患者营养风险筛查与营养状况评价 (2)ppt课件

1、营养风险筛查、营养形状评价小组引见第二小组演讲人：张琼小组成员：姜岳男、王冬燕、何忠红、陈慧敏 杜丽玲、 陈伟、张琼目录一、营养风险筛查1、定义2、原那么3、筛查工具4、操作的质量控制5、评分方法及判别6、具有营养风险患者的处置原那么7、营养筛查表、常规筛查表8、营养风险筛查临床运用的价值 9、营养风险筛查的了解10、营养评价临床运用的思索二、营养形状评价1、概念2、营养不良及其分类3、人体组成及营养形状评定方法1人体组成研讨2人体丈量3生化及实验室检查4临床检查一、营养风险筛查1、定义 营养风险是指现存的或潜在的与营养要素相关的导致患者出现不利临床 结局的风险。 营养风险筛查nutri-ti

2、onal risk screening,NRS)是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决议能否需求制定和实施营养支持方案。2、原那么1已有营养不良营养缺乏或有营养风险的患者接受营 养支持有能够改善临床结局，包括减少并发症的发生率、 缩短住院时间等。2假设不存在营养不良营养缺乏和或营养风 险，营养支持有能够添加并发症或添加费用。3有必要对每一位入院患者进展营养风险筛查，评价 其能否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措 施，如制定肠外、肠内营养支持方案。4现阶段引荐每一个入院患者都接受营养风险筛查。 承当此项任务的人员该当是病区护士或主管医师。3、营养风险筛查工具1营养风险筛查2

3、002NRS 2002是在2002年，欧洲肠内肠外营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研讨(randomized controlled clinical trials，RCT)的根底上，开展了一个有客观根据的营养风险筛查工具。该工具是迄今为止独一以128个随机对照研讨作为循证根底的营养筛查工具，信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评价内容，即人体丈量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。NRS2002突出的优点在于能预测营养不良的风险，并能

4、前瞻性地动态判别病人营养形状变化，便于及时反响病人的营养情况，并为调整营养支持方案提供证据。这是其他方法所缺乏的。有研讨显示，运用NRS2002能发现存在营养风险的病人，给予营养支持后，临床预后优于无营养风险的病人，改善临床结局，如缩短病人住院时间等。而且NRS2002简便、易行，能进展医患沟通，经过问诊的简便丈量，即可在3min内迅速完成。因无创、无医疗耗费，故病人易于接受。从 2005年初开场，中华医学会肠外肠内营养学分会全国协作组开展了营养风险筛查的详细任务。除体质指数采用国内规范18.5外，其他均与欧洲的方法一致。 20052006年对全国13个城市19家三级甲等医院的15 098例住

5、院患者进展了运用，得到了实践操作阅历。目前该工具是可以用于我国的比较好的营养风险筛查工具。2客观全面评定SGA) 1987年发表，名为“评定，实 那么为筛查工具。3微型营养评定MNA) 1994年发表。4营养不良通用筛查工具MUST) 2000年发表4、操作质量控制1患者知情赞同参与。需求阐明营养风险筛查的意义，无额外费用、无创伤，仅测身高、体重和讯问少量问题。2入院日期、姓名、性别、年龄详细到岁、病房、病床、病历号、联络均按照入院记录的内容填全。3入院诊断：按照24h入院病历描画的诊断填写。假设与罗列疾病一样就在相应栏目打勾；假设不同那么向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。疾病营养需求量程度分

6、类是按照随机对照临床研讨的结果。4留意在早晨免鞋后测定身高，实践体重应尽能够空腹、着病房衣服、免鞋丈量。丈量值身高准确到0.5cm，体重准确到0.5kg，计算出BMI到小数点后1位。5近期13个月体重能否下降。先讯问患者近期内体重能否有变化，能否下降，假设下降且超越5%，问清是在3个月内还是2个月内或者还是1个月内。61周内进食量能否减少。讯问近1周内进食量的变化，是减少了1/4、1/2还是3/4以上。7在营养形状受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分。5、评分方法及判别1NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养形状受损评分+年龄评分。 其中年龄评分：超越70岁者

