加速康复外科与营养支持课件

1、山东省立医院赵婷加速康复外科与营养支持教师简介 中华护理学会国家级危重症专科护士 中华护理学会口腔护理专业委员会青年委员 山东省护理学会口腔护理青年委员会副主任委员 山东省立医院东院口腔颌面外科护士长 山东省立医院东院营养护理组副组长赵 婷主管护师导读加速康复外科（ERAS）是指运用各种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度的减少手术相关应激反应，减少疼痛，预防器官功能障碍，并加快患者术后恢复，改善预后，降低住院费用，从而提供更优质的医疗效果学习目标掌握围手术期营养支持治疗的主要内容目录加速康复外科的背景与现状围手术期营养支持治疗加速康复外科需要关注的问题加速康复外科的背景与现状加速康复外

2、科的背景 1999年Kehlet与Mogensen首次提出了加速康复外科概念，简称FTS。通过优化围手术期处理使乙状结肠切除术患者术后2出院 2010年伦敦成立了欧洲加速康复外科学会将 FTS改为“ERAS” 中文仍保留“加速康复外科”的译文加速康复外科的现状 目前ERAS已制定了多个手术的指南（结肠、直肠与盆腔、妇科肿瘤、胃、胰十二指肠等手术指南），广泛应用至整个医疗卫生事业 国内分别成立了中华肠外肠内营养学分会ERAS学组、中国研究型学会ERAS专业委员会等 ERAS已经成为一种跨越国界和各专业领域的围术期管理标准，被广泛应用于各种大手术什么是ERAS？ ERAS以循证医学证据为基础，通过

3、外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而缓解围术期应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复 贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念 它的核心内容不仅仅缩短患者术后住院时间，同时还要减少并发症、提高患者满意度及减少出院后的再入院率12345术前准备和用药液体平衡麻醉和术后镇痛围术期营养早期活动ERAS主要内容围手术期营养支持治疗营养支持的重要性 外科手术患者营养不良发生率为20一80，其中年龄65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖症患者营养不良风险更高 合适的营养干预能促进患者快速康复

4、 围术期科学性的营养管理直接影响远期预后围手术期营养管理包括以下几方面：1）将营养管理融入患者整体管理2）避免长时间术前禁食3）术后早期重新建立经口喂养4）一旦营养风险较高，早期开始营养支持治疗5）代谢控制(如血糖)6）减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素7）缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间8）早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复1宣传教育2重视营养风险筛查3避免术前饥饿4避免术前常规肠道准备一、术前营养支持（一）宣教指导 术前个体化宣传教育是ERAS成功的独立预后因素 可采用卡片、多媒体、展板等多种形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪

5、，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获取病人及其家属的理解和配合（二）重视营养风险筛查 正确评估患者营养状况，针对性给予营养支持治疗 推荐营养风险筛查NRS2002评分表作为住院患者营养风险筛查工具 营养风险筛查NRS2002评分3分的患者，需要术前给予营养支持治疗严重营养风险 当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：1）6个月内体重下降102）疼痛数字评分法（NRS）评分5分3）BMI18.5kgm24）血清白蛋白浓度30gL 对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养 当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗 术前营养支持治疗时间一般为710d，严重营养风险病

6、人可延长至1014d，甚至更长时间专家共识与指南推荐 围术期患者能量需要量为2530 kcaLd，BMI30 kg/m2的肥胖症患者，推荐能量摄入量为目标需要量的7080 蛋白质目标需要量为1.52.0 g(kgd) 如患者从正常食物中获取的能量不能满足需求，鼓励其术前采取口服营养补充剂 患者经口摄入量少不能维持60的推荐摄入量且7 天，建议肠内联合肠外营养 如果患者存在营养支持治疗指征，但有肠内营养禁忌证(如肠梗阻)，应尽快给予肠外营养专家共识与指南推荐 对使用肠外营养，应首选全合一营养液，而非多瓶输注系统 对因肠内喂养不足而需要专用肠外营养的患者可考虑静脉补充谷氨酰胺，术后肠外营养需含-3

