护理管理学第九章控制 陈阳广

1、护理管理学第九章控制 陈阳广 人类认识世界和改造世界的一切活动都是有目的的活动。 作为护理管理者，在护理管理过程中的各种管理活动，都是以实现组织的最终目标及保护护理组织的各种活动不偏离目标而展开的。 第一知识点 控制概述一、控制的基本涵义（识记） 控制是指按照既定的目标和标准，对组织活动进行衡量、监督、检查和评价，发现偏差，采取纠正措施，使工作按原计划进行，或恰当地调整计划，使组织目标得以实现的活动过程。包括三层含义： 1）保证组织实现目标 2）控制是一个过程 3）通过监督和纠偏来实现 “控制就是核实所发生的每一件事是否符合所规定的计划。” 控制与其他管理职能密切相关（理解） 控制职能是与计划

2、、决策、人员管理等活动密切联系在一起作为管理过程的整体发挥管理作用。 控制与计划的关系 控制是计划实施的保证，计划是控制的标准和依据 控制与决策的关系 决策目标决定控制方向，控制为实现决策目标服务 控制与组织的关系 控制要有组织机构，控制活动按一定组织层次进行二、控制的类型（理解）1、按控制点的位置： 前馈控制、过程控制、反馈控制2、按控制的性质： 预防性控制、更正性控制3、管理的手段：直接控制、间接控制4、管理控制的方式： 正式组织控制、群体控制和自我控制5、按控制的来源： 内部控制、外部控制输入过程输出前馈控制预计问题过程控制当问题发生时对其进行纠正反馈控制问题发生后加以纠正按控制点的位置

3、 前馈控制(feedforward control): 输入阶段进行的控制，又称预防控制。是最经济的一种控制方法。如：防病人跌伤的措施（设施、约束、教育等）；消毒隔离措施；控制饮食防止长胖等等。控制的基本类型输入过程输出前馈控制预计问题过程控制当问题发生时对其进行纠正反馈控制问题发生后加以纠正 过程控制(process control)： 计划执行过程中进行的同步控制。（有些情况是预防控制难以防范的，如操作前忘了查对，操作不够规范等）持续监督和指导员工活动。 *现场控制：如护士长一日多检查，夜查房，带教老师放手不放眼，护士的慎独。 *遥控控制：如护理部对病房工作的监督和指导，发现问题护士长向护

4、理部请示、汇报。输入过程输出前馈控制预计问题过程控制当问题发生时对其进行纠正反馈控制问题发生后加以纠正 反馈控制(feedback control)： 计划完成后进行的评价性控制，又称事后控制。如每月的护理质量检查。输入过程输出前馈控制预计问题同期控制当问题发生时对其进行纠正反馈控制问题发生后加以纠正 执业准入制度：前馈、正式组织、预防 临床带教：过程控制、直接、正式三、控制的功能（识记）限制偏差积累：及时纠偏，减少偏差积累适应环境变化：预测和识别变化，及时做出反应四、控制的原则（识记）1、目的性原则：与计划一致原则2、客观性原则：组织机构健全原则3、重点性原则：控制关键问题原则4、灵活性原则

5、：例外情况原则5、及时性原则：控制趋势原则第二节 控制方法一、控制对象 控制对象也称控制的内容，美国管理学家斯蒂芬.罗宾将控制内容归纳为人、财、作业、信息和组织的总体绩效五个方面。对人员的控制：护理管理者的控制对象包括各级护理管理者、各级护理人员、各类护理学生。 常用方法：直接巡视、系统评价对财务的控制： 护理预算和护理成本控制控制对象对作业的控制：作业是指从劳动力、原材料等物质资源到最终产品和服务的转换过程。 对护理而言就是护士为病人提供护理服务的过程。 护理中常用的作业控制有：护理技术控制、护理质量控制、医疗用品、耗材、库存控制等。对信息的控制：建立一个管理信息系统，使它能及时为管理者提供

6、充分、可靠的信息。 护理信息系统包括护理业务管理、行政管理、科研教学三个信息系统。控制对象对组织绩效的控制： 组织绩效是组织上层管理者控制的对象，组织目标的达成与否都从这里反应出来。要有效实施对组织绩效的控制，关键在于科学的评价、衡量组织绩效。 包括经济效益、社会效益。控制对象三、控制过程(control processes)包括三个关键步骤 建立标准 衡量和评价成效，找出偏差 纠正偏差通过事先控制、同步控制和反馈控制等类型等类型的控制完成。（一）确立标准 控制的首要环节 标准是作为模式或规范建立起来的测量单位或具体的尺度，是人们检查工作及其结果的规范。 是衡量绩效的依据和准绳，是控制的基础。