7、总分加1分即年龄调整后总分值2结果判别：总分值3分，患者有营养风险，可制定普通 性营养支持 。 总分值3分，每周复查营养风险筛查。*NRS2002对于营养情况降低的评分及其定义： 10分：定义正常营养形状 2轻度1分：定义3个月内体重丧失5%或食物摄入为正常需求量的50%75%。 3中度2分：定义2个月内体重丧失5%或前一周食物摄入为正常需求量的25%50%。 4重度3分：定义1个月内体重丧失5%3个月内体重下降15%或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常需求量的0%25%。 注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准 *NRS2002对于疾病严重程度的评分及其定义： 11分：

8、慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需求卧床。蛋白质需求量略有添加，但可以经过口服补充剂来弥补； 22分：患者需求卧床，如腹部大手术后，蛋白质需求量相应添加，但大多数人仍可以经过肠外或肠内营养支持得到恢复； 33分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需求量添加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是经过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丧失明显减少。 *评分结果与营养风险的关系： 1总评分3分或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者阐明患者有营养不良或有营养风险，即应该运用营养支持。 2总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果假设3分，即进入营养支持程序。3总评分3分：

9、如患者方案进展腹部大手术，就在初次评定时按照新的分值2分评分，并最终按新总评分决议能否需求营养支持。 6、具有营养风险患者的处置原那么假设患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案，普通由临床医师与营养医师共同制定。假设患者由于代谢异常或疾病的特殊情况，使肠外肠内营养支持方案难以制定时，应做详细的评价，如病史深化、脏器功能、血液生化、人体组成等，但目前国内运用不多，暂不在本规范内详述。7、营养筛查表初步筛查表营养风险筛查（NRS2002）：初步筛查表1、BMI是否小于18.5（注：18.5采用中国BMI标准）？ 是 否2、在最近的三个月内患者体重是否下降？ 是 否3、在最近的一个星期内患者饮食量

10、是否减少？ 是 否4、患者是否病情严重？ 是 否常规筛查表营养风险筛查（NRS2002）：常规筛查表 营养状态受损 疾病严重程度（营养需要量增加）无 0分 营养状态正常 无 0分 营养需要量正常 轻度 三个月体重下降5%或前一个星期 轻度 髋骨折，慢性疾病有并发症者，肝硬化，COPD 1分 饮食摄入量减少到正常的50%70%。 1分 血液透析，糖尿病，一般恶性肿 瘤患者。 中度 2个月内体重下降5%或BMI：18.520.5 中度 腹部大手术，脑卒中，重度腹炎 ，血液恶性 2分 + 一般情况受损或者前一个星期饮食摄入 2分 瘤。 量减少到 正常的25%60%。 重度 1个月体重下降5%(3个月

11、下降15%)或 重度 颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU3分 BMI：18.5+ 一般情况受损或前一个星期 3分 患者。 饮食摄入量减少到正常的0%25%。 年龄：如果年龄70岁，在总分基础上再加一分续表：*总分3分：患者有营养风险，需要结合临床制定营养支持 计划*总分3分：一周后对患者再次进行筛查。*如果患者将在一周内进行大手术，则需要加上大手术的分 值。*如达到3分，则需结合临床制定营养干预计划，在手术后开 始营养支持。8、营养风险筛查临床运用的价值1) 以评分能否到达或大于3分作为有无营养风险的规范，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。2)

12、在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反响方面，具有其他工具所不可比较的优势。3)被欧洲引荐为住院患者营养风险评价的首选工具。4) 对于不能确切丈量身高体重的一小部分患者如严重水肿等患者,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也思索运用白蛋白程度( 30 g/L)来评价这一小部分患者能否存在营养不良。5) NRS2002的中心目的来源于128个临床进展系统评价随机对照研讨的结论。营养风险筛查的中心问题：1) 原发疾病对营养形状影响的严重程度。2) 近期内(13个月)体重的变化。3) 近1周饮食摄入量的变化。4) 体质指数(身高、体重)。经过床旁问诊和简便人体丈量即可 评定。5) 将年龄作为营

