RA诊断评估体系分析和应用

1、RA诊断评估体系分析和应用定义一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病。临床表现 (1)一般症状典型表现关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限急性，慢性单关节，少关节，多关节对称每个动关节均可受累受累关节受累关节临床表现 (2)关节外表现类风湿结节血管炎心脏肺肾：注意药物损伤神经病变眼关节外表现的类型与发病率Affected tissue or organEAMPublished PrevalenceEstimatesTotal EAM-Total：17.8-40.9%，Severe：7.5-21.5%HematologicAnemia, thrombocytosis

2、, leucocytosis, lymphadenopathyFeltys syndrom30-70%1%Constitutional symptomsFatigue80-93%BoneOsteoporosis(Tscore2.5)/Osteopenia22%CardiacMyocardial infarctionStroke，Pericarditis Heart failure/cardiomyopathy/leftventricular failure18%, 30%,35%PulmonaryILD，5%Skin Rheumatoid nodules, vasculitis32-65%,V

3、ascula Vasculitis1-5%，尸检为15-31%Moreland LW,et al. Semin Arthritis Rheum.2009;39(2):132-43.Lee DM, et al. Lancet.2001:358(9285):903-11. Dedhia HV , et al. Crit Care Clin.2002;18(4):841-54.皮下结节皮下结节多见于RF阳性的RA患者，而很少见于RF阴性的患者，其存在往往提示病情活动且较严重结节多见于关节伸面受压部位，如肘、指间关节、坐骨和骶骨的凸出部位、枕部头皮以及足后跟腱处。经过DMARDs治疗，RA患者的类风湿

4、结节可以逐渐消退。血液系统异常 贫血：正细胞正色素，通常和病情活动度相关 血小板增多：其增高的程度和滑膜炎活动的关节数正相关，并受关节外表现的影响 白细胞减少：Feltys 白细胞下降伴脾肿大，还可以出现血小板降低 呼吸系统胸膜炎：胸腔积液可以是漏出液，但更常见是渗出液 弥漫性肺间质病：肺部表现与特发性肺间质病变相似 心血管系统心包炎瓣膜病变RA本身是发生心血管事件的独立危险因素，有心血管受累的RA患者应给予适当的治疗 神经系统 关节病变压迫所致：最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经 肾脏受累RA患者很少累及肾脏，偶尔有轻微膜型肾病、肾小球肾炎、血管炎以及肾脏的淀粉样变等报道。血管炎 小

5、血管的血管炎：和RA的很多临床症状密切相关累及皮肤和肢端小动脉的血管炎可以出现甲下梗死、肢端坏疽以及溃疡，病可以累及肢端的感觉神经 少见系统性血管炎血管炎RA患者的甲下梗死血管炎RA患者下肢坏疽实验室检查血液常规ESR，CRPRF,抗CCP滑液粘蛋白试验降低WBC 5,000-20,000/mm3, 多核为主蛋白 3.5 g/dl滑膜活检放射学检查骨质疏松囊性变侵蚀性改变关节僵直融合类风湿关节炎X线分级标准I期：正常或关节端骨质疏松。II期：有骨质疏松，并偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀。III期：明显软骨下囊性破坏，出现关节半脱位IV期：除II，III期的改变外，并有关节融合，关节纤维化或骨强

6、直。诊断：1987年美国风湿病学会（ACA）诊断标准 (1)晨僵 - 关节及其关节周围晨僵持续至少1小时3个或3个以上的关节炎 - 医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）手关节炎 - 腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀对称性关节炎 - 同时累及左右两侧相同的关节区类风湿结节 - 位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节血清RF阳性 - 无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5X线改变 - 前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局

7、限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA，其中第14条至少持续6周诊断：1987年美国风湿病学会（ACA）诊断标准 (2)标准定义受累关节数(0-5分)：1个中大关节0分；210个中大关节1分；13个小关节2分；410个小关节3分； 10个，至少1个为小关节5分。血清学抗体检测(0-3分)类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体均阴性0分； RF或抗CCP至少1项低滴度阳性2分； RF或抗CCP至少1项高滴度阳性3分滑膜炎持续时间(0-1分) 3.2 且 ，高活动性： 临床缓解： DAS28Rheumatology 2004;43:1252-5几乎所有RA缓

8、解病人但DAS28并非所有病人得到缓解DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价 DAS44和DAS28的参数RAI=Ritchie articular index -53 joints in 26 units, graded for tenderness on pressure; maximum score=78SW44 -Ungraded count of joints with swelling due to synovitis; maximum score=44InESR -Natural log of E

9、SR(mm/h)GH=general health -100mm VASVan Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. 2.Van der Heijde DMFM.et al.J Rheumetol.1993,20:579-581. 3.Van Gestel AM.et al.J Rheumetol.1999,26:705-711.DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价DAS评分系统(Disease Activity Score, DAS) 临床缓解

10、：DAS28 简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI = SJC + TJC + PtGA + PhGA + CRP临床缓解：临床疾病活动性评分（CDAI) CDAI = SJC + TJC + PtGA + PhGA 临床缓解：EULAR疗效反应标准DAS44DAS28比DAS44或DAS28基线改进1.20.6且1.20.62.43.2good2.4且3.73.2且5.1moderate3.75.1noneDAS是连续范围，能生动地反映疾病活动性（与ACR改善值的区别）DAS是一个绝对数值，可用来很好的比较和衡量个体疾病的状态（区别于ACR）指出了RA治疗的目标，对临床用药决策有指导意义

