肺炎、肺淤血、肺气

10、肿、肺不张、肺梗塞、广泛性肺纤维化、严重肺结核。 胸廓和胸腔疾病：胸廓畸形、大量胸腔积液、积气、严重胸膜增厚粘连。 （1）吸气性呼吸困难：由喉、气管、大支气管的狭窄或梗阻所致。特点：吸气显著困难，伴有干咳及干性啰音。高度狭窄出现严重呼吸困难时表现出“三凹征”（2）呼气性呼吸困难：由于肺T弹性及细小支气管痉挛狭窄而致。见于：喘息型慢支炎、哮喘、肺气肿。 特点：呼气费力、缓慢，呼气时间延长，伴有呼气性哮鸣音。（3）混合性呼吸困难：广泛肺部病变致呼吸面积引起换气功能障碍。见于：肺气肿并感染，大量胸腔积液、积气，急性肺水肿、重症肺炎、严重肺TB、ARDS。 特点：吸气及呼气均费力，呼吸浅而快，呼吸音减

11、弱或消失。（二）心源性呼吸困难 属于混合性呼吸困难 由左心、右心或全心功能不全引起，而以左心衰引起的呼吸困难较为严重，同时呼吸困难又是左心功能不全的最早期症状。 表现特点：表现为劳力性呼吸困难，即在劳动（活动）时发生或加重，休息后缓解或减轻，仰卧位时加重，坐位时减轻，严重时出现端坐呼吸，呈混合性呼吸困难。严重左心功能不全时出现喘息、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、紫绀，双肺布满湿性啰音和哮鸣音，HR心原性哮喘。夜间阵发性呼吸困难 急性左心衰 （急性左心衰时常出现阵发性呼吸困难，多在夜间发生） 见于：高心病、冠心病、风心病、心肌炎和心肌病（三）中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒（深大呼吸）：尿毒症、酮症 药物中

12、毒：吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。 （四）血源性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症及CO中毒。（五）神经精神性呼吸困难：CNS疾病、癔病四、诊断1、临床特点：2、伴随症状和体征：发作性呼吸困难伴哮鸣音哮喘、喘息型慢支炎 伴咳嗽、咳痰支气管肺疾病 伴胸痛肺炎、胸膜伴NS症状、体征颅内病变 3、胸部X线、CT和支气管镜检查4、实验室检查：血糖、尿糖、血气分析等 一、概述紫绀亦称发绀，是指血液中还原Hb（脱氧Hb），使皮肤、粘膜呈青紫色的现象。二、常见病因与临床表现（一）血液中还原Hb 1、中心性紫绀：由于心肺疾病所致动脉血氧饱和度不足引起。 特点：为全身性紫绀，除四肢及颜面外还累及粘膜和躯

13、干的皮肤。 肺性紫绀：见于各种严重RS疾病。 心性紫绀：见于紫绀型先心病（法洛氏四联征）。2、周围性紫绀：由于周围循环血流障碍所致。特点：常出现于肢体的下垂部位和末梢部位如颜面、耳垂、肢端，并有皮肤发冷，若局部皮肤按摩和加温紫绀消退与中心性紫绀鉴别。原因：静脉瘀血，组织耗氧量，见于右心衰。 动脉缺氧：见于严重休克、脉管炎等3、混合性紫绀见于心功能不全（肺瘀血，血液在肺内氧合不足）以及周围血流缓慢，（二）血液中含有异常Hb药物或化学物品中毒所致的高铁Hb血症（达30g/L），特点：急骤出现，暂时性，病情危重。见于：亚硝酸盐、苯胺、磺胺类药物中毒。2、先天性高铁Hb血症：自幼即有紫绀而无心肺疾病或

14、异常Hb的原因。硫化Hb血症（三）伴随症状一、概述 咯血是指喉、气管、支气管或肺组织的出血经口腔排出的过程。是一种临床常见症状，多数由呼吸系统、循环系统疾病所致。二、病因及机理 1、支气管疾病：支扩、肺癌、支气管内膜结核、 慢支炎。 2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿，其中肺结核是我国成人最常见的咯血原因。 3、循环系统疾病：二尖瓣狭窄 4、其它：血液病等。三、临床特点 1、年龄：青壮年肺TB、支扩、二尖瓣狭窄 40岁以上、有长期吸烟史，20支/日、20年肺癌 2、咯血量：小量咯血：100ml/24h、痰中带血：肺癌：持续数周或数月痰中带血。 中等量咯血：100500ml/24h 见于肺结核

