常见问题课件

1、全膝关节置换术常见问题处理 庞 清 江 宁波第二医院骨科中心常用术语PFC(press- fit condylar)压配式人工膝关节RP (rotating platform)旋转平台RPF(rotating platform flexion)高屈曲度旋转平台CR (cruciated retaining)后交叉韧带保留型PS (posterior stabilized)后稳定型LCS(Low contact stess)低应力旋转平台切口的选择韧带损伤股骨假体大小的选择 腘肌腱撞击屈曲挛缩纠正的程度 髌骨撞击综合征（clunk syndromo）术后引流的管理腘动脉5条重要分支膝关节上动脉：

2、膝关节上内与上外动脉，自股骨髁上缘水平发出膝关节中动脉：穿腘斜韧带入髁间窝膝关节下动脉：膝关节下内与下外动脉腘血管Shetty(2003)JBJS(Br)76%病人屈膝-腘动脉远离胫骨后侧膝关节后内侧结构（posteromedial complex ,PMC)静力性：内侧副韧带,后斜韧带,后内侧关节囊。动力性：鹅足三肌，腓肠肌内侧头，半膜肌。PMC损伤：完全伸膝外翻不稳膝内侧结构膝内侧深层内侧副韧带（medial collateral ligament,MCL)起股骨内上髁，止胫骨后内侧嵴前缘、胫骨近端内侧后半部。鹅足深面关节线以远4-6厘米长：10-12厘米，宽：2-4厘米浅束:第二层，1-

3、2厘米前后摆动;深束:第三层单纯MCL损伤：前侧部分，屈膝位外翻不稳后斜韧带（posterior oblique ligament,POL)关节囊后内侧增厚第三层股骨内收肌结节-胫骨近端后内侧中央束，上束与下束屈&伸位PMC膝关节后外侧韧带结构（posterolateral complex,PLC)静力性：外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带动力性：股二头肌、髂胫束、腘肌-肌腱复合体膝关节后外侧稳定结构外侧副韧带腘腓韧带腘肌腱外侧支持带膝外侧深层腓总神经切口选择膝部不能采用平行切口或交叉切口理想的皮肤切口应是垂直且相对直的常规的皮肤切口为髌骨旁预切口技术 延期切口技术 切口走形切口选择(绿线-选择切口

4、 桔红-原切口）原切口延长采用远侧一半不考虑原切口不考虑原切口尽量偏内采用原外切口不许多个平行或交叉切口平行以前外侧切口行内切口坏死 伤口併发症利用中央切口勿用內側髌骨旁边切口尽量利用旧有切口 如有多個旧切口應利用最外的一个外腓总神經麻痹影响1%全膝关节置换外翻及屈曲畸形危险较大 (3%)腓总神經麻痹影响1%全膝关节置换外翻及屈曲畸形危险较大 (3%)預防性松解腓总神經 有争议腓总神經麻痹影响1%全膝关节置换外翻及屈曲畸形危险较大 (3%)預防性松解腓总神經 有争议早期诊断非常重要外血管損伤膕血管可能在切除半月板，后叉韌带或后关节囊時被刺穿 在胫骨側尤其接近內側 外側血管損伤膕血管可能在切除半

5、月板，后叉韌带或后关节囊時被刺穿 在胫骨側尤其接近小心手術刀的方向，维持在骨膜下切割外腓总神經膕动脉膕静脉韧带损伤髌韧带撕裂内侧副韧带损伤髌韧带撕裂关键是要避免髌韧带的撕裂。预防两个重要的措施：股四头肌成形/钉子固定于胫骨结节保护胫骨内侧关节囊切开边缘的完整性/分离半腱肌肌腱重建内侧副韧带损伤胫骨近端内侧关节囊暴露与截骨内侧半月板后角的切除股骨髁远端和后髁截骨 切除内侧半月板前角+内侧骨 膜下剥离髓外定位：胫骨平台胫骨近端内外皮质中心容易内移导致切骨内翻显露切除外侧半月板显露切除外侧半月板股骨假体大小的选择男性女性解剖学之间还有内在的不同。亚洲人股骨左右径大于前后径大多数膝关节系统其相邻股骨假

6、体前后径的差异是45mm用上一尺寸截骨模板确定定位孔，经这定位孔应用下一号尺寸大小的截骨模板截骨胫骨假体安放与选择1 不能向前或向内悬突2 后方轻度突出几毫可接受 ，但不能过多以免腘肌腱撞击3 选择小号假体腘肌腱撞击当腘肌腱半脱位时，跨过残留的外侧骨赘或突起的股骨金属后髁，则可发生腘肌腱撞击。注意腘肌腱撞击腘肌腱半脱位通常发生在膝关节屈曲4090时通过松解腘肌腱在股骨的附着点，可以解决该问题 避免措施：清除外侧边缘多余骨赘，避免使用左右太宽的股骨假体。 屈曲挛缩纠正程度 严重屈曲挛缩的类风湿性关节炎病人应遵循“三分之一”原则，即术中对屈曲挛缩的纠正达到其术前麻醉状态下的2/3。残余1/3的屈曲

7、畸形通过术后的理疗，包括系列石膏或动力性支具，可以获得满意的纠正。如果是双侧严重的屈曲挛缩，应同时作双侧矫形或间隔几周再实施另一侧。严重屈曲挛缩畸形矫正后，应将内侧关节囊向远侧牵拉，与外侧关节囊缝合，以避免出现术后初期的伸膝迟滞。髌骨撞击综合征（clunk syndrome）位于髌骨上极股四头肌腱任何残留的滑膜组织都应去除后交叉保留型假体置换术后软组织的卡压而出现捻发音，后交叉替代型假体术后出现撞击综合征（clunk syndrome）。髌骨上极股四头肌腱残留的滑膜组织都应去除后交叉保留型假体置换术后软组织的卡压而出现捻发音后交叉替代型假体术后出现撞击综合征（clunk syndrome）髌骨上极上方股四头肌腱处瘢痕组织在屈膝时陷入后稳定型股骨假体的髁间窝内，导致膝关节伸直时的内在紊乱。术后引流管理术后引流，以尽可能减轻切口肿胀。膝关节屈曲位出血要比伸直时少。引流量多可夹闭引流管4-6小时。顽固病例，拔除引流管，适度加压包扎。CPM机应用7