7、脂肪酸 营养不良的肿瘤手术患者应在围术期或至少术后使用富含免疫营养素(精氨酸、-3脂肪酸、核苷酸)的特定配方 传统的肠道准备要求患者手术前一天夜间开始禁食，无循证医学依据 研究表明，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可缩短术后住院时间 大量研究结果证实：将禁饮开始时间推后2h并未增加误吸风险，因为在无排空障碍情况下流质食物6090 min内即可排空，合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常、急诊手术等病人除外（三）避免术前饥饿（三）避免术前饥饿 提倡禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清流质，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类

8、饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品 禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间 目前多数指南或共识推荐术前一晚饮用800mL糖水，术前2h3h饮用400mL糖水（四）避免术前常规肠道准备 术前机械性肠道准备为应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡 不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，并不增加吻合口瘘及感染的发生率二、术中营养支持 目的主要是维持胃肠道良好灌注，尽量减少阿片类药物应用，控制性输液，减少影响胃肠蠕动、造成肠道水肿

9、的因素，同时尽量减少术中肠道应激 必要时可术中预置营养管，方便术后营养治疗二、术中营养支持 术中患者液体平衡与术后康复密切相关。液体不足会导致组织缺氧、器官功能下降及肠道细菌移位甚至肠源性感染，而液体超负荷会加重心肺负担、造成胃肠道水肿，影响胃肠功能恢复 术中需采用控制性输液技术，必要时酌情使用血管活性药物，既要维持足够的循环容量、又要避免液体超载三、术后营养支持 早期经口喂养是手术患者营养治疗的首选方式 对不能早期开始经口营养摄入、经口摄入不足(7 d的患者，且有管饲指征，可在术后24 h内启动 对所有接受上消化道和胰腺大手术患者，管饲应考虑放置鼻空肠管或行针刺导管空肠造口术 必须长期管饲(

10、4周)，如重症颅脑损伤，建议经皮置管(如经皮内镜下胃造口)三、术后营养支持 小肠移植术后，肠内营养也可尽早启动，但在术后第1周内加量应非常小心；必要时可肠内联合肠外营养 移植术后患者均需长期营养监测和合理的膳食指导 心、肺、肝、胰、肾移植术后。建议在24 h内尽早摄入正常食物或进行肠内营养 围术期营养支持和通过经口途径仍不能满足能量需求的患者出院后继续营养支持，包括合理的膳食指导四、随访及结果评估 加强病人出院后的随访，在病人出院后24h48h内应常规进行电话随访及指导，术后710d应至门诊进行回访 一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d加速康复外科需关注的问题一、以术前预康复替代

11、营养支持术前对营养不良患者进行干预 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）和美国肠外肠内营养学会(ASPEN）都强调术前营养支持，但10余年来手术治疗的患者尽管严格按照ESPEN与ASPEN指南要求给予术前营养支持，使患者营养不良得以改善，但术后仍难以达到ERAS的预期 由于营养不良对机体影响多方面，建议对营养不良的患者术前准备以预康复（Prehabilitation）替代单一的营养支持什么是预康复？ 预康复是指术前为提高患者机体、心理功能与生理能力足以承受手术应激，以达到促进患者快速康复的目的 预康复主要内容包括营养、运动功能与心理健康干预3个方面预康复 评估的指标包括营养风险筛查与评估、6-i

12、n步行试验（6MWT）、自我报告的体力活动力、SF-36、心肺运动试验、医院焦虑与抑郁评分、虚弱指数、糖化血红蛋白 由于预康复包括的内容更为全面，术前予以纠正，不仅是患者改善营养不良，同时能提高减弱的体力，特别是老年人术前预康复更为重要二、ERAS实施必需考虑性价比 ERAS在国内得到广泛的认可与应用，实现了医疗目标即缩短住院时间、减少并发症、降低再入院率 由于缩短了住院时间、去除了一些不必要的措施如胃管、导尿管、引流管不常规应用等能够降低费用 但也必需看到ERAS一些方案可能会增加费用，如术前宣教与沟通需要增加人力、术中患者体温维护、术后多模式镇痛、早期肠内营养、更全面的患者监护等均可能增加患者医疗费用ERAS尚存在诸多问题需要去研究，建立适合不同手术创伤应激的方案、更多的角度看待ERAS，特别是要根据中国国情评价ERAS的性价比，对于一个发展中国家及其重要小结 围术期营养全程管理是一项系统工程，涉及诊断与治疗的