15、大量咯血：500ml/24h 伴失血性休克、窒息。见于：肺TB空洞、支扩、慢性肺脓肿 3、咯血的颜色和性状 鲜红色肺TB空洞、支扩、肺脓肿、支气管内膜TB、出血性疾病 铁锈色血痰大叶性肺炎和肺吸虫病 砖红色胶冻样血痰克雷白氏杆菌性肺炎 暗红色二尖瓣狭窄致肺瘀血 4、伴随症状 一、概述 呕血与黑便是上消化道出血的典型表现。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（屈氏韧带）以上的胃肠道出血及胰腺、胆道的出血。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属于上消化道出血。 二、病因1、消化性溃疡 2、肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 3、急性胃粘膜损伤（应激性病变） 应激性病变是指在应激状态下，上消化道粘膜发

16、生急性损害，出现糜烂、溃疡和大量出血，病死率高达3050%。 诱因：严重创伤和大手术、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多器官衰竭、药物及酒精等。 4、胃癌 胃癌引起出血非常多见，但大多数为持续性小量出血，OB Test持续（+），故贫血严重，到晚期或溃疡型胃癌也可引起大量出血。5、食管贲门粘膜撕裂综合征（又称Mallory-Weiss综合征） 食管贲门粘膜撕裂综合征的发生往往由于剧烈呕吐、咳嗽等因素造成胃内压和腹内压骤然增高产生食管下段及贲门粘膜撕裂而发生出血。 6、其它：胆道出血：急性出血性胆管炎、胆石症 急性重症胰腺炎 全身性疾病：白血病、TIP、DIC、血友病、尿毒症。 三、呕血、黑便的临床特

17、点 1、先兆：恶心、呕吐、上腹痛呕血、黑便，急性大出血可表现为暗红色血便。 2、呕出血液的颜色、性状取决于出血量及胃内贮存时间的长短。3、不同部位出血的特点 4、上消化道出血向下排出时经过肠道细菌作用Hb的铁转变为硫化铁而呈黑便，为柏油样、粘稠而发亮，但有的病例由于突然大量出血肠蠕动暗红色血便。 咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史出血前症状出血方式血液颜色血内混有物酸碱反应黑便出血后痰的性状肺TB、支扩、肺癌、心脏病喉部骚痒感、胸闷、咳嗽咯出鲜红泡沫痰碱性无（咽下血液时可有）痰中带血PU、肝硬化、急性胃粘膜病变上腹疼痛或不适、恶心、呕吐呕出棕黑色、暗红色、有时为鲜红色食物残渣、胃液酸性有，可持续数日

18、无痰三、诊断 1、有呕血和黑便 2、有引起出血的病因如PU、肝硬化、胃癌及应激状态等。3、胃镜检查是诊断上消化道出血的金标准。 一、概述黄疸定义：是指由于血清中胆红素（BIL）浓度超过正常范围，致使皮肤、巩膜、粘膜及某些体液发黄的现象。 TBIL正常值：217umol/L 显性黄疸：TBIL超过正常值2倍即34 umol时黄疸肉眼可见称为显性黄疸。 隐性黄疸：TBIL 17 umol/L，34 umol/L时则肉眼看不出黄疸即不能发现皮肤巩膜黄染称为隐性黄疸或亚临床黄疸。 黄疸明显的部位为CT丰富的部位如巩膜、舌系带等二、胆红素代谢三、黄疸的病因及分类1、溶血性黄疸RBC破坏，IBIL形成，超

19、过肝细胞的摄取、结合及排泄能力 2、肝细胞性黄疸 肝细胞受损，肝细胞功能不全，BIL代谢异常导致DBIL和IBIL3、阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积 肝外胆汁淤积四、实验室检查（一）血清胆红素及尿二胆 血清BIL 尿BIL 尿胆原 溶血性黄疸 I-BIL （-） （+） 肝细胞性黄疸 I-BIL （+） （+） D-BIL 阻塞性黄疸 D-BIL （+） （-） （二）其它检查 溶血性黄疸：RBC及Hb Ret 骨髓红细胞系列增生活跃 肝细胞性黄疸：不同程度的肝功能损害 阻塞性黄疸：AKP 总胆固醇体表标志 骨性标志 体表垂直标志即人为划线 自然陷窝及解剖学区域胸骨角（ Sternal anagle