11、DAS、DAS28与EULAR反应标准在常规临床中应用的优势TJC和SJC各自改善20%以下五项参数中至少三项有20%的改善：疼痛VAS患者总体评估医生总体评估健康评估问卷（HAQ）急性期反应物（ESR或CRP）ACR 20 疗效定义注：ACR 50、ACR 70的定义可以以此类推比较三种复合指标对缓解的定义TEMPO: 依那西普+MTX vs 单用依那西普或MTX第52周van der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis.2005;64:1582-7.比较三种复合指标对缓解的定义三种复合指标对病情判定的不一致率van der Heijde D, et al. Ann

12、 Rheum Dis.2005;64:1582-7.Felson . Defining remission in rheumatoid arthritis. ARD 2012：13：i86-88Xxxx超声：滑膜炎疾病活动性评分DAS评分系统功能状态评分Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) 影像学评分Sharp评分系统RA临床及影像学评价指标关节功能分级标准I级：日常活动不受限级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上健康

13、调查问卷（HAQ）的内容穿衣和梳理： 能自己穿衣吗？包括系鞋带和扣釦 能自己洗头吗？ 个人卫生： 能自己洗澡并擦干身体吗？ 能洗盆浴吗？ 能自己上厕所吗？ 起身： 能从无扶手的直椅中直接站起吗？ 能上床、起床吗？触物： 能触到头顶高度斤重的物体并把 它拿下来吗？ 能弯腰从地上拾起衣服吗？ 进食： 能切肉吗？ 能将装满水的玻璃杯送到嘴边吗？ 能开启一盒未开封的牛奶吗？ 握物： 能开小汽车车门吗？ 能打开已开启过的罐头瓶吗？ 能开关水龙头吗？ 行走： 能在室外的平地上行走吗？ 能上个台阶吗？ 活动： 能跑腿及购物吗？ 能上下小汽车吗？ 能做简单家务吗？如吸尘、园艺 （health assessme

14、nt questionnaire，HAQ）现在，您是否能做到以下几点？无困难有些困难很困难不能做1、自己穿衣服，包括系鞋带和纽扣01232、自己洗头01233、从椅子上不用手支撑站起01234、上下床01235、用杯子喝水01236、切菜01237、拧开瓶盖01238、在户外走平路01239、上5级台阶012310、自己洗澡，并且擦干身体012311、自己从马桶上起来或坐下012312、蹲下，拾起地上的衣服012313、伸手摘下衣架上衣帽012314、开关水龙头012315、上下汽车012316、逛商店012317、做家务（吸尘或扫地）012318、步行一公里012319、参加所喜欢的活动01

15、2320、晚上睡好觉0123患者健康评定量表类风湿性关节炎评价指标 HAQ评分8个大项, 20个问题每题0-3分 0分：毫无困难，1分：有些困难，2分：很困难或 需要协助，3分：无法完成需要借助工具才能完成的也评为2分 HAQ总分为8个大项各取最低问题得分的平均值总分介于0至3分,0表示完全正常，3代表生活质量严重受损。评分改变若为正值表示身体残疾有所改善 疾病活动性评分DAS评分系统功能状态评分Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) 影像学评分Sharp评分系统RA临床及影像学评价指标2006年2008年影像学有无改变？RA为慢性疾病，骨

16、破坏多不可逆转功能状态主要取决于疾病活动性和影像学改变两个独立性因素X线意义确定在某一时间点的疾病严重性确定疾病的进展情况（自然发展过程、疗效反应）异常所见：骨质疏松、囊性变、骨侵蚀、关节间隙狭窄、脱位、强直、硬化、畸形等监测X线进展的用处研究发病机制临床试验：判断疗效临床医生：判断严重性、判断疗效影像学评分对评价RA重要？Sharp-van der Heijde评分部位(0-448) van der Heijde DMFM. Baillieres Clin Rheum. 1996;10:435-53关节间隙狭窄骨侵蚀 手15+足6手16+足6骨侵蚀:0 = 无侵蚀1 = 小侵蚀2 = 大侵蚀

17、3 = 大侵蚀，超过中线每个关节的骨侵蚀评分：侵蚀评分的总和： 手关节最高评分为5分 脚关节最高评分为10分Sharp-van der Heijde评分方法012345关节侵蚀评分0-5计数含有侵蚀的象限数量如果侵蚀融合在一起，通过五分之一估算侵蚀的范围如果关节被破坏，评分为5类风湿性关节炎评价指标Sharp评分关节间隙狭窄0 = 正常1 = 局部 或 很小区域狭窄2 = 广泛，但50%区域间隙存在3 = 广泛，但50%间隙存在 或 关节半脱位4 = 关节间隙完全消失、强直或脱位Sharp-van der Heijde评分方法基于Sharp - van der Heijde评分方法计数侵蚀和狭

18、窄关节数，方法1个骨侵蚀存在时，该关节计数为1间隙狭窄、(半)脱位、强直存在时，该关节计数为1总分0-86骨侵蚀（32个手关节，12个脚关节）关节间隙狭窄（30个手关节，12个脚关节）临床方便可行简化骨侵蚀和间隙狭窄评分van der Heijde et al Rheumatology 1999;38:941-7（Simple Erosion Narrowing Score，SENS）间隙狭窄骨侵蚀SENS在预测关节损伤中的敏感性在最初5年中SENS可以有效评价RA病人的关节损伤van der Heijde et al. Rheumatology 1999;38:941-7(SHS/SENS Score)关节损伤RA自然影像学进展，大约7 单位/年完全正常关节几乎完全破坏和狭窄关节评分值的改变意味着什么?Strand V, Sharp JT. Arthritis Rheum. 2003;48:21-34.