第一跖楔关节融合在拇外翻治疗中的基本原理和综合疗效分析

1、第一跖楔关节融合在拇外翻治疗中的基本原理和综合疗效分析研究背景拇外翻-中老年女性常见病病因学研究背景手术方式众多，但不少术式复发率高疗效不持久软组织手术（改良Mcbride手术等）研究背景骨和软组织的联合手术(Keller手术、 Mitchell手术、Lapidus手术等）第一序列过度活动在前足病理学中得到关注研究背景改良Lapidus手术得到重新关注，其内固定技术也不断改进研究背景水平面相关影像学研究较多，对于矢壮位影像学研究较少。研究背景Ask for more研究背景通过影像学资料分析探讨第一跖楔关节融合手术的手术理念、并对其手术疗效加以分析。研究目的本次研究患者21例，患足29足，均为

2、女性。平均年龄：岁（46-71) 接受第一跖楔关节融合手术，术后平均随访时间 年（12.5 年），术前手法检查（Lee氏法）第一跖楔关节均有过度活动。正常对照29例，29足。 资料与方法 诊断标准资料与方法 第1、2跖骨间角（IMA）10或拇外翻角（HVA）20以及有较明显外翻畸形或伴有拇囊炎表现者。 X线射片及测量方法 采用最基本的影象学方法（X线检查） 患者术前术后均摄足部负重正位片和非负重及负重位的侧位片 正常对照者摄非负重及负重位的侧位片资料与方法负重正位X线片 资料与方法X线侧位片（负重位与非负重位）非负重位负重位资料与方法常规测量拇外翻角（HVA）及第一、二跖骨间角（IMA)，比较

3、手术前后角度变化资料与方法测量患者以及正常组负重侧位片的内弓顶角和前弓角 资料与方法 结合所摄片，分别作各关节相对关节面切线，并测量两连线夹角取各关节负重前后该角度变化值作为关节活动度考量值。 资料与方法美国足踝外科协会拇趾-跖趾-趾间关节评分（AOFAS）: 患者手术前后均予评分（满分100分）项目评分疼痛（40分）无轻度，偶尔发作中度，每日发作重度，持续发作功能（45分）活动受限（10分） 无 日常活动不受限，娱乐活动受限 日常和娱乐活动均受限 任何活动严重受限穿鞋（10分） 正常穿鞋 舒适鞋子和（或）鞋垫 支具或矫形鞋跖趾关节活动度（背伸+跖屈）（10分） 正常或轻度受限（ 75） 中度

4、受限（30 74） 严重受限（ 30）趾间关节活动度（跖屈）（分） 无任何限制 严重受限（ 10） 关节稳定性（任何方向）（5分） 稳定 不稳定胼胝（5分） 无或无症状 有症状拇趾对线（分） 优/良 无症状的轻度对线不良 有症状的对线不良 403020010740105010505050501580资料与方法术后随访询问前足底疼痛变化，有否有第一跖趾关节疼痛，有否有足中部不适以及其他不适。资料与方法手术方法（改良Lapidus手术） 麻醉：单足跟骨阻滞麻醉双足连续硬膜外阻滞麻醉 踝上方橡皮止血带止血或大腿根部上止血带。资料与方法第一跖趾关节畸形采用改良Micbride手术 显露第一跖楔关节，刮

5、除关节软骨，截除关节下外侧骨质。资料与方法清理完第一跖楔关节后，于第一跖骨内侧面偏下攻入一枚克氏针，抬克氏针尾端，使第一跖骨旋后，攻入第二跖骨固定矫形位置资料与方法将第一跖骨头削除的骨赘修整后植于第一跖楔关节，选择合适大小的AO“T”形钢板，安放于第一跖楔关节的偏内侧面，螺钉固定。 资料与方法术毕，患足石膏固定，术后14天拆线，石膏固定6周，随后进行2周部分负重。 资料与方法统计学方法 应用统计软件进行统计分析 资料与方法对术前患者组与正常组作组间资料t检验P认为有统计学意义 统计项目：内弓顶角 前弓角 第一跖楔、楔舟、舟距关节活动度（矢状位）资料与方法对于改良Lapidus手术前后患者采用配