20、 ）又称Louis 角，是胸骨柄与胸骨体交接处向前隆起的骨性标志。第七颈椎棘突：为背部颈胸椎交界处较明显的骨性突起。肩胛下角：为肩胛骨的最下部。 二、胸廓1、正常成人胸廓：呈椭圆型，两侧基本对称 2、扁平胸：前后径，呈扁平状 见于：瘦长体型或慢性消耗性疾病如肺TB。 3、桶状胸：前后径，呈圆桶状 见于：矮胖体型或肺气肿。4、佝偻病胸：鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠。 5、胸廓一侧或局部隆起或凹陷 三、乳房（一）呼吸运动 正常呼吸运动：两侧对称，均等 呼吸过程：吸气主动运动 呼气被动运动 呼吸的形式：胸式呼吸 腹式呼吸 意义：1、当胸部有病变时，腹式呼吸代偿性增强。2、正常人呼吸运动两侧对称、均等。

21、呼吸运动减弱或消失：见于肺炎、肺气肿、胸腔积液积胸、胸膜增厚粘连。 一侧病变可引起对侧呼吸运动增强 3、呼吸困难： （二）呼吸频率 正常人平静时呼吸频率：16-20次/分，新生儿约40次/分，随年龄增长而减少。 R:P=1:4 一般体温升高1，呼吸大约增加4次/分 频率： 24次/分呼吸过速 12次/分呼吸过缓 （三）深大呼吸（Kussmaul呼吸 库斯莫尔呼吸） 见于：严重代谢性酸中毒eg 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 （四）呼吸节律 正常人呼吸节律规整，受RCNS的调节，故当CNS病变时则出现呼吸节律的改变。 潮式呼吸（CheyneStoks呼吸，又称陈施式呼吸） 间停呼吸（Biot呼吸，又

22、称毕欧式呼吸）以上两种异常呼吸均是病情危重的表现提示呼吸中枢严重受抑制。临床上以潮式呼吸较为多见，而间停呼吸提示病情更为严重，常在呼吸完全停止前发生。见于中枢系统疾病Eg：脑炎、脑膜炎、颅内压、安眠药中毒、糖尿病酮症酸中毒和海洛因吸食过量中毒等。 （一）呼吸运动（胸廓扩张度） （二）语音震颤（又称触觉语颤，简称语颤）定义：被检查者发出声音时产生声波沿气管、支气管及肺泡，传导到胸壁 引起振动并可用手触及称为触觉语颤 方法： 影响触觉语颤强弱的因素： 语颤的强弱与发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管是否通畅等密切相关。故正常人语颤的强弱与性别、年龄、体型、部位等有关。 意义：根据触觉语颤强弱的变化

23、，可以判断胸内病变的性质 增强：肺实变：肺炎肺梗塞 肺内空洞，接近胸壁并与支气管相通见于肺TB空洞、肺脓肿。 减弱或消失：大量胸腔积液/积气，胸膜增厚粘连，支气管阻塞，肺泡内含气量过多，肺气肿。（三）胸膜摩擦感 见于 急性纤维素性胸膜炎、肺炎、肺梗塞 胸膜Tu或转移Car 尿毒症（一）正常肺部叩诊音：清音，与实质性脏器重叠部分呈浊音 （二）肺部定界叩诊 肺上界（肺尖的宽度） 肺前界：正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界 肺下界：正常呼吸时两侧肺下界大致相同 锁骨中线第六肋间隙 腋中线第八肋间隙 肩胛下线第十肋间隙 意义：病理情况下：上移：肺气肿 下移：肺萎缩、腹水、肝肿大、腹腔Tu 肺下缘的移动范

