3、血液学检验

1、血 液 一 般 检 验 血液检验不仅是诊断各种血液病的主要依据，对其他系统疾病的诊断和鉴别诊断也可提供许多信息，是临床检验中最常用、最重要的基本内容。第一节 红细胞检查一、红细胞计数（RBC）【参考值】 男： （4.05.5)1012/L 女： （3.55.0)1012/L 新生儿： （6.07.0)1012/L 【临床意义】 、生理性变化 年龄与性别的差异：精神因素：剧烈体力运动和劳动：气压降低：妊娠中、后期，6个月2岁的婴幼儿，老年 人。、病理性变化 （1）、RBC和Hb减少：贫血（单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容低于参考值下限，通常称为贫血），由于各种病因导致外周血单位

2、体积RBC减少，即为病理性贫血。贫血病因a、 急性、慢性RBC丢失过多b、 RBC寿命缩短：溶血c、造血原料不足：缺铁、维生素B12、叶 酸，继发于其他疾病的不足，药物原因引 起的不足。 d、 BM造血功减退：药物、物理因素、某些 疾病导致体内有毒物质潴留、原因不明。 （2）、RBC增多 a、原发性RBC增多症：真红 b、继发性RBC增多症：机体缺氧。心血管 病、 肺疾病、异常血红蛋白病、肾上腺皮 质功能亢进。 c、相对性RBC增多症：体内水分丢失二、血红蛋白测定血红蛋白（Hemoglobin，Hb或HGB）Hb的代谢 RBC衰老破坏后释放出的Hb分子被单核-吞噬细胞系统细胞降解为铁、珠蛋白和

3、胆色素。铁进入铁代谢池供机体重新利用；珠蛋白被分解为氨基酸参与氨基酸循环；胆色素经肝脏代谢后随粪便和尿液排出体外。【参考值】 男：120160g/L 女： 110150g/L 新生儿： 170200g/L【临床意义】 ： 基本同RBC计数。但对贫血程度的判断上优于红细胞 计数。以下两种情况值得注意： 在某些病理情况下,Hb和RBC的浓度不一定能正确反映 全身红细胞总容量的多少。大量失血（主要是血容量的 缩小，血浓度变化很少，从Hb等数值上很难反映出贫 血的存在）、水潴留（血浆容量大，红细胞容量正常， 但红细胞浓度低，表面看有贫血）、失水（血浆容量 小，浓度偏高，即使有贫血也看不出）大细胞贫血或

4、小细胞低色素性贫血，二者浓度不成比 例。三、RBC形态检查 各种病因可作用于RBC生理进程的不同阶段， 从而引起RBC相应的病理变化，导致某些类型 贫血的RBC产生特殊的形态变化。此种形态学 改变包括RBC大小、形态、染色和内涵物的异 常。RBC形态检查与Hb、RBC计数结果相结合 可粗略地推断贫血原因，对贫血的诊断和鉴别 诊断有很重要的临床价值。【参考值】瑞氏染色：双凹圆盘形，细胞大小相似，平均直径 7.5m(直径范围69 m)；淡红色，中央1/3为生理性 淡染区；胞质内无异常结构。【临床意义】RBC形态变化表现在以下四方面： 1、RBC大小不一：小RBC、大RBC、巨RBC、RBC 大小不

5、均。 2、RBC内血红蛋白含量改变：正常色素性、低色素 性、高色素性、多色性、细胞着色不一。 3、RBC形态改变：球形、椭圆形、靶形、 口形、镰形、棘形、新月形、泪滴形、缗 钱状、裂RBC、RBC形态不整、有核 RBC。 4、胞内出现异常结构：嗜碱性点彩、豪焦 小体、卡波环、寄生虫。 小RBC： (6 m，MCV 10m， MCV100fl): 染多色性或含有嗜碱性点彩，巨幼贫，溶贫， 恶性贫血。 巨RBC： 15m，缺乏叶酸及维生素B12 巨幼贫 正常色素性：淡红色圆盘状，中央有生理性浅染 区。 见于：正常人，急性失血、再障、白血病。 低色素性：淡、中央淡染区扩大； 常见于缺铁、珠蛋白异常、

