内科质量与安全管理小组活动记录

1、医疗质量与安全管理工作记录本科 室：年度：科室质量与安全管理小组组长：副组长：成员：临床科室质控分析会议召开时间：参加人员：科全体工作人员会议内容：上个月相关质控指标数据汇报、分析、总 结，进一步整改/提升计划会议流程：1、质控员汇报：上次质控会提出的存在问题、整改 措施、整改效果（数据）；上个月工作量数据：门诊人 次数、出院人次数、手术台数、腔镜台数上个月工作效 率数据：平均住院天数、病床使用率2、不良事件例数及分析（负责人：）3、非计划再次手术例数及分析（负责人:4、二周与一个月内再次住院例数及分析（负责人： ）5、手术病人管理（负责人： ）：上个月手术台 数、腔镜台数。三、四级手术比例。

2、特殊手术（高危、重 大、特别、致残等）通报。围术期管理核心制度执行检查 情况。围术期处理特别情况通报。6、科室重点疾病/手术质量与安全统计（负责人:数据：例数、死亡数、病死率、平均住院日、平均住院费 用分析：数据大幅波动/未达标原因7、临床路径与单病种管理（负责人：）：上报例数，漏报例数，漏报原因8、合理用药（含抗菌素）分析（负责人： ）：上 月药品比例、抗菌素使用强度。合理用药点评。通报严重 违规病例。9、医疗纠纷与投诉例数及分析（负责人:10、医院感染分析（负责人：）：院感例数，清洁 手术例数，感染率。手卫生11、住院超30天数据及分析（负责人： ）：上月 住院超30天出院的人次数，各治疗

3、组分别有几例，是否上 报？未上报的有？住院超30天原因分析，占前3位的原因 是？是否涉及科室或医院层面管理流程上需要改进的因12、核心制度（如病历质量、会诊管理等）执行情况 （负责人：）：上月应回收病案数、出院后2天回收 数、2天回收率、出院后7天回收数、7天回收率、病案催 补率；病案检查情况汇报（及时性、内涵情况、告知书缺 项等）上月院外专家来我院会诊例数，脊柱、关节、创 伤、关节镜分别有多少例。上月有无我院外出会诊上报。 上月我科院内会诊情况。13、输血相关数据及分析（负责人： ）：输血总 量，红悬、血浆、血小板、冷沉淀分类数据。输血病历检 查情况，输血病历检查数不小于输血病历总数30%。

4、14、危重病人管理（负责人：）：上月危重病人抢 救人次数，抢救成功率。危急值例数、是否有漏登记、交 班本是否有登记、病程记录是否有体现，通报漏报情况。15、护理质量与安全与分析（负责人：）_科质量与安全小组活动记录时间年月日地点科医师办公室活动内容年月 科临床质量分析主持人职称参加人员医师签名护士签名科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：主持人：记录人:参加人员：一、上次存在问题整改结果：二、上月质控指标情况反馈：指标门诊人次出院人次数手术台数月2.上个月工作效率数据:指标床位使用率平均住院天数药品比耗材比月3.上月DRGs相关指标:科室DRG组数、CMI值、疑难重症 病例数、人均医疗

5、收入、药控比、耗材比。科室名称DRG总量病例数CMI组数平均住 院天数平均总 费用平均药费药占比平均耗材 费耗材占 比时间指数 （与本院比）费用指数 （与本院 比）4.不良事件例数及分析：共4例，（示例）胡秋菊（0127633）、蒋绳楷（0186553）、苏朝益（0187249）和廖兴树（0188051）均因院外带入压疮上报 护理部。5、非计划再次手术例数及分析：无。6、二周与一个月内再次住院例数及分析：无。7、手术管理：（心内科需要）（示例）2018年6月共计152例，冠脉造影56例；冠脉支架（重点 手术）38例（15例急诊），溶栓15例，PTCA4例，永久起 搏器6例，临时起搏器2例，电生

6、理11,射频10,其中三 维7例，III-IV级手术45例，所有手术均为0T类切 口，6例预防性使用抗生素。.支架占冠脉手术比例：40%；急诊PCI占PCI比例40%.并发症：无明显手术并发症。.分析：PCI手术病例较上月份增加5例，起搏器较上月减少3例，电生理比上月增加8例。围手术管理现在比较规范，尤其术后交接班，危重患者术后观察。.术前讨论中手术指针和手术策略要进一步重视。.手术安全核查执行良好。.手术部位标示不理想。.术前宣教较前好转。8、科室重点疾病或手术质量与安全统计月疾病/手术名 称例 数死亡 数病死 率平均住院 日平均住院费 用病均院 平住日月月月均院用 平住费月月月分析：数据大