24、围：6-8cm。 （一）正常呼吸音1、肺泡呼吸音 听诊特点： 呼气时明显，音调较高，时相较长，吸气时减弱，音调较低，时相较短 类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫 ”音 部位：正常人大部分肺野均可闻及肺泡呼吸音 2、支气管呼吸音 听诊特点： 呼气时明显，声调较高，时相长 声音很像将舌抬高后再呼气时而发出的“哈”音 部位：喉、胸肾上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎两侧3、支气管肺泡呼吸音 听诊特点： 具有上述两种呼吸音之特点 部位：胸骨角两侧及肩胛间区第3、4胸椎水平（二）异常呼吸音 1、异常肺泡呼吸音 a、肺泡呼吸音减弱或消失 见于胸腔积液、肺气肿、气胸、胸膜增厚、支气管阻塞、重症肌无力等 b、肺

25、泡呼吸音增强：见于发热、代酸等 c、呼气延长：肺气肿 d、呼吸音粗糙：见于支气管炎及肺炎早期。 2、异常支气管呼吸音 定义：在正常呼吸音的部位听到支气管呼吸音称为异常支气管呼吸音 见于：肺实变：大叶性肺炎的实变期、肺梗塞 肺内大空洞及压迫性肺不张 （三）啰音：啰音为正常呼吸音以为的附加音。1、干性罗音 产生机理： 分类：鼾音： 哨笛音（哮鸣音）： 听诊特点： 持续时间较长，呼气及吸气时均可闻及，但呼气时明显，吸气时减弱 具有多变性、咳嗽后可减少或消失 意义：见于喘息型慢支炎、支气管哮喘、心原性 哮喘双侧 局部持续存在且部位固定的哮鸣音是肺癌的特征，也可见于支气管内膜结核。2、湿性啰音（水泡音）

26、 产生机理： 分类：粗湿罗音（大水泡音） 中湿罗音（中水泡音） 小湿罗音（小水泡音） 听诊特点： 常出现于吸气时，尤以吸气末更清楚 部位较固定，可变性小 咳嗽后可减轻或消失 意义：双肺布满（大、中、小）水泡音：见于急性左心衰而致的肺水肿，严重支气管肺炎 双肺底有中小、水泡音：见于支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞 局部：提示该局部肺脏有炎症存在，肺TB、肺炎、支气管扩张症等 （四）胸膜摩擦音（一）心前区隆起 见于：某些先心病儿童时期即患风心病，伴右心室显著增大时挤压胸廓所致。（二）心尖搏动 1、正常心尖搏动：位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.51.0cm处，直径2.02.5cm。 2、心尖搏动移位：

27、生理因素：体形、年龄、体位 病理因素：左心室增大向左下移位 右心室增大向左移位 胸部疾病左右移侧 腹部疾病：大量腹水向左上移位（一）心前区搏动 抬举样搏动：见于左心室肥大（二）震颤：用手掌置于心前区感觉到的一种细小震动感称震颤，又称猫喘意义：震颤是器质性心血管疾病的特征性体征之一。见于：瓣膜狭窄及某些先心病。按震颤出现的时期分为：收缩期震颤 舒张期震颤连续性震颤（三）心包摩擦感（一）心脏浊音界1、正常成人心浊音界相对浊音界反映心脏的实际大小，故正常心脏浊音界以相对浊音界表示。 2、心浊音界的改变及其临床意义（1）心脏病变 左心室增大：使心界向左下增大，心腰加深，心界似靴形故称靴形心。见于：主闭

28、、高心病，故又称主A型心。 左心房及肺A扩大：使胸骨左缘第2、3肋间心浊音增大心腰部充满或膨出，心界如梨子，称梨形心。见于：二狭，故又称二尖瓣型心。 双心室增大：向两侧扩大，且左界向左下扩大，称普大型心。见于：扩心病、克山病、心衰。 心包积液：向两侧扩大，坐位时心浊音界呈三角烧瓶形心，可随体位改变而变化是心包积液的特征。 右心室增大：显著增大时，心界向左右两侧扩大，由于同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著，但不向下增大。见于：肺心病。（2）心脏移位（一）心脏瓣膜听诊区：传统的有5个听诊区：二尖瓣听诊区 肺A瓣听诊区 主A瓣听诊区 主A瓣膜第二听诊区 三尖瓣听诊区（二）听诊内容 1、心率（HR