6、铁粒幼贫血。 高色素性：着色深、中央淡染区消失； 见于巨幼贫。 多色性：未成熟、色灰红或淡灰； 常见于溶贫、增生性贫血。主要见于遗传性球形红细胞增多症和自身免疫性溶血性贫血。见于遗传性椭圆形红细胞增多症，一般大于2550才有诊断价值。主要见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病。少量也可见于缺铁性贫血。见于遗传性口形红细胞增多症，一般大于10才有诊断价值。少量也可见于DIC及酒精中毒。见于镰形红细胞性贫血（HbS）。见于棘形红细胞增多症（先天性无脂蛋白血症），少量也可见于脾切除、酒精中毒性肝病及尿毒症。常见于骨髓纤维化、也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血。常见于多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋

7、白血症等。 有核RBC只存在于正常成人骨髓中，见于外周血涂片上即为病 理现象。多见于溶贫、急、慢性白血病及红白血病、骨纤、脾 切除术后。常见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病。提示严重贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血，铅中毒及白血病。四、血细胞比容测定 Hematocrit,Hct,Ht,HCT或packed cell volume,PCV 概念：以前称红细胞压积，是指在一定条件下经离心沉淀压紧的 红细胞在全血标本中所占体积的比值。ICSH建议用PCV 表示。Hct常用于血细胞分析仪上测定的结果。【参考值】 Wintrobe法：男性0.400.54；女性0.370.47。【临床应用】 主

8、要用于RBC平均指数的计算，有利于贫血诊断和分 类；可以评估血浆容量有无增减或稀释浓缩程度，有 助于某些疾病治疗中补液量的控制，以及了解体液平 衡情况。增高见于血液浓缩及RBC增多症；减低见于 各类贫血。五、RBC平均指数【参考值】 手工法：MCV 8092fl；MCH 2731pg；MCHC 320360g/L； 血液分析仪法：MCV 80100fl；MCH 2734pg； MCHC 320360g/L。【临床意义】作为贫血形态学分类的依据。红细胞3个平均值只是表示红细胞总体的平均值，正常细胞性贫血并不意味着患者的红细胞形态就无改变。它的使用有一定的局限性，必须进行血涂片红细胞形态观察才能得

9、出较为准确的诊断。六、网织红细胞计数 概念：Ret，RET，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，其胞质中残存嗜碱性物质核糖核酸（RNA），经煌焦油蓝等活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝色颗粒，颗粒与颗粒连缀成线，线连接成网，故而得名。【检测原理】1、普通光学显微镜法：活体染色后推片镜检2、网织细胞计数仪法：荧光染色后用流式细胞术计数【参考值】 成人： 0.0050.015，新生儿：0.020.06 。【临床意义】 网织红细胞计数是反映骨髓造血功能的重要指标。正常情况下，骨髓中网织红细胞均值为150109/L，而血液中为65109/L 。当骨髓网织红细胞增多而外周血网织红细胞减少时，可提

10、示释放障碍；如骨髓和外周血两者网织红细胞均增多，数量为11时，则认为释放增加。 1、判断骨髓红细胞造血情况 Ret：溶贫（可增至68%，急 性20%左右，严重者可达50%）、急性失血、放化疗后、 红系无效造血； Ret：再障、溶血性贫血再障危象。 2、观察贫血疗效 缺铁贫、巨幼贫治疗中，如 Ret则有效； 不增高，无效或需进一步检查。 3、骨髓移植后监测骨髓造血恢复七、红细胞沉降率测定 红细胞沉降率（ESR）：简称血沉，是指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度。体内红细胞能保持悬浮稳定性，离体后由于红细胞比重较血浆大，能自然下沉。血沉一般分为3期：缗钱状红细胞形成期、快速沉降期、细胞

11、堆积期。健康人血沉值波动于一个较狭窄范围内，而在许多病理情况下血沉可明显增快。【影响因素】 影响离体血液红细胞沉降的理化因素较为复杂,主要与红细胞数量、表面积、厚度、直径、血红蛋白量和血浆中各种蛋白比例等有关。一般情况下，细胞因素变化较小，而疾病时血浆因素变化较大。血沉加速最重要的因素是红细胞相互重叠即“缗钱”状或积聚成堆，这与血浆的粘稠度和蛋白的种类和质量密切相关。红细胞形成缗钱状或积聚成团后，总表面积减少，承受的血浆阻力也减少，下降的速度要比单个分散的红细胞快得多。 影响因素有：1、血浆中各种蛋白的比例 ： Fbg、球蛋白、 球蛋白、胆固醇、甘油三脂； ：清蛋白、卵 磷脂。 2、红细胞数量