7、幅波动/未达标原因第二季度重点手术、重点疾病：（示例）季度总结第二季度高血压病人的平均住院天数及平均住院费用5月 份相对较偏高，考虑5月份高血压病人病情复杂，故平均 住院天数及住院费用偏高；心梗及PCI病人的平均住院天 数变化不大，心肌梗死及PCI病人平均住院费用6月份较其他月份偏低，考虑6月份心梗及PCI病人病情较轻、病 变较简单，故6月份心肌梗死及PCI病人平均住院费用较 其他月份偏低，；心衰病人的平均住院天数6月份相对较 低，考虑6月份心衰病人相对较轻，平均住院天数相对减 少；平均住院费用4月份较其他月份相对较低，但幅度不 大。9、临床路径与单病种：（示例）1）：6月份临床路径：ST段抬

8、高心肌梗死，应入18例， 实入18例，误入0例；非ST段抬高型心肌梗死：应入1 例，实入1人，误入0例；急性左心衰竭：应入4例，实 入4例，漏报0例；三度房室传导阻滞：应入4例，漏入0 例，实入4例；，室上性心动过速4例，实入4例，应入4 例；病态窦房结综合征0例，实入。例应入0例；稳定性心绞痛：应入0例，实入0例，误入0 ,漏报0例；不稳定性心绞痛：应入20例（，实入19 ,漏报1例；风湿性二尖瓣狭窄：应入0例，实入0，误入0例；肾性高血压：应入0例，实入0人，误入02） 6月份单病种，内网上报0例。10、药品管理：月份使用抗生素总人数 人（手术， 非手术，抗生素使用率%o治疗使用抗生素 例

9、，预防使用抗生素例。微生物送检总份数份，送检率 （质控指标： %）,其中限制级使用级别 例，微 生物送检 例，送检率 % （质控指标： %） o特殊使 用级别 例。非限制级使用级别 例。其中二联使用抗 菌药物病例例。11、医疗纠纷与投诉：例数与分析12、医院感染分析：为本月质控重点，无院内感染。13、住院超30天数据及分析:14、核心制度（如病历质量、会诊管理等）执行情况:1） 6月份病例催补率7. 79%； 6月份我科2天出院病历回收 率：14. 94%, 7天病例回收率100%o2）会诊管理：6月份会诊总例数97例，其中来科会诊44 例，去科会诊53例，登记较5月明显改善。15、输血管理：

10、17、护理质量与安全管理分析：。科室血浆（ml）冷沉淀（u）血小板（治疗 量）红细胞（U）申请人次申请人数发血人次发血人数16、危重病人管理：危重病人抢救人次数、抢救成功率。 危急值例数、是否有漏登记录、交班本是否有登记、病程 记录是否有体现，通报漏报情况。18、目前科室认为在医疗质量与管理中急需解决的问题:三、科主任点评、总结。针对本月质控情况，提出下一步管理/整改重点。1 主持人签字:年科医疗质量数据病历催补率（盼月 份项1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月平均住院日（天）、医保住院次均费用住院药品比（%）耗材比（益）抗菌药物使用强度抗菌药物使用（%）出院人次（人）床位使

11、用率（%）病历七日回收率说）1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组。2、本工作记录本由科室质控医师负责保管。3、科室每年要制订年度医疗质量与安全管理计划，根据每月会 议内容制定下月管理重点。医疗质量控制指标要细化，分配落实到 具体的质控管理员，并每月监控。4、每月至少召开一次“科室医疗质量与安全管理例会”，对质 控指标进行汇报、分析，并做好会议记录。会议要求科室全体医护 人员参加。每半年进行一次总结。5、科室会议内容应当包括：上个月需要改进问题的整改情况反 馈，本月的质控指标情况反馈，确定下一步管理的重点等。6、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范、临床操作规范以及科 室医疗质量管理

12、指标为质量评价标准。7、对于职能科室科的检查反馈，科室要制定针对性整改措施， 并列入医疗质量与安全管理计划。1、科室医疗质量与安全管理小组成员及职责2、科室医生情况一览表3、科室护士情况一览表4、科室医疗质量与安全管理小组工作计划5、科室医疗质量与安全管理小组工作分工6、科室医疗质量与安全管理会议记录7、科室质控指标8、科室医疗质量与安全管理小组工作总结、科室医疗质量与安全管理小组成员及职责科室医疗质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、 和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全 管理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划，根据医院的医疗质量安 全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考 核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规 范。5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改体现医疗质量的 持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。组长：组长职责：做为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方 法与工