13、养风险要素之一，70岁以上断定营养风险程 度为1分。9、营养风险筛查的了解1) 对能够发生营养不良并影响疾病转归的风险性进展量度；2) 营养风险度大者营养支持(治疗)方案应属于营养治疗的顺应 证；3) 最初运用于外科病人的手术耐受性、并发症能够性的评价；4) 目前在其他学科进展讨论性运用；5) 不能客观地域分营养不良的类型；6) 不能决议营养支持的详细方案营养需求量、途径、胃肠 、肾功能接受力、营养支持的过渡方法等7) 营养治疗方案的详细方案仍要根据相应工程的营养评价。10、营养评价临床运用的思索： 1病人(门诊和住院)的营养问题应是现代医疗的组成部分, 诊疗的程序中的问、望、触应该包括营养风

14、险筛查的内 容； 2利用营养风险筛查发现营养不良存在的能够程度以及对 营养代谢脏器功能损伤的预测；3运用传统的和适宜的其他评价方法确定营养不良的类型 、程度； 4根据肝、肾、消化功能的接受力制定营养支持方案。二、营养形状评价1、概念：指临床营养专业人员经过膳食调查、人体组成测定、人体丈量、生化检验、临床检查及综合营养评定方法等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进展全面检查和评价，以确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，用于制定营养支持方案 ，思索顺应症和能够的副作用，并监测营养支持的疗效。2、营养不良及其分类*营养不良：1营养过剩2营养缺乏*热量蛋白质型营养不良PEM)1)干

15、瘦或单纯饥饿型营养不良 病因：长期热量摄入缺乏 临床表现：严重的脂肪及肌肉耗费 生化检查：白蛋白缓慢降低 精神情况：良好 食欲：佳 免疫力：正常 2低蛋白血症型/急性内脏蛋白耗费型 病因：创伤、感染等应热情况蛋白质摄入缺乏 临床表现：无明显消瘦 生化检查：白蛋白迅速下降、水肿 精神情况：差 食欲：差 免疫力:受损，易呵斥感染3混合型营养不良 病因：热量及蛋白质均摄入缺乏 临床表现：严重的耗费加器官功能不全 生化检查：严重，异常 精神情况：差 食欲：差 免疫力：极易发生感染，病死率高3、人体组成及营养情况评定方法1人体组成研讨五程度方式 原子程度：把人复原成假设干元素，如：C、H、O、N、Ca等

16、。 分子程度：包括构成体重的主要分子成分。 细胞程度：它包括细胞、细胞外体液、细胞外固体 。 组织系统程度：该程度由主要的组织和器官组成，公式为，体 重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官等。 总体程度：评定方法包括人体丈量，如身高、体重、体型、皮褶 厚度测定、臂围、臂肌围等。还包括主要的人体组成 测定方法，如总体密度、容量和生物电阻抗的测定等。*原子程度 参考人男性，70kg的根本元素构成元素 含量（g）元素 含量（g）水 45000氢（非液态） 2000氧（非液态） 2900碳 16000氮 1800钙 1100磷 500钾 140钠 100氯 95硫 140镁 19硅 18铁 4.2氟 2

17、.6锌 2.3铜 0.07猛 0.01碘 0.01其他十七种元素 0.33*分子程度人体的分子程度的物质构成65kg体重，安康男性*细胞程度总体=细胞+细胞外液体ECF+细胞外固体ECS细胞内液体：细胞内固体=4:1细胞群=脂肪+体细胞群BMC体细胞群=总体钾/1501/0.80 =总体钾0.083*组织系统程度 体重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官脂肪组织三部分组成：80%脂肪、18%水和2%蛋白质骨骼肌=肌肉组织+神经+肌腱+间质组织骨骼肌：是人体最大氨基酸贮藏库测定组织和肌肉的方法：磁共振、CT总体程度评价总体程度的目的有：身高、体重、体态、皮褶厚度测定、臂围、臂肌围、其他各种围的测定