12、和形状 数量：红细胞少血沉快，太少反而 减慢，红细胞多血沉减慢；红细胞直径和形状：直径愈 大血沉愈快，球形细胞、镰形细胞不易聚集，因而血沉 减慢。 3、血沉管与管沉架 血沉管立于血沉架上必须完全垂直。 另外，血标本、温度、标本放置时间等均可影响血沉 测定。【参考值】 魏氏法：男性015mm/h， 女性020mm/h【临床意义】 ESR是较为常用而缺乏特异性的试验，但对判断机体有无感 染、组织损伤、坏死或某些疾病有无活动、进展、恶化及肿瘤 浸润、播散、转移等都的一定的价值。常作为疾病是否活动的 监测指标。 1、血沉增快 生理性：常见于妇女经期、妊娠3个月以上、老年人等。 病理性：各种炎症、损伤及

13、坏死、恶性肿瘤、高球蛋白血症、 贫血、高胆固醇血症。 2、血沉减慢 意义不大常见的红细胞疾病第一节：贫血一、缺铁性贫血 机体铁的摄入不足、需求增多或铁代谢障碍、丢失过的，导致铁呈负平衡状态时，便出现缺铁。经过隐性缺铁期，缺铁性红细胞生成期，最后发展成缺铁性贫血。IDA实验室检查1 小细胞低色素性贫血： MCV100 粒细胞巨大，常呈多分叶。 2 骨髓象： 增生性贫血，红系巨幼变，粒系、巨核系巨幼 变。 3 血清叶酸、Vit B12测定：减低。 4血清叶酸、Vit B12治疗性实验：阳性。 溶血性贫血先天或获得性因素导致红细胞破坏过多，超过骨髓的代偿能力的一类贫血。溶血性贫血的实验室检查1 血象

14、： 正细胞正色素性贫血，血片中易见幼红细胞、 各种畸形红细胞。 2 骨髓象： 3 血浆游离血红蛋白：增加 4 血清结合珠蛋白：明显减低5 尿含铁血黄素试验：阳性6 血红蛋白尿：阳性再生障碍性贫血由于化学、物理、生物或不明原因引起的一种以骨髓造血功能衰竭为特征的贫血。 临床上分为急性或慢性再障。再障的实验室检查1 血象：全血细胞减少2 骨髓象：多部位骨髓穿刺涂片显示红、粒、巨核三系细胞增生减低或极度低下，有核细胞明显减少，巨核细胞减少，无明显病态造血，骨髓小粒中非造血细胞增多。3 骨髓活检：造血组织/脂肪组织的容积比降低，造血细胞减少，非造血细胞增多，可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。 第二节

15、 白细胞检查 中性粒细胞（neutrophil,N) 粒细胞 嗜酸性粒细胞(eosinophil,E) (granulocyte) 嗜碱性粒细胞(basophil,B) 白细胞(white blood cell, 淋巴细胞WBC) （lymphocyte,L) 单核细胞 (monocyte,M) 【参考值】 成人： （410）109/L， 新生儿：（1520）109/L， 6月2岁：（1112）109/L 【临床意义】与中性粒细胞变化有相关性，意 义差不多。一 白细胞计数二、白细胞分类计数（differential count, DC) 【参考值】 中性杆状核粒细胞 15 中性分叶核粒细胞 5

16、070 嗜酸性粒细胞 0.55 嗜碱性粒细胞 01 淋巴细胞 2040 单核细胞 38中性粒细胞动力学 分裂池(mitotic pool)：原粒、早幼粒、中幼粒，可合成 DNA，能分裂 成熟池(maturation pool)：晚幼粒、杆状核 贮备池(storage pool)：部分杆状核、分叶核，成熟后在贮备 池中停留35d，其数量约为外周血的520倍。在机体受到 感染和其他应激反应时，可释放入循环血液，正常只释放杆 状和分叶核，病情严重时，少量晚幼粒也能入血。 循环池(circulating pool)：一半随血液而循环 边缘池(marginating pool)：半数粘附于微静脉血管壁，

17、边缘池 与循环池处于动态平衡，可随时互换，在多种因素作用下 均能由一方进入另一方。 1、N增多 中性分叶核粒细胞70%，绝对值7109/L （1）、生理性增多 年龄：新生儿WBC较高，N占绝对优势，到69天N与L大致 相等，以后L上升，婴儿期L较高，可达70%。23岁 后L下降，N上升，45岁N与L基本相等，形成N与L的 两次交叉，青春期与成人基本相同。 日间变化：安静、休息低；活动、进食高；晨低下午高。 运动、疼痛、情绪：均可增高 妊娠与分娩：增高 （2）、病理性增多 A 急性感染或炎症：最常见原因，化脓性球菌最明显， 杆菌 B 严重组织损伤即大量血细胞破坏 C 急性大出血 D 急性中毒 E