6、对设计计量资料的t检验，认为有统计学意义 统计项目：第一楔舟、舟距关节活动度（矢状位） 内弓顶角 前弓角 资料与方法拇外翻角及第一、二跖骨间角手术前后变化HVAIMA手术前5112 155 手术后226 94 结果患者组术前与正常对照组之间对比分析 n S患者组术前21133.81 2.40 正常对照组21126.29 3.2 内弓顶角（=56）t= 8.64 P认为组间差别有统计学意义结果患者组术前与正常对照组之间对比分析 n S患者组术前2111.80 0.99 正常对照组2113.25 0.39 前弓角t= 6.3 P认为组间差别有统计学意义结果患者组术前与正常对照组之间对比分析 n S

7、患者组术前214.7 0.59 正常对照组210.980.24 第一跖楔关节矢状位活动度 t= 27 P认为组间差别有统计学意义结果患者组术前与正常对照组之间对比分析 n S患者组术前211.07 0.19 正常对照组211.08 0.19 楔舟关节矢状位活动度 t= 0.17 P认为组间不存在差异结果患者组术前与正常对照组之间对比分析 n S患者组术前211.49 0.32 正常对照组211.45 0.32 舟距关节矢状位活动度 t= 0.4 P认为组间不存在差异结果患者手术前后自身资料的配对分析内弓顶角手术前后分析 （=n-1=20） 内弓顶角差值d平均值差值d标准差t值P值手术前133.

8、81 2.415.29 3.7 18.94Pt0.05/2,20 认为组间差异有统计学意义结果患者手术前后自身资料的配对分析前弓角手术前后分析 （=n-1=20） 前弓角差值d平均值差值d标准差t值P值手术前11.80 0.99 7.68 1.73 20.34Pt0.05/2,20 P认为组间差异有统计学意义结果患者手术前后自身资料的配对分析楔舟关节矢状位活动度手术前后分析 （=n-1=20） 楔舟关节活动度差值d平均值差值d标准差t值P值手术前1.510.0650.002414 0.006769 1.92tt0.05/2,20P0.05手术后1.5090.067tt0.05/2,20 P认为

9、组间不存在差异结果患者手术前后自身资料的配对分析舟距关节矢状位活动度手术前后分析 （=n-1=20） 舟距关节活动度差值d平均值差值d标准差t值P值手术前0.4740.0360.00169 0.006751 1.35t0.05手术后0.4760.035tt0.05/2,20 P认为组间不存在差异结果Lapidus手术组术前内弓顶角较正常组大，前弓角较对照组小。通过组间三个关节活动度的比较分析，与对照组相较差异存在于第一跖楔关节。 结果患者术后足纵弓指标（内弓顶角、前弓角）有明显恢复。第一跖楔关节融合后其邻近关节矢状面活动度没有统计学意义上的变化。结果前足底疼痛均有显著好转，4足有不同程度的第一

10、跖趾关节疼痛。1足觉有足中部不适，取内固定后消失。结果前足痛消失第一跖趾关节疼痛足中部不适手术前后AOFAS评分变化 AOFAS评分术后较术前明显提高，手术效果（外形及症状缓解）可以肯定 。 结果足纵弓与拇外翻畸形扁平足,足纵弓塌陷Kalen等发现在青少年拇外翻患者中平足的发生率比普通人高24倍。Komeda等等发现拇外翻患者的内侧足纵弓明显较正常人低（）。讨论足纵弓的支持结构Mizel 顺序去除尸体足的皮肤、跖底筋膜、肌肉、肌腱和第一跖楔关节的跖侧韧带，直到切除跖侧韧带才观察到第一跖骨的背侧移位，切除后，平均第一跖骨的背侧移位是第一跖楔关节的跖侧韧带是稳定第一跖楔关节的主要结构，起到避免在负

11、重时第一跖骨背屈的作用讨论切断跖筋膜，足纵弓的稳定性将会降低25%。 胫骨后肌、拇长屈肌讨论部分拇外翻患者足内侧纵弓塌陷，可导致第一跖骨头负荷减少，第二、三跖骨头负荷增加，前足弓的负荷外移，从而引发转移性跖骨头下疼痛讨论第1 跖骨内翻，可以导致足横弓增宽跖骨间的肌肉与韧带张力增大, 日久易发生劳损和松弛, 从而使足横弓逐渐松弛塌陷讨论第一跖楔关节与拇外翻畸形讨论许多拇外翻患者第一跖楔关节松弛导致过度活动常常涉及某些解剖异常,较为突出的是文献报道的胫前肌、胫后肌止点的解剖学的变异讨论桂鉴超等研究认为临床上应该常规测量FTJ矢状面的活动范围，对于I型FTJ的拇外翻患者尤为必要（型，跖楔关节面向内侧