18、；总体密度、容量、生物电阻抗 原子水平 分子水平 细胞水平 组织系统 整体水平总体碳（TBC） 总体脂(TBF) 脂肪细胞 脂肪组织 体重、臂围、臂肌围 去脂组织（FFM） 体细胞群（ECM） 非脂肪组织 皮褶厚度 细胞外液体（ECF） 细胞外固体（ECS）总体钙（TBCa） 骨性矿物质 细胞外固体（ECS） 骨骼、骨骼肌 体重、体态总体磷（TBP） 总体氮（TBN） 蛋白质 体 细胞群（BCM） 肌肉 体重、体态总体钾（TBK） 水 、软组织矿物质 内脏 臂围、臂肌围、皮褶厚度 总体钠(TBNa) 软组织矿物质 细胞外液体（ECF） 血液 体重总体氯（TBCl） 水 间质流 体态2人体丈量-

19、体重体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养情况北方理想体重kg=身高cm-1500.6+50南方理想体重kg=身高cm-1500.6+48理想体重kg=身高-105规范测定方法：晨起时，空腹，排大小便后，着内衣裤测定。体重减少：是营养不良的重要目的之一注：应结合内脏功能的测定目的握力、血浆蛋白综合评价。体重减少速度、血浆白蛋白体重的评定目的=现实体重/理想体重100%，评价结果为： 结果 体重状况 120% 肥胖体重改动体重改动%=理想体重kg实测体重kg)理想体重 kg 100% 时间 中度体重丧失 重度体重丧失 一周 1%2% 2% 一个月 5% 5% 三个月 7.5% 7.5

20、% 六个月 10% 10%*体质指数BMI的评定规范 等级 等级 肥胖级 40 肥胖级 3040 肥胖 级 2529.9 正常值 18.5BMI25 蛋白质-热量营养不良 级 17.018.4蛋白质-热量营养不良 级 16.016.9蛋白质-热量营养不良 级 0.5kg*个体差别人体丈量-皮褶厚度*机理:皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可经过皮下脂 肪含量估算体脂总量，并间接反映热能变化。*常有参数：1肱三头肌皮褶厚度TSF： 正常参考值：男性8.3mm 女性15.3mm 小于90%为轻度亏损 小于80%为中度亏损 小于60%为重度亏损 2肩胛下角 正常值：男性1040mm 女性2050

21、mm 消瘦： 男性10mm 女性40mm 女性50mm3) 髂嵴上部皮褶厚度总体脂TBF=0.91A+0.1787B+0.18381C-3.60146 人体丈量上臂围上臂围(AC)：被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺丈量。丈量误差不得大于0.1cm。 我国北方地域成人上臂围正常参考值 年龄 年龄（岁） 例数 上臂围(cm) 变异系数 男 1225 1902 25.92.09 0.08 2645 1676 27.12.51 0.09 46以上 674 26.43.05 0.12 女 1825 1330 24.52.08 0.08 2645 1079 25.62.63 0.10 46以上 64

22、9 25.63.32 0.133生化及实验室检查*内容：1营养成分的血液浓度的测定2营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定3与运用素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定4头发、指甲中哥营养素含量的测定等*血浆蛋白测定：血浆蛋白程度可反映机体蛋白质营养情况。 常用的目的包括血洁白蛋白、血清前白蛋白、 转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等1白蛋白albumin:肌酐合成,120270mg/kg.day 分布于血管内、外 总量：35g/kgw 半衰期1420天 每日代谢6%10% 血清浓度与病死率相关 影响白蛋白浓度的要素 a、白蛋白合成速度b、白蛋白的容量及分布空间的大小c、分解代谢的速度d、能否存