7、 制定标准就是确定控制对象、选择控制关键点、分解计划目标的过程。 控制过程1、确定控制对象2、选择控制的关键点 良好的控制来源于关键控制点的正确选择。选择关键点时要考虑影响整个工作运行过程的重要操作与事项在重大损失出现之前显示出差异的事项选择若干能反映主要绩效的控制点确立标准护理管理控制的关键点： 关键制度 消毒隔离、查对、抢救 高危护士 护理骨干、新上岗护士、护生 高危病人 危重、特殊检查治疗、自杀倾向 高危部门 急诊、手术室、监护室. 高危时间 - 交接班、节假日、薄弱环节 高危环节- 病人转运等 确立标准 3、制定标准的方法 将计划中的目标分解为一系列具体可操作的控制标准，是确立标准的关

8、键环节。 控制标准：包括定性标准和定量标准 确立标准 控制的测量阶段1、确定适宜的衡量方式确定适宜的衡量频率确定信息反馈系统如何衡量？个人观察 建立工作汇报制定 建立监督检查机构 控制过程（二）衡量工作绩效 通过衡量成绩，检验标准的客观性和有效性是否有偏差，如有，原因： 执行的问题 标准的问题总结控制过程：将实际绩效与标准绩效进行比较目标标准标准正被达到吗差异是可以接受的吗标准是可以接受的吗衡量实际绩效通过通过识别差异的原因纠正绩效修改标准是是 是否否否 三、控制技术(理解)控制技术可分为硬技术和软技术。控制硬技术指实施控制所采用的技术设备、装置和仪器等。控制软技术是指控制方法。四、有效控制系

9、统的特征（识记）目的性：及时性：防止偏差积累客观性：测量客观、标准客观预防性：促进自我控制第三节控制在护理管理中的应用“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 从医如临深渊，如履薄冰。” 北京协和医院老前辈 张孝骞一、风险管理与护理安全管理护理风险 是指在医疗领域中，因护理行为引起的遭受不幸或损失的一种可能性。 分类：医疗护理风险、护士的职业风险、探视者或陪护等其他人人员的风险。医疗事故等级一级医疗事故二级医疗事故三级医疗事故 造成患者死亡、重度残疾的 是造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 风险的来源1、病人因素所致的风险2、护理行为

10、所致的风险3、系统因素所致的风险风险管理与护理安全管理护理风险的事件类别（一）医疗风险的识别医院感染问题职业安全问题仪器故障护理病案记录不完善患者及家属不满意失误或技术不到位患者受伤给药错误护理风险事件自愿协商解决申请行政调解向人民法院提起民事诉讼途径医疗事故处理途径 护理人员职业防护风险管理与护理安全管理危险因素机械性损伤物理性损伤化学性损伤生物性损伤心理性损伤护理行为所致风险111111护士综合素质低下护士工作责任心不强护士执行医嘱不规范护理文书记录不规范告知行为不规范忽视患者合法权利1一、护士综合素质低下 临床护士普偏年轻化护士年资低、学历低护士对护理基础知识及专科知识不足护士的操作技能

11、不熟练护士对新的医疗设备使用不熟悉 案例1：抢救技术不熟练 1）一老年患者行直肠癌根治术后留置导尿，由于护士不熟悉三腔导尿管的正确使用方法，在尿管刚进入膀胱而气囊尚在后尿道时即注入气体，充盈的气囊压迫尿道粘膜。造成损伤，不得已行膀胱切开取出气囊和导尿管。 2）某晚期肿瘤患者痰液梗阻，医生嘱立即吸痰，值班护士由于不熟练新更换的吸痰装置，在为患者吸痰时安装不熟练，吸痰时间延迟。患者家属以“导致患者死亡的根本原因是关键时刻护士不能及时尽快给患者吸痰，延误抢救”为由向医院提出经济赔偿的诉讼。二、护士工作责任心不强 护士对本职工作缺乏责任感，工作消极、拖沓 原 因： 1、临床护士大量缺编，护士工作相对责