29、）：正常人HR范围60100次/分，大多数为7080次/分。 100次/分，心动过速 60次/分，心动过缓2、心律：指心脏跳动的节律，正常成人心律规整。听诊能发现的心律失常最常见的是早搏及房颤 过早搏动（期前收缩）是指在规律心跳基础上突然提前出现一次心跳，其后有较长间歇。 见于：洋地黄中毒及各种器质性心脏病亦可见于正常人（偶发） 心房纤颤（房颤）： 听诊特点：快慢不等、强弱不等、脉搏短绌。见于：二狭、冠心病、甲亢等。3、心音：正常人心脏搏动时可听到两个性质不同的心音交替出现，分别称为第一心音（S1）和第二心音（S2）。正确区别S1和S2是心脏听诊最重要的一环。心音产生机制 S1：主要是由于心室

30、开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动所产生瓣膜起源学说。故其出现标志着心室收缩的开始。 S2：主要是由于心室开始舒张时，主A瓣和肺A瓣突然关闭和血流在主A和肺A内突然减速，引起的瓣膜、振动所产生。其出现标志着心室舒张的开始。 心音的改变及其临床意义心音强度改变：增强、减弱、强弱不等心音性质改变：“钟摆律”提示病情严重 见于：重症心肌炎、大面积心梗 心音分裂：S1分裂 见于右束支传导阻滞 S2分裂 生理性分裂：见于健康儿童和青少年 病理性分裂： 通常分裂 最常见，见于完全性右束支传导阻滞、肺A瓣狭窄、二狭、二闭、室缺。 固定分裂 反常分裂 额外心音：在S1、S2之外出现额外的

31、附加音，大多数为三音律。 收缩期三音律 舒张期三音律 奔马律 开瓣拍击音4、心脏杂音特点：是心音以外的异常声音，持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。由于心脏杂音的不同特性，对某些心脏病的诊断有重要的意义。产生机制：（1）血流加速 （2）瓣膜关闭不全 见于：二闭、主闭 （3）瓣膜口狭窄 见于：二狭、主狭 （4）异常血流通道 见于：室缺、房缺、A导管未闭 （5）心脏异物或异常结构如心室内赘生物、乳头肌或腱索断裂的残端漂浮，干扰血流产生湍流层而形成杂音。 见于心内膜炎、风湿性心瓣膜病等。 心脏杂音的听诊要点（1）部位：杂音的最响部位与病变部位相关，其次与血流方向也有关。（2）时

32、期（心动周期中的时期）：不同时期的杂音反映不同的病变性质。根据杂音出现的时期不同分为：收缩期杂音：器质性和功能性杂音 舒张期杂音、连续性杂音及双期杂音均为器质性杂音 连续性杂音：杂音连续出现在收缩期和舒张期。 双期杂音：收缩期与舒张期均出现杂音， 收缩期功能性和器质性杂音的鉴别要点 鉴别点 功能性杂音 器质性杂音 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺A瓣区和心尖区 不定 性质 柔和、吹风样 粗糙、吹风样、常呈高调 持续时间 短促 较长、常为全收缩收缩 强度 一般为3/6级以下 常在3/6级以上 震颤 无 3/6级以上可伴有震颤 传导 局限 沿血流方向传导、较远而广 心脏大小 正常 有心房或心

33、室增大 （3）性质：杂音性质是指由于杂音的不同频率而表现出音色和音调的不同。心脏不同病变产生的杂音性质不同，临床上常以生活中的类似声音来形容。 按音调高低 柔和：常为功能性杂音 粗糙：器质性杂音 （4）强度与形态：收缩期杂音的强度可分为6级（Lemice 6级分级法）杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态，常见的杂音形态有种：递增型、递减型、递增递减型、连续型、一贯型。（5）传导：杂音沿着产生杂音的血流方向传导，亦可向周围组织扩散，一定的杂音向一定部位传导，所以，根据杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音来源及其病理性质。（6）与呼吸、运动、体位的关系5、心包摩

34、擦音 产生机制：同胸膜摩擦音 听诊特点：性质粗糙呈搔抓样，音调高，与心跳一致。鉴别：与呼吸无关，屏住呼吸时其仍然存在，若胸膜摩擦音则消失。 意义：见于心包炎（TB性、风湿性、化脓性）、尿毒症、急性心梗、SLE。 血 管 检 查一、脉搏 脉率（P）60100次/分，平均约72次/分，女性稍快。 注意是否与HR一致，正常人P与HR相等，房颤时PHR脉搏短绌。 脉律：正常人脉律规整，脉搏的节律可反映心脏搏动的节律。二、血压1、测量方法2、血压标准正常成人血压标准的制定经历了多次改变，主要根据大规模流行病学资料分析获取。目前我国采用国际上统一的标准即：正常成人血压：90140/6090mmHg脉压（差

