三甲标准学习对照梳理汇报课件(PPT 58页)

1、 三级综合医院评审标准 自查汇报 护理部1第1页，共58页。 对医院评审的理解 对照标准自查情况一二汇报提纲三 整改措施与努力方向2第2页，共58页。一、对医院评审的理解 三级综合医院评审标准2011版-以“保障安全，提升质量，改善服务，提高效率”为主导。评价方法主要是-“追踪检查”： 1、用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质； 2、是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性； 3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制 ； 4、评价医院对医院评审标准与要

2、点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。3第3页，共58页。7章72节，设置391条标准与监测指标。第一至六章共66节354条标准用于对三级综合医院实地评审作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。一、对医院评审的理解三级综合医院评审标准（2011年版）4第4页，共58页。一、对医院评审的理解评价结果的表达方式标准打分表达的方式ABCD优秀良好合格不合格有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan85百分位数70百分位数50百分位数50百分

3、位数国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准起点5第5页，共58页。一、对医院评审的理解标准条款难度系数：50%标准条款为医院日常工作管理，三级医院的基本条件。 30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。 20%标准条款属于甲等医院经过努力可达部分目标，为医院发展导向性指标。 总体标准达标率在65-75%，甲等达标率在80-85%左右。 三甲医院：95%条款C +60%条款B+20%条款6第6页，共58页。安全管理人力资源管理质量管理改进第五章护理管理与质量持续改进护理部职责分工内容特殊单元监管管理组织体系与护理直接相关内容5节31条2条7第7页，共58页。手卫生沟通

4、程序手术核查减少压疮特殊药物管理防范意外 第三章患者安全护理部职责分工内容报告不良事件文字危急值报告患者参与医疗安全查对制度与护理相关内容10节27条3条8第8页，共58页。护理部职责分工内容与护理相关内容 第一章：坚持医院公益性 PWH.1.1（床:护 ，护士:卫生技术人员 ；大专学历比例）、 PWH.3.4（急诊绿色通道）、 PWH.3.5（健康教育、咨询等）、 第4节应急管理、第5节临床医学教育-护理教学管理 第二章：医院服务 第3节急诊绿色通道管理第四章：医疗质量安全管理与持续改进 第4节（临床路径、单病种）、第5节（住院诊疗管理）第6节（手术治疗管理）第8节（重症医学科管理）第9节（

5、感染性疾病管理）、第10节（中医管理）、第19节（医院感染管理）第20节（介入诊疗管理）第21节（血液净化管理） 9第9页，共58页。 第六章：医院管理 第1节（依法执业）第4节（人力资源管理）第7节（医德医风管理）第26节（病历管理） 第七章：日常统计学评价 第2节 住院患者压疮发生率 医院内跌倒/坠床发生率及其伤害严重程度与护理相关内容护理部职责分工内容10第10页，共58页。二、对照标准自查情况4.安全管理2.人力资源管理3.质量管理改进第五章护理管理与质量持续改进5.特殊单元监管1.管理组织体系11第11页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系NQI.1.1

6、:院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。所处等级: C 整改措施 : NQI.1.1.1制定、发放护士长履职调查表问卷人力； NQI.1.1.2将护理工作“中长期发展规划”主要内容传递到全体护士。 预期目标: B 12第12页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.1.2:执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立互利垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。所处等级: C 整改措施: NQI.1.2.1建立与相关科室及质管部门的沟通协调机制； NQI.1.2.2 实行护理垂直管理。 预期目

7、标: NQI.1.2.1 -B NQI.1.2.2 -A13第13页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.1.3:根据分级护理原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。所处等级: C 整改措施: NQI.1.3.1做到“临床护士知晓工作职责、分 级护理的内容、本科临床护理内涵、执行工 作规范”。 预期目标: NQI.1.3.1 - B 14第14页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.1.4:实施护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。所处等级: NQI.1.4.1-B；NQI.

8、1.4.2-C; NQI.1.4.3-C; NQI.1.4.4-C ; NQI.1.4.5-C；整改措施:进一步落实护理人员工作制度、岗位职责、专科护理 常规(本病区疾病的观察重点）、操作规程等，有培训有 考核（抽取不同病种的病人，现场考核护士整体护理的能 力和水平），有监督，有追踪，有记录。预期目标: NQI.1.4.1-B； NQI.1.4.2-A；NQI.1.4.3-A; NQI.1.4.4-B NQI.1.4.5-B 15第15页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理NQI.2.1:有护士管理规定、岗位职责、岗位能力要求和工作标准，同工同酬。所处等级: NQI.