12、任重大、 工作辛苦、不被重视 2、护士工资低、地位、职称低，使护士的生理和心理长期处于疲劳和淡漠状态，从而缺乏工作热情，导致工作被动，易使患者产生不满情绪，最后导致纠纷用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%; 婴儿护理事故占12%; 灌肠操作占8%; 输血事故占6%; 其他因素占12%; 据有关资料统计，在护理事故中：案例1：护士夜间未巡房 患者睡眠中猝死 精神病患者黄某，于2001年进入上海市某精神卫生中心接受治疗，去年1月27日上午8时30分左右，家属接到该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对死者进行过

13、静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。为此，家属起诉至法院，要求医院赔偿抢救费等共计人民币11万余元。 在审理中，因家属申请，法院委托区医学会对该案做了医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故。但根据当时医生与家属交涉时的录音来看，护士夜间是在睡觉，未按制度巡房。 法院审理后认为，医院护理人员未按制度巡房，违反医院规章制度，医院应加强医护人员的职业道德教育，但与患者的死亡无法律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币1万元。 案例2：违反护理常规 造成一级医疗事故患者，女，76岁。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。就诊后，护士甲为其静脉输液。甲为其穿刺完毕后，由于患者的衣

14、袖滑下将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲交由护士乙继续完成医嘱。乙为其静注药液，并且补液，在整个过程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为是由于药物刺激静脉所致，6小时后，输完500ml液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为少量液体外渗未予处理。静脉穿刺9小时后，家属为患者做局部热敷时发现止血带还未取下，于是立即取下并报告护士乙，乙查看后未报告医生。止血带松解4h后，护士乙发现患者右前臂有2个22cm水疱，误认为是热敷引起的烫伤，仍未做报告和处理。又过6h后，患者前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才报告医生和院长。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行

15、对症处理。2天后，患者右前臂远端2/3已呈紫色，遂往上级医院。转院后第3天才行右上臂中下1/3截肢术。术后1周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。处理：护士甲给予行政降职处分；护士乙给予行政记过处分；院长给予行政警告处分；将本次事故通报本地区各县医院；免去患者全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。 案例3：护士观察到位了吗？ 某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。 入院1周后患者出现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1号2ml肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，病人症状仍末缓解。再次用冬眠灵 l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次次巡视病房，均以为病人是正常入

16、睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。四、护士执行医嘱不规范 医嘱是护士对患者施行治疗措施的依据不得随意执行和篡改用法、用量或途径。这样做存在很大的安全隐患，一旦出现问题，就属于违法行为如果护士知道医嘱有明显错误并可能会给患者造成不良后果的，而依旧执行医嘱的，护士和医生都需承担法律责任 案例1：注射胰岛素超量致患儿死亡 患儿某，4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素 “3u”，护士将注射牌上写的胰岛素“3u”误认为是胰岛素“3cc”而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升80个单位，3毫升即为240单位，刚注完，患儿立即出

17、现胰岛素休克，经全力抢救无效死亡。 原因分析： 护士工作责任心不强，注意力不集中，玩忽职守，工作经验不足是造成医疗事故发生的重要原因。 措施： 1、护士在执行医嘱时有疑问或不清楚的地方，应及时与医生沟通，防范差错发生； 2、胰岛素为一种精确度很高及危险的药品，使用时应剂量准确，抽吸时用1mL注射器，以确保剂量准确。 案例2：病人姓名、床号查对失误 1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。 2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。五、护理文书记录不规范 病历是记录患者

18、住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料，一旦发生了医疗纠纷，病历即可作为法律诉讼的有效依据。护理文书是病历的一部分，包括体温表、长临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等，这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力要求做到准确、及时、完整。 1、医嘱单执行中潜在的医疗纠纷 医嘱单上漏签字：此类情况多是护理人员已执行而未签字，极个别是漏执行医嘱。 医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。 医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签）2、体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷 相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。 记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。 3、护理记录单中潜在的护患纠纷 护理记录的病情和医生病程不一致。 如：同一时间对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者神志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理文件记录不一致。 病情记录不详细，且用词不当，对抢救患者不交待病情、未记抢救经过等。记录中未使用医学术语，缺少签字或代签字及涂改现象等。六、告知行为不规范 告知行为是反映护士的职业情