12、偏斜；II型，跖楔关节面无偏斜）讨论旋转活动度非常微弱，可忽略不计，水平活动度也比较小。第一跖楔关节上下活动，也即矢状面活动是第一跖楔关节的活动度最大的运动方向，该活动范围直接关系第一跖骨头负重和足横弓的形态。讨论第一跖楔关节活动度的判断Lee方法：首先固定第25 跖骨于同一平面，同时，固定后足讨论另一手分别向背侧和跖侧推挤第一跖骨头到最大限度，记录推挤的距离。每例患者重复10次，求得平均值。根据x线片上第一跖骨干的长度，可以求得FTJ矢状面的活动度数。正常人的FTJ 矢状面活动范围应13。讨论讨论绞盘样机制讨论第一跖列对线正常的跖籽关系第一跖骨稳定性讨论足横弓讨论第一跖骨头抬升，改变足横弓弧

13、度，导致足横弓塌陷讨论足横弓功能性塌陷足横弓结构性塌陷讨论第一跖列对于整个步态周期有着重要的作用第一跖列对线破坏绞盘机制失效第一跖骨失稳第一跖楔关节形态肌腱止点先天畸形讨论第一跖楔关节过度松弛第二、三跖骨头过度负重 转移性跖骨头下疼痛 跖骨头应力分布异常 足横弓塌陷互相关联影响拇趾外翻旋前第一 跖骨内翻 第一跖骨头抬升 足内侧纵弓的松弛 拇外翻患者的第一跖楔关节的过度活动、内侧纵弓塌陷与其他拇外翻畸形是相互作用并互相加剧的讨论目前对于第一序列各关节活动的研究以尸体标本为多讨论标本新鲜度、质地、固定方法、实验方法各异大多倾向于正常第一跖楔关节是微动的。新技术的出现对于拇外翻足生物力学的研究带来了

14、新的希望各种研究已经表明足部有限元模型可以对足底软组织厚度、硬度及钢度带来的生物力学变化进行研究。讨论改良Lapidus手术与拇外翻我们选择的手术病人以转移性跖骨头下疼痛为主要主诉，Lee氏法检查第一跖楔关节过度活动，足横弓功能性塌陷等表现。讨论对于某些拇外翻病人来说，无痛的前足比前足的美观更为重要。讨论第一跖骨远端外移第一跖骨头压低 第一跖骨旋后讨论坚强的内固定能够减少术后并发症 钢板可更好地提供支撑，维持矫形位置讨论结论1.部分拇外翻患者较正常人内侧柱的过度活动主要体现在第一跖楔关节，这是行改良Lapidus手术较强烈的指征；术前第一跖楔关节的Lee氏法检查可以简便客观地反映第一跖楔关节的

15、活动度情况。2. 第一跖楔关节融合能有效重塑足内侧纵弓，很好地纠正足纵弓和足横弓的塌陷及第一跖骨内翻等畸形，对恢复第一跖骨头的正常负重功能有较好的治疗效果。 结论3.一跖楔关节融合手术后，该关节矢状位上的近端邻近关节并未发现因继发负荷增加造成的关节过度活动，随访也未发现相关并发症，所以该融合手术的中期疗效较稳定。4. 后患者的HVA、IMA明显减小，AOFAS评分明显提高，所有患者术前的转移性跖骨头下疼痛消失，我们认为该手术对于第一跖楔关节过度活动，有严重转移性跖骨头下疼痛、足横弓功能性塌陷的拇外翻患者，可以显著改善患者的症状及生活质量。 67岁女性，右拇外翻，前足底疼痛，第一跖趾关节内侧痛，足横弓塌陷，第一跖楔关节松弛，Lee氏法侧量失状面过度活动，第二跖骨头下痛性胼胝病例X线片见第一、二跖趾关节半脱位，第一跖骨头与两粒籽骨脱位，HVA 68，IMA 18 手术行拇外翻矫形，第一跖楔关节融合内固定，第二跖趾关节成形，术后