9、2.1.1-C; NQI.2.1.2-B; NQI.2.1.3-C; NQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-C。 整改措施:随机抽查护理人员知晓资质和岗位能力要求，定 期对护士的工作进行绩效考核。预期目标: NQI.2.1.1-C; NQI.2.1.2-A; NQI.2.1.3-B; NQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-B。16第16页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.2.2:护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。所处等级: NQI.2.2.1- C; NQI.2.2.2- C; 整改措施:根据标

10、准配置储备人员，并进一步完善应急培训、考核、评价机制（各病区均需完善）。预期目标: NQI.2.2.1- B; NQI.2.2.2- B。 17第17页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.2.3:以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。所处等级: NQI.2.3.1-C(病房护士总数560，2010年床位使用率106.77%，实际床位1084，床护比=0.51); NQI.2.3.2-D整改措施:需要医院相关部门配合、支持。预期目标:NQI.2.3.1-B: 病房护士总数与实际床位比1:0.6 （床位使用率96% ); 初步计

11、算缺员90人 NQI.2.3.2-C 实施弹性人力资源调配。 18第18页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.2.4:建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得、多劳多得，调动护士积极性。所处等级: NQI.2.4.1-D、 NQI.2.4.2-D、 NQI.2.4.3-D 整改措施:进一步修订完善绩效考核办法、制度、成绩、 记录等，护士知晓，并将护士绩效考核结果与 护士的评优、晋升挂钩并有持续改进的记录。预期目标: NQI.2.4.1-C; NQI.2.4.2-C; NQI.2.

12、4.3-C19第19页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.2.5:有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。所处等级: NQI.2.5.1- C; NQI.2.5.2- D; 整改措施:进一步加强护士培训及继续教育并有记录。积极争取省市级专科护理（重症监护、急诊、手术室、器官移植、肿瘤专业）护士培训基地。预期目标: NQI.2.5.1- A; NQI.2.5.2-C 20第20页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进NQI.3.1:根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。所处等级: NQI.3.1.1-

13、D；NQI.3.1.2-B; 整改措施:全院护士共同努力，医护相互协作（患者的护理级别与病情相符；护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容）。预期目标: NQI.3.1.1-C；NQI.3.1.2-A; 21第21页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.2 依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位。（重点）所处等级: NQI.3.2.1-B；NQI.3.2.2-C ; 整改措施:深入、扎实推进优质护理服务，做到基础护理落实到位，护士知晓并执

14、行。预期目标: NQI.3.2.1-B ；NQI.3.2.2-B; 22第22页，共58页。NQI.3.2.2优质护理服务试点病房按照住院患者基础护理服务项目要求落实到位 【C】 1.优质护理服务试点病房，将住院患者基础护理服务项目要求，转化为护理服务的具体制度、流程与操作规程。 2.相关护理人员能知晓。【B】除达到“C”级要求外，还应 1.定期与不定期评价基础护理服务是否落实到位。 2.有专人监管与改进的记录，要求落实到位23第23页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.3 临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（重点）所处

15、等级: NQI.3.3.1-D；NQI.3.3.2-C ; 整改措施:对照相关条款要求，逐条整改落实，并与医疗同步开展（单病种质控） （NQI.3.3.1如何实施优质护理服务实施护士“包干”的责 任制整体护理（护士长每天不是给护士分配工作，而是分配病人） 预期目标: NQI.3.3.1-C ；NQI.3.3.2-B; 24第24页，共58页。NQI.3.3.1结合医院实际制定优质护理示范工程活动方案 并组织实施。【C】1.有优质护理示范工程活动方案及动员，现场提问护理人员知晓。2.依据患者分级情况确定临床护理服务内涵与工资标准。3.优质护理示范病房覆盖60%，每名护士平均负责病人8名4.随机抽

16、查护士知晓优质护理示范工程活动方案的主要内容。【B】除达到“C”级要求外，还应1.根据卫生部对基础护理的要求，细化护理工作流程，有实例可查。2.优质护理示范病房覆盖70%，3.每名护士平均负责病人7名【A】除达到“B”级要求外，还应1、优质护理示范病房覆盖85%2、每名护士平均负责病人6名25第25页，共58页。NQI.3.3.2加强与患者的沟通交流，给予患者康复或健康指导。 【C】1. 随机抽查相关人员知晓实施责任制护理，本部门、本岗位的履职要求。2.每个病房随机抽查2名护士，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理 措施到位情况。【B】 除达到“C”级要求外，还应：1.评价单病种质控

17、指标中护理与健康教育相关要求落实到位程度（本标准，第七章第三节）。2.病种选择 急性心肌梗死、冠状动脉搭桥、术社区获得性肺炎、脑梗死髋关节、膝关节置换术、心力衰竭、或其他指定病历。3.网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标，达标率70%或医院排位在中位数之前（本标准，第七章第三节）由中国医院协会提供结果。【A】 除达到“B”级要求外，还应：网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标，达标率80%或医院排位在25百分位之前（本标准，第七章第三节）由中国医院协会提供结果。26第26页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.4 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命

18、体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。所处等级: NQI.3.4.1-D整改措施:加强专科理论和技术培训；知晓患者护理常规，能准确、连续、有效地为患者实施护理；及时、客观填写危重患者护理记录，符合书写规范要求；护士知晓绩效考核制度与程序的主要内容。预期目标: NQI.3.4.1-C 努力达到B或A27第27页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.5 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。所处等级: NQI.3.5.1-D整改措施:对大手术患者进行术前护理评估（制定 大手术术前评估表外科系统），术后 护理措施到位，记录规范。预期目标: NQI.3.

