肾病综合征-PPT课件(PPT 56页)

1、 肾病综合征 (Nephrotic Syndrom NS)肾病综合征（NS）第1页，共56页。NS护理NS概念病因与机制NS治疗 2第2页，共56页。3第3页，共56页。4GFR: the volume of fluid filtered from the glomerular capillaries into the Bowmans capsule per unit time120-160ml/min第4页，共56页。GFR: the volume of fluid filtered from the glomerular capillaries into the Bowmans capsu

2、le per unit time120-160ml/min生理解剖第5页，共56页。 6肾单位集合管肾小体肾小管肾小球肾小囊近曲小管远曲小管髓袢第6页，共56页。滤过膜通透性生理解剖7第7页，共56页。概念：NS是指有各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合症。概念8第8页，共56页。病理基础：肾小球滤过膜通透性增高临床特征：“三高一低”蛋白尿水肿高脂血症低蛋白血症概念9第9页，共56页。原发性:2/3膜性肾病、微小病变、系膜增生肾炎病因继发性：SLE、过敏性紫癜、糖尿病、乙肝、肿瘤、药物病因10第10页，共

3、56页。分类 儿童 青少年 老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎，乙型肝炎相关性肾小球肾炎，先天性肾病综合症系统性红斑狼疮肾炎，过敏性紫癜肾炎，乙型肝炎相关性肾小球肾炎糖尿病肾病，肾淀粉样变性，多发性骨髓瘤、淋巴瘤或实体肿瘤分类11第11页，共56页。临床表现12第12页，共56页。并发症低蛋白血症水肿大量蛋白尿高脂血症临床表现临床表现13第13页，共56页。电荷屏障受损 分子屏障受损 肾小球滤过膜 通透性增高血浆白蛋白漏出大量蛋白尿（mass proteinuria）3.5g/d临床表现14第14页，共56

4、页。第15页，共56页。肾小球滤过屏障与蛋白尿形成毛细血管腔包曼氏囊腔上皮细胞足突阴电荷蛋白质分子屏障临床表现16第16页，共56页。肾小球滤过屏障与蛋白尿形成临床表现电荷屏障上皮细胞足突阴电荷中性分子毛细血管腔包曼氏囊腔17第17页，共56页。病理基础：肾小球滤过膜通透性增高分子屏障受损电荷屏障受损临床表现18第18页，共56页。肾小管细胞分解亢进肾脏丢失大量蛋白质肝代偿性合成血浆蛋白不足胃水肿导致摄入与吸收减少低白蛋白血症30g/Lhypoalbuminemia关键环节：临床表现后果： 营养不良和生长发育迟缓 内分泌和代谢紊乱 抵抗力低下19第19页，共56页。 低蛋白血症血浆胶体渗透压下

5、降 水份渗出进入组织间隙 Na、H2O潴留水肿最突出的体征最常见，最早出现临床表现20肾脏灌注不足，RAAS激活，及原发肾内水钠潴留因素第20页，共56页。水 肿临床表现21第21页，共56页。高脂血症hyperlipidemia高脂血症肾间质纤维化高凝状态动脉硬化肾小球硬化肝脏合成脂蛋白增加低白蛋白血症其中高胆固醇血症最为常见临床表现22第22页，共56页。感染 最常见的并发症及引起死亡的主要原因 肾病复发和/或加重最常见的诱因 呼吸道感染，泌尿道感染，皮肤感染最常见血栓/栓塞肾静脉血栓最常见（发生率约1050%）下肢动静脉血栓形成，脱落致肺、脑栓塞等是直接影响肾病综合症治疗效果和预后的重要

6、因素ARF各种可以使肾脏血灌注量骤然减少的原因；蛋白浓缩形成管型堵塞肾小管等因素； 高凝状态其他心血管并发症营养不良、儿童生长发育迟缓锌、铁、铜缺乏，钙磷代谢障碍低血容量 并发症23第23页，共56页。尿液血液肾功能B超白蛋白:3.5g/24h尿中可见红细胞、颗粒管型明确肾小球病变的病理类型，指导治疗和判断预后实验室检查24第24页，共56页。病 理 类 型 1.微小病变肾病 2.系膜增生性肾小球肾炎 3.系膜毛细血管性肾小球肾炎 4.膜性肾病 5.局灶节段性肾小球硬化 其他增生性肾小球肾炎 第25页，共56页。预 后微小病变预后好膜性肾病进展缓慢,发生肾衰 晚膜增生性肾小球肾炎,局灶节 段性

7、肾小球硬化及重度 系膜增生性肾小球肾炎,预后差 伴有高血压,高脂血症预后差 第26页，共56页。诊断标准30g/L血胆固醇6.5mmol/L 甘油三脂1. 7mmol/L3.5g/d大量蛋白尿低白蛋白血症高脂血症高度水肿必备条件诊断要点27第27页，共56页。中医中药治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应并发症防治一般治疗治疗要点28第28页，共56页。利尿消肿噻嗪类利尿剂保钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂提高血浆胶体渗透压对症治疗29第29页，共56页。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 饮食控制减少蛋白尿对症治疗30第30页，共56页。降蛋白尿治疗的机制入球小A出球小A

8、收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁扩张出球小AACEIARB对症治疗31第31页，共56页。球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白 ACEI致扩张出球小动脉扩张入球小动脉，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）对症治疗32第32页，共56页。降血脂他汀类 贝特类对症治疗33第33页，共56页。糖皮质激素治疗原理： 抑制免疫 抑制炎症 抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则：用量要足 减药宜慢 长期维持 治疗效果：激素敏感、激素依赖、激素抵抗抑制免役与炎症：为肾病综合征的主要治疗抑制免疫与炎症反应34第34页，共56页。治 疗 1.抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素：口服/静

