咳嗽变异性哮喘的及早诊断和治疗

1、咳嗽(k su)变异性哮喘（CVA）的早期诊断和治疗共三十七页咳嗽变异性哮喘(xiochun)（CVA）简介咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断与鉴别诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗主要(zhyo)内容共三十七页 一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息(chunx)、气促等症状或体征，但有气道高反应性 咳嗽(k su)变异性哮喘（CVA）定义中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）共三十七页我国慢性(mn xng)咳嗽患者中约1/3为CVA刘国梁,林江涛.中华结核(jih)和呼吸杂志. 2009;32(6):422-4252

2、2%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎/鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定义为8周共三十七页中国儿童慢性(mn xng)咳嗽近42%为CVA中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究(ynji)协作组. 中华儿科杂志. 2012; 50: 83-91共三十七页咳嗽变异性哮喘(xiochun)（CVA）典型症状中华结核(jih)和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易

3、诱发或加重咳嗽共三十七页咳嗽变异性哮喘(xiochun)（CVA）临床特点部分患者具有季节性肺通气(tng q)功能检查可正常组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验（）抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳诊断性应用支气管舒张剂可使咳嗽缓解或消失约30-50%的CVA可发展为典型的支气管哮喘共三十七页30%咳嗽变异性哮喘患者(hunzh)在数年内进展为典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要咳嗽(k su)变异性哮喘典型哮喘30%37%间歇喘鸣咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘共三十七页54%咳嗽变异性哮喘患儿可进展(jnzhn)至

4、典型哮喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽(k su)变异性哮喘患儿随访3年咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要共三十七页咳嗽变异性哮喘（CVA）简介咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗主要(zhyo)内容共三十七页咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性支气管舒张剂治疗有效中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华(

5、Zhnghu)结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413. 中国咳嗽的诊断与治疗(zhlio)指南（2009版）CVA 的诊断与典型哮喘一致!共三十七页2009 我国咳嗽的诊断与治疗指南，CVA诊断标准2：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性(yngxng)，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。2006 美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出1：对怀疑CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验；只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊；激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎(zh q un yn

6、)；若无法确诊可行经验性治疗。1. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:75S-9S.2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.我国指南1和ACCP指南2，均强调支气管激发试验是诊断CVA的关键指标2006美国2009中国CVA诊断标准国内外指南基本一致共三十七页持续咳嗽4周常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽

7、加重临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗(zhlio)无效支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断除外其他疾病引起的慢性咳嗽CVA诊断标准(biozhn)儿童与成人基本一致中华医学会儿科分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;（2）2008中国均强调支气管激发试验是诊断CVA的关键指标共三十七页CVA的简易诊断 2006年日本呼吸学会(xuhu)咳嗽指南咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难既往(j wn)无喘息、呼吸困难等症状近8周内无急性上呼吸道感染病史气道反

8、应性增高支气管舒张剂治疗有效咳嗽敏感性正常胸部X线检查无异常咳嗽变异性哮喘的诊断标准需满足所有的1-7标准咳嗽变异性哮喘的简化诊断标准需满足第1和5条标准Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186共三十七页指南(zhnn)对CVA诊断性治疗的推荐日本呼吸学会咳嗽指南（2006）： 咳嗽持续8周以上(yshng),不伴喘鸣和呼吸困难 支气管舒张剂治疗有效美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南（2006）： 如果慢性咳嗽患者存在可逆性气流受限， 应给以经验性的抗哮喘治疗欧洲慢性咳嗽指南（2004）： 只有经抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA我国儿童慢性咳嗽诊断

9、与治疗指南（2008）： 支气管舒张剂诊断性治疗可使CVA咳嗽症状明显缓解 诊断CVARespirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186/Dicpinigaitis PV. Chest. 2006;129:75S-79SEur Respir J 2004; 24: 481492/中华医学会儿科分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;（2）共三十七页 UACS/PNDS（上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征） EB（嗜酸粒细胞性支气管炎(zh q un yn)） GERC（胃食管反流性咳嗽） AC（变应性咳嗽）CVA的鉴别(jinbi)诊断16共三十七页上气道咳嗽(k

10、su)综合征/鼻后滴流综合征UACS/PNDS 上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合症，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至(shnzh)反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 CVA也以咳嗽为主要表现，但咳嗽主要由气道高反应性引起。共三十七页胃食管(shgun)反流性咳嗽（GERC） 胃食管反流性咳嗽患者约半数在临床上单独(dnd)变现为慢性咳嗽，而无典型的胃食管反流样症状，与其他原因引起的慢性咳嗽相比无特异性，抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 CVA经舒张支气管治疗后咳嗽可明显减轻或消失。共三十七页嗜酸粒细胞性支气管炎(zh q un yn)（EB） 嗜酸粒细胞性支气管炎