18、 白血病局限轻度感染，WBC，N轻度；中等程度，WBC（1020）109/L，N ，核左移；严重全身感染， WBC（2030）109/L， N明显，明显核左移及中毒改变；感染中毒性休克，WBC不高反低，很明显的核左移。 广泛组织损伤或坏死：严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、冻伤 以及血管栓塞（心肌梗死、肺梗死）所致局部缺血性坏死等使 组织严重损伤者，在1236h内WBC增高，以Nsg增多为主。 急性溶血：缺氧、分解产物刺激BM贮备池粒细胞释放 急性失血：大出血，WBC 12h内迅速上升，达（1020） 109/L，主要是Nsg增多。内出血（消化道大出血、 脾破裂、输卵管妊娠破裂）更显著。 急性中

19、毒：外源性（化学物质、药物如汞、铅、安眠药；生物毒素如昆虫毒、蛇毒；植物毒素如毒蕈中毒）、内源性（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、子痫、内分泌疾病危象），以Nsg为主。 恶性肿瘤：非造血系恶性肿瘤（刺激释放、产生促粒细胞生成因子、破坏释放调控），WBC持续增高，以Nsg增多为主。 其他：RF、自免溶贫、痛风、严重缺氧；应用皮质激素、肾上腺素、氯化锂等。 b 异常增生性增多 造血干细胞克隆性疾病，造血组 织中粒细胞大量增生，见于粒细胞白血病和骨髓增 殖性疾病；主要是病理性粒细胞（如白血病细胞） 的原始或幼稚细胞大量增生，释放至外周血。 白血病：急性白血病以幼稚白细胞增多为主，增高的幅 度不是很大，甚至

20、有可能减低；慢性白血病以 成熟的白血病细胞增高为主，增高幅度大。 骨髓增殖性疾病：真红、原发性血小板增多症、骨纤。 除了一种血细胞成分的增多外，常伴有其他一种 或两种血细胞的增生。 2、中性粒细胞减少 N 1.5109/L为粒细胞减少症， 4109/L、4 岁以上儿 童7.2109/L、4岁以下儿童 9109/L的一种征象。 （1）生理性增多 儿童期 （2）病理性增多 病毒、细菌所致的急性传染病，如风疹、流 行性腮腺炎、传淋、传单（EB病毒） 、百日咳；慢性感 染，如TB；肾移植术后；白血病，如淋巴细胞性白血病、 淋巴瘤。 2、淋巴细胞减低 接触放射线、应用肾上腺皮质激素或促肾上 腺皮质激素、

21、严重化脓性感染（相对下降）三、嗜酸性粒细胞计数【参考值】 成人(0.050.5)109/L【临床意义】1、E增多 成人外周血E0.5109/L （1）寄生虫病 血吸虫、华支睾吸虫、肺吸虫、丝虫、包虫、 钩虫感染。 （2）变态反应性疾病 支气管哮喘、坏死性血管炎、药物过 敏、荨麻疹、血管神经性水肿、血清病、异体蛋白过敏等。 （3）皮肤病 湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病。 （4）血液病 慢粒、真红、多发性骨髓瘤、嗜酸性粒细胞白血 病 （5）某些恶性肿瘤 肺癌、淋巴瘤 （6）某些传染病 猩红热 （7）其他 风湿性疾病等四、白细胞形态检查【临床意义】 1、正常血细胞形态（教材、实验课、工作中掌握） 2、异常白细胞形态 主要是指N和L的异常改变。遗传性、感 染、中毒、放射性或造血系统恶性病变等因素是白细胞形态 改变的常见原因。 （1）N 包括毒性变化、巨多分叶核、棒状小体以及其他的异常 形态。 a、毒性变化：严重传染病、化脓性感染、中毒、恶性肿瘤、 大面积烧伤，包括细胞大小不等、中毒颗粒、空泡、球形 包涵体、退行性变。大小不等：病程较长的化脓性炎症，N大小悬殊，内毒素作用下骨 髓前期细胞发生顿挫不规则分裂所致。 中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，