35、）：3040mmHg 40mmHg脉压增大，并出现周期血管征。收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压1、2、3级。3、血压变动的临床意义高血压低血压：凡血压低于90/60mmHg时称为低血压。 见于：休克、心肌梗塞、心衰、心包填塞等。双侧上肢血压差别：正常双侧上肢血压差别达10mmHg，若超过此范围则属于异常，见于多发性大动脉炎。上下肢血压差别：正常下肢血压高于上肢血压2040mmHg，若上肢血压高于下肢主A狭窄。脉压（差）：3040mmHg 40mmHg脉压增大，并出现周期血管征。见于：甲亢、严重贫血、主闭等。30mmHg 脉压减

36、小，见于主狭、心包积液。三、周期血管征 意义：脉压差增高 见于：主闭、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血 1、毛细血管搏动征：正常人cap搏动很难看出，当某些病理情况下如脉压增大时则可出现cap搏动。方法： 2、水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。方法： 3、枪击音：指在四肢大动脉处（股A、肱A）听到与心跳一致短促如同射枪时的声音，故称枪击音 4、杜氏双重杂音（Duroziez 双重杂音）：以听诊器鼓型胸件稍加压于股A可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音即为。一、体表标志前面：肋弓下缘、剑突、髂前上棘、耻骨联合、腹直肌外缘、腹股沟lig、腹中线（腹白线）、腹上角。后面：第十二肋骨、肋脊角、

37、腰方肌外缘。二、腹部分区（一）九区法定义：在腹部作两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区。内容：右上腹部（右季肋部） 上腹部 左上腹部（左季肋部）右侧腹部（右腰部） 中腹部 左侧腹部（左腰部） 右下腹部（右髂部） 下腹部左 下腹部（左髂部）（二）四区法： 一、腹部外形（一）正常人腹部外形 两侧对称，常描述为平坦、饱满、低平。 平坦：指前腹壁与肋缘至耻骨联合大致在同一水平面。见于正力型成年人。 饱满：前腹壁略高出于肋缘至耻骨联合的水平面。见于儿童及肥胖者。 低平：腹部稍凹陷，前腹壁低于肋缘至耻骨联合的水平面。见于老年人及消瘦者。（二）异常腹部外形1、腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合

38、的水平面。全腹膨隆 （1）腹腔积液（腹水 Ascites） 特点：腹部外形随体位改变而变化。 意义：见于肝硬化、右心衰、结核性腹膜炎、腹膜转移癌、肾病综合征。（2）胃肠胀气 特点：腹部呈球形，两侧腹部膨出不明显，改变体位时其形状无明显变化。 意义：多见于肠麻痹、肠梗阻（3）腹腔巨大包块 （4）其它局部膨隆意义：见于腹腔脏器的肿大、肿瘤、炎性包块、局限性肠曲胀气、腹壁上的肿物及疝气等。2、腹部凹陷 全腹凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。 意义：见于消瘦及严重脱水患者，常发生在慢性消耗性疾病晚期。局部凹陷：较少见，见于腹壁瘢痕收缩。二、呼吸运动三、腹壁静脉腹壁静脉显露 正常 腹壁

39、静脉怒张 门静脉循环障碍：见于肝硬化及其它原因所致的门脉高压症上下腔静脉阻塞如何进行鉴别 检查血流方向检查血流方向的方法： 四、胃肠蠕动波正常人腹部看不到胃肠的蠕动波，若见到明显的胃肠蠕动波则提示胃肠道发生梗阻即有外科疾患存在。1、 胃蠕动波：蠕动波自左肋缘下开始向右缓慢推进，到达右腹直肌下消失。 它的出现提示胃蠕动增强，见于幽门梗阻。2、 胃型：即自右向左的更为强烈的逆蠕动波，形态似胃的轮廓故称胃型。见于幽门严重梗阻。3、 肠蠕动波及肠型；提示肠道有机械性梗阻，见于肠扭转、肠癌等。当发生肠麻痹时肠蠕动波消失。五、上腹部搏动一、腹壁紧张度正常人腹壁紧张度描述为腹壁柔软，当腹部有病理变化时可使腹