11、是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘(xiochun)性支气管炎，临床特点为慢性咳嗽，不伴有喘息，诱导痰中嗜酸细胞比例通常在10%15%之间，抗菌药物和支气管扩张药物不能缓解咳嗽，仅对糖皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸细胞也减少。 CVA经支气管扩张药物治疗后咳嗽症状可明显缓解。共三十七页变应性咳嗽(k su)（AC ） 变应性咳嗽主要指临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应性的因素,多为病毒感染后迁延不愈又合并细菌感染引起 ,并有过敏性因素参与。以咽痒引起阵发性刺激 性干咳为主要表现。抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但暂不宜归纳为其他疾病(jbng)。 CVA经支气管

12、扩张药物治疗后咳嗽症状可明显缓解。共三十七页气道反应性气道嗜酸粒细胞炎症BALF中嗜酸粒细胞对支气管舒张剂反应性对吸入激素的反应性特应质CACVAEBAC+-+/-+/-+/-+-+-+/-+/-+/-+备注(bizh)：CA典型哮喘；CVA咳嗽变异性哮喘； EB嗜酸粒细胞支气管炎； AC变应性咳嗽Pavord ID. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2004, 17:39940221CA,CVA,EB,AC的鉴别(jinbi)共三十七页嗜酸粒细胞炎症咳嗽喘息气道高反应性嗜酸粒细胞炎症咳嗽气道高反应性嗜酸粒细胞炎症咳嗽EBCVACA咳嗽(k su)A

13、CCA,CVA,EB,AC的主要(zhyo)区别共三十七页咳嗽变异性哮喘（CVA）简介咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗主要(zhyo)内容共三十七页炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞结构细胞气道上皮细胞气道平滑肌细胞气道内皮细胞纤维(xinwi)母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞炎症介质(jizh)趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素 效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应性气道重塑Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma M

14、anagement and Prevention， 2006CVA和典型哮喘有共同的气道炎症改变共三十七页Diego AD, et al. Allergy. 2005;60:1407-1411.P0.05CVA气道炎症与典型哮喘(xiochun)无差异CA：典型哮喘(xiochun) CVA：咳嗽变异性哮喘n=41n=41n=20n=41n=41n=20Yoo, Y., et al. Allergy. 2004: 59(10): 10551062.共三十七页CVA的气道反应(fnyng)性与典型哮喘相似Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-15

15、5Niimi A, et al. Lancet. 2000;356(9229):564-5. 典型(dinxng)哮喘咳嗽变异性哮喘Log PD35Grs（单位）PD35Grs：呼吸传导 (Grs)自基线下降35%时 乙酰甲胆碱的累积剂量健康对照组咳嗽变异性哮喘典型哮喘基底膜厚度（m）共三十七页咳嗽(k su)变异性哮喘的治疗原则MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸(hx)杂志, 2009,32:4

16、07-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492治疗原则指南病理基础咳嗽变异性哮喘与哮喘均存在气道慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征中国咳嗽指南2009年ACCP的CVA指南2006年欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南2004年咳嗽变异性哮喘的治疗总体与典型哮喘相似日本咳嗽指南2006年权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似共三十七页2006美国(mi u)胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南1：推荐初始治疗应该给予标准平喘治疗方案；如果慢性咳嗽患者存在可逆性气流受限

17、，应给以经验性的抗哮喘治疗一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了存在并发症及其他疾病的前提下，可在治疗升级前加用白三烯调节剂药物（B类证据）2006美国1. Dicpinigaitis PV. Chest. 2006;129:75S-79SCVA治疗(zhlio)的指南推荐共三十七页我国2008年支气管哮喘防治指南3：哮喘治疗药物均可用于CVA的治疗我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)4：CVA治疗原则(yunz)与支气管哮喘治疗相同大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（ 2激动剂或茶碱）即

18、可，或两者的复合制剂必要时可口服小剂量糖皮质激素治疗治疗时间不少于8周2008中国2009中国3.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志.2008;31:177-85. 4.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.CVA治疗的指南推荐共三十七页我国2008年支气管哮喘(xiochun)防治指南推荐的CVA常用控制药物吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等2受体激动剂：吸入型LABA：沙美特罗、福莫特罗白三烯受体拮抗剂(LTRA)：孟鲁司特茶碱氨茶碱、控(缓)释

19、型茶碱中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治(fngzh)指南(支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.CVA的治疗药物共三十七页咳嗽变异性哮喘应及早(jzo)给予抗炎治疗抗炎治疗糖皮质激素（ICS）ICS+LABA共三十七页糖皮质激素以吸入给药为主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性 早期(zoq)应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展美国胸科医师学会ACCP建议:咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）,ICS是首选药物Weili Wei, et

20、al.Respiration 2009;77:259-64./Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s./Chaudhuri R, et al. J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70./Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5. 痰中嗜酸粒细胞的下降(xijing)比例（%）吸入氟替卡松能显著减少咳嗽变异性哮喘患者痰中嗜酸粒细胞，缓解炎症反应*P0.0001共三十七页ICS+LABA联合治疗较单用ICS能够更快速(kui s)地改善患者咳嗽症状SFC50/250组在第2周时咳嗽评分改善(gishn)明显SFC50/100组在第4周时咳嗽评分改善明显FP200组在第5周时咳嗽评分开始改善Am J Respir Crit Care Med 183;2011:A1288 （abstract）共三十七页舒利迭有效改善(gishn)CVA咳嗽症状和气道