23、在大量白蛋白的丧失e、能否出现体液分布形状的改动2前白蛋白prealbumln： 肝脏合成 甲状腺结合前白蛋白 半衰期1.9天 每日代谢33.1%39.5% 快速转换蛋白影响前白蛋白的要素： 升高：脱水、慢性肾功能衰竭 降低：a水肿、急性分解形状、外科手术后 b严重感染 c肝脏疾病、透析 d甲状腺疾病 不适宜做为严重应激形状下营养形状的评价3转铁蛋白(transferrin)：肝脏合成，半衰期8.8天 与营养形状相关性差 仅做流行病学调查4)视黄醇结合蛋白RBP：肝脏合成 半衰期1012小时5纤维结合蛋白FN:肝脏合成 半衰期424小时 饥饿及应激时降低 反映营养情况较灵敏知识链接血洁白蛋白的

24、急剧下降a、由于血管通透性的增高，白蛋白从血液移向血管外的其他组织，以构成血管壁内外新的平衡；b、某些细胞因子的添加，如白介素1、肿瘤坏死因子白介素6的添加，抑制了肝脏白蛋白的制造；c、添加了白蛋白分解代谢率；d、由于进食蛋白缺乏，一定程度上降低了白蛋白的合成率。2、氮平衡与净氮利用率1食物蛋白质的氮平均含量为16%2正氮平衡PNB与负氮平衡NNB3氮的摄入与测定方法：微量凯式法、化学荧光法4氮的排出与测定方法 a、尿氮，80% b、粪氮 c、体表丧失氮 d、非蛋白氮 e、体液丧失氮5氮平衡NB=摄入N-排出N3、肌酐升高指数(CHI)1肌酐的产生：肌肉生成，尿液排出2CHI优点： a、肌酐生

25、成量较恒定 b、运动及膳食对肌酐影响不大 c、24h尿肌酐量与瘦体组织量一样 d、不受肝病及水肿的影响3CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别规范值比 较490%：正常 80%90%：瘦体组织轻度缺乏 60%80% ：中度缺乏 60%：重度缺乏5CHI局限性： a、搜集困难 b、受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响 c、缺乏规范4、肌酐体重指数(CBWI)CBWI=实测24h尿肌酐量/理想体重24h尿肌酐量100%理想体重尿肌酐量mg/24h=肌酐体重系数mg/kg 理想体重5、肌酐身高比(CHR) CHR=24h尿肌酐量mg/身高cm 正常值：男性CHR6.2mg/cm， 女性CH

26、R4.0mg/cm6、血浆氨基酸谱测定 正常：EAA/NEAA2.2 异常：EAA/NEAA1.87、免疫功能测定 1总淋巴细胞计数：缺乏特异性及敏感性，现根本不用 2皮肤迟发性超敏反响SDH a、与营养不良相关 b、测定方法：上臂皮内注射0.1ml抗原 常用抗原：SK-SDmumpsPHAOT C、与脓毒症发病率灵敏度好，评价营养不良特异性差8、维生素及微量元素的生化检查临床检查 1病史采集 a、膳食史包括有无厌食、食物忌讳、吸收不良、消 化妨碍及热量与营养素摄入量等 b、已存在的病理与营养素影响因子包括传染病、内 分泌疾病、慢性疾病，如肝硬化、肺病及肾功能衰竭 c、药物及治疗史代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗 与化疗、利尿剂、泻药等) d、对食物过敏及不耐受性等。2查体 a、恶病质 b、肌肉萎缩 c、毛发零落 d、肝水肿 e、水肿或腹水 f、皮肤改动 g、维生素缺乏体征 h、必需氨基酸缺乏体征 i、常量及微量元素缺乏体征WHO专家委员会建议特别留意以下13个方面见下表营养素缺乏表现及其能够要素 部位 临床表现 可能的营养素缺乏头发 干燥、变细、易断、脱发 蛋白质热量、必需脂肪酸、