40、壁紧张度增加、减弱或消失。（一）腹壁紧张度增加 全腹腹壁紧张度增加1、板状腹（Board-like rigidity）见于 空腔脏器穿孔 急性弥漫 实质性脏器破裂出血 性腹膜炎2、揉面感（Dough kneading sensation 又称揉韧感）由于腹膜的慢性炎症引起腹膜增厚、肠管及肠系膜粘连所致，触之似揉面，不易压陷。见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。局部腹壁紧张度增加：提示该处腹膜受到邻近脏器炎症的刺激。见于急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎（二） 全腹腹壁紧张度减弱或消失二、压痛及反跳痛压痛（Teuderness）：当触诊腹部由浅入深按压时患者感到明显的疼痛。（二） 压痛点：压痛局限于一

41、点称为压痛点，明确而固定的压痛点常为腹部脏器急性炎症的重要体征之一。 莫菲氏点（Murphy点，又称胆囊点。提示急性胆囊炎。 麦氏点（McBurney点，又称阑尾点。提示急性阑尾炎。（三）反跳痛：提示腹腔内炎症已累及腹膜壁，是腹膜刺激征之一。三、腹部包块（一）正常腹部可触到包块 （二）异常包块意义：见于腹腔内脏器的肿大、炎性组织的粘连、肿瘤、囊肿等。 当腹部触及异常包块时应从物理特性对其进行检查及描述，以区别包块来源于何种组织、包块的性质等。1、部位：在腹部某一部位触及包块，提示该部位脏器的病变，仍按脏器的解剖位置来确定。2、大小：凡触及包块应测量长、宽、厚以明确大小，便于动态观察。为了形象化

42、也可用实物作比喻。3、形态：即包块的形状、边缘是否清楚、表面是否光滑、有无切迹等。4、质地： 柔软（质软）多为囊性包块及 正 常脏器 柔韧（质韧）多为炎性包块 质硬 多为恶性肿瘤5、压痛：一般压痛明显的包块往往提示炎 性包块。6、搏动： 腹主动脉瘤 腹主动脉附近包块7、活动度：（1）随呼吸上下移动的包块为肝脾、胆、胃、肾（2）移动度较大的包块为肠系膜包块、带蒂包块、游走肾（3）不能移动的包块：腹膜后脏器肿瘤、局部炎性包块四、液波震颤（Fluid thrill）意义：提示腹水在30004000ml以上。见于肝硬化腹水及癌性腹水五、肝脏触诊1、大小： 2、质地 质软 正常肝脏组织 质韧 肝炎、肝瘀

43、血、脂肪肝 质硬 肝硬化、肝癌3、表面及边缘 正常肝脏：表面光滑、边缘整齐肝瘀血、脂肪肝：表面光滑、边缘钝圆肝硬化、肝癌：表面不光滑、有结节感、边缘不整4、压痛：正常肝脏无压痛，若出现压痛见于以下情况：肝包膜有炎性反应 弥漫性：肝炎 局限性：肝脓肿 肝包膜紧张度增加 肝瘀血、肝癌5、搏动 肝脏扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全肝脏的传导性搏动：即腹主动脉的搏动向前传导致肿大的肝脏肝颈回流征：即当有右心功能不全引起肝脏瘀血性肿大时，用力压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈回流征阳性，提示有右心功能不全。6、其它 肝区摩察感：见于肝周围炎 肝震颤：见于肝包虫病六、胆囊触诊 胆囊肿大的临床意义： 1、 急性胆囊炎：肿大胆囊有囊性感，伴有 右上腹腹肌紧张度增加，明显压痛，Murphy征（+），又称胆囊触痛征。2、胰头癌、腹壶周围癌：胆囊明显肿大，无压痛，伴进行性黄疸称为胆总管渐进阻征（Courvoisier）3、胆囊癌和胆囊结石：肿大胆囊有实性感七、脾脏触诊1、肿大脾脏的测量方法（单位：cm）1线：测量左锁骨中线与肋缘交点 的距离，又称甲乙线。2线：测量此交点至最远脾尖的距离，又称甲丙线。3线：测量脾右缘至腹中线的距离，又称丁 线。肿大程度： 轻度肿大：深吸气时脾下缘在左肋缘下不超过3cm。中度肿大：深吸气时