9、脉滴注 细胞毒药物：激素依赖/激素抵抗型 环磷酰胺 口服剂量0.2mg/kg/d, 静脉滴入 0.40.6g/2周，累积剂量 68g后停用 苯丁酸氮芥 骁悉 环孢素 剂量5mg/kg/d,分2次口服第35页，共56页。满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等。36第36页，共56页。使用链激酶或尿激酶溶栓，并配合使用抗凝剂选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素利尿无效且达到透析指征应行透析治疗感染血栓/栓塞急性肾衰竭防治并发症37第37页，共56页。身体评估一般状态水肿实验室检查及其他检查血液和尿液检查肾活组织病理检查起病与症状特点检查与治

10、疗经过心理社会状况病史护理评估38第38页，共56页。1、体液过多： 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关2、营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关常用的护理诊断/问题护理诊断/问题39第39页，共56页。常用的护理诊断/问题3、有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和(或)免疫抑制剂有关4、有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关护理诊断/问题40第40页，共56页。告知其重要性协助生活护理增加机体抵抗力注意保暖监测生命体征观察感染征象护理措施有感染的危险的护理措施预防感染： 保持环境清洁 预防感染指导病情观察41第41页，共56页。 肾病综合征的护理休息饮食药

11、物 皮肤 心理护理要点42第42页，共56页。一般治疗 休息 饮食优质蛋白 高热量 126-147kJ/kg/d低盐 NaCl 3g/d（水肿时）低脂肪高维生素和富含可溶性纤维素43第43页，共56页。 护理休息护理措施卧床休息：增加肾血流量，利尿，防交叉感染适度床上及床旁活动：防止肢体血管血栓形成症状缓解后逐步增加活动：减少合并症，降血脂注意：避免到空气污浊的公共场合，避免皮肤损 伤，如活动后尿蛋白增加则应酌情减少活动。 44第44页，共56页。进食大量的蛋白质以补充身体内的损失拒绝进食蛋白质减少尿蛋白的漏出量 护理饮食护理措施两种片面观点45第45页，共56页。钠盐摄入护理措施水肿时低盐饮

12、食：每日食盐量不超过3g，禁用腌制食品，少用味精，计24h尿量浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，普通饮食46第46页，共56页。蛋白质摄入护理措施无肾功能衰竭：早期予高质量蛋白质饮食(0.81.0g/kgd) 急性肾功能损害：较少量高质量的蛋白质(0.5g/kgd)慢性肾功能损害：低蛋白饮食(0.6g/kgd)47第47页，共56页。脂肪摄入限制：动物内脏、肥肉、某些海产品等其他护理措施热量：成人每日126147kJkg体重微量元素：可进食含维生素及微量元素 丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等48第48页，共56页。 护理药物护理措施激素：强的松、甲基强的松不可随意增量、减量或停药,口服糖皮质激素饭

13、后服用，应用CTX多饮水 降压药物： 降脂药物： 抗凝治疗 利尿剂 免疫抑制剂：环磷酰胺、雷公滕等49第49页，共56页。护理措施糖皮质激素的不良反应 长期大量应用停药反应肾上腺皮质萎缩和机能不全反跳现象50第50页，共56页。护理措施51 1 心理护理 病程长，易反复发作，治疗需长期服用大剂量激素并产生系列不良药物反应，因此会有不同程度的焦虑、恐惧心理表现，此时护士应主动做好患者或家属的思想工作，使其积极配合治疗。 2 预防和控制感染 将患者安排在非感染性病房，实施保护性隔离、紫外线空气消毒2次，每次30分钟，尽量减少探视人员，防止交叉感染，同时加强基础护理，使CTX冲击疗法有效地顺利进行。

14、 3 静脉通路护理 CTX毒副作用较大，对血管有较强的刺激性，可导致静脉炎，因此应合理应用静脉，严格无菌操作，熟练掌握穿刺技术，在静脉输液过程中加强巡视，防止渗漏，如有药液漏出血管外应及时更换穿刺血管，并局部50%硫酸镁湿敷。第51页，共56页。护理措施524 胃肠道反应 定期检查大便隐血，早期发现消化道出血或溃疡，对出现恶心、呕吐的患者进行营养知识宣教，鼓励患者少食多餐，进易消化，清淡食物，对呕吐较重患者及时报告医生，适当应用止呕药或补充液体。5 骨髓抑制 CTX可使白细胞一过性下降，常在12周内出现，因此护理中应经常了解患者的血常规及有无乏力，发热等症状。 6 膀胱毒性反应 由于CTX代谢产物主要从尿中排泄，因而可刺激膀胱粘膜，引起出血性膀胱炎，在治疗时应注意水化疗法。适当加大输液量，并鼓励患者多饮水，以增加尿量碱化尿液，促进CTX代谢产物的排出。 第52页，共56页。护理措施537 脱发程度的观察 对轻度脱发的患者说明停药后毛发可再生，甚至部分患者在治疗过程中即可再生。8 防止肝脏功能损害 CTX主要在肝脏代谢，本药在肝脏分布较多，由于细胞毒作用有可能引起肝细胞损害而致黄疸、转氨酶升高，应定期复查肝功能。9其他 性腺抑制等。第53页，共56页。 护理