19、5.1-C 努力达到B或A28第28页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.6 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。所处等级:NQI.3.6.1-C整改措施:按照第三章PSG.1.2、PSG.2.1，第四章MQI14.4、MQI14.7标准要求执行 预期目标:NQI.3.6.1-C29第29页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。所处等级:NQI.3.7.1-D整改措施:与输血科结合制定、实施“临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程、控制输血感染的方案与

20、实施情况记录”。预期目标:NQI.3.7.1-C30第30页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.8 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。所处等级:NQI.3.8.1-C整改措施:加强培训考核，做到：护士能按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备；对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 预期目标:NQI.3.8.1-B31第31页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.9 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。所处等级:NQI.3.9.1-C整改措施:有效开展心理与健康指导服务和出院指导服务并使其符

21、合制度与程序的主要内容。 预期目标:NQI.3.9.1-B32第32页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。所处等级:NQI.3.10.1D整改措施:与医疗同步按照本标准第七章第二节标准的（一）至（七）各条款标准的要求，制定“健康教育”护理服务的具体内容；成立临床路径与单病种护理质量控制的相关组织；加强对各级护理人员开展有针对性的培训教育；做到各级护理人员做到知晓、自律。预期目标: NQI.3.10.1C33第33页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.11 按照病历书写基本规范书写护理文件，

22、定期质量评价。所处等级:NQI.3.11.1C整改措施:做到： 无涂改、伪造记录。 危重症护理记录体现分级护理重点、客观反映患者病情及护理措施，关键时间点记录真实、准确，与医疗记录一致。使用表格式危重症护理记录或电子护理病历、使用电子体温单和医嘱单(B） 预期目标:NQI.3.11.1C 使用电子体温单和医嘱单(B） 34第34页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.3.12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。所处等级:NQI.3.12.1C整改措施:继续完善并进一步落实护理查房或病历讨论、护理会诊制度。预期目标:NQI.3.12.1B35第35页，共58页。第五章 护理管

23、理与质量持续改进四、护理安全NQI.4.1 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。所处等级:NQI.4.1.1B整改措施:追踪检查护理质量工作计划落实到位程度（科护士长、护士长责任到人）。预期目标:NQI.4.1.1A36第36页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。所处等级:NQI.4.2.1C整改措施:做到：护理人员知晓制度，护理部与科室登记一致，对主动报告有激励措施，15件/每百张床/年（全院）。预期目标:NQI.4.2.1C 主动报告有激励措施，20件/ 每百张床/年（全院）-A。37

24、第37页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.4.3 有护理不良事件成因分析及改进机制。所处等级:NQI.4.3.1C整改措施:对护理不良事件有成因分析和讨论，进 一步修订护理工作制度、完善工作流程 并落实培训。预期目标:NQI.3.12.1B38第38页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等（执行第三章第五、七、八、九标准）。所处等级:NQI.4.4.1D整改措施:加强培训，护士熟练掌握，正确执行“跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误”防范、处置、报告制度及程序、预案等，护理部有监管记录、改进措施。预

25、期目标:NQI.4.4.1C39第39页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。所处等级:NQI.4.5.1C整改措施:加强培训，护士人人熟练掌握并正确执行常见并发症的预防与处理。预期目标:NQI.4.5.1B40第40页，共58页。第五章 护理管理与质量持续改进NQI.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。所处等级:NQI.4.6.1D整改措施:加强培训学习，护士人人熟练掌握并正确执行重点环节（对病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理）的紧急意外情况应急预案。预期目标:NQI.4.6.1C41第41

26、页，共58页。第五章 五、特殊护理单元质量管理与监测NQI.5.1 有手术室护理质量管理与监测的有关规定与措施，护理部有监测改进效果的记录。NQI.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。NQI.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。NQI.5.1.3手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等制度，遵医嘱正确用药，有突发事件应急预案。NQI.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。所处等级:详见手术室自查界定等级整改措施:根据相关条款要求，逐条整改落实，努力达标（需医院及其多部门协作支持）。预期目标:详见手术室自查预期目标42第

27、42页，共58页。第五章 五、特殊护理单元质量管理与监测NQI.5.2有消毒供应中心质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。NQI.5.2.1建筑布局合理，设施设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。NQI.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。NQI.5.2.3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。NQI.5.2.4建立完善监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。NQI.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。43第43页，共58页。所处等级:消毒供应中心自查界

28、定等级整改措施:根据相关条款要求，逐条整改落实，努力达标（需医院及其多部门协作支持）。预期目标:详见消毒供应中心自查预期目标第五章 五、特殊护理单元质量管理与监测44第44页，共58页。第五章 五、特殊护理单元质量管理与监测NQI.5.3有新生儿室护理质量管理与监测（与第四章第五节（八）标准共同考核）的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。与MQI.5.8标准共同考核。NQI.5.3.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。NQI.5.3.2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。NQI.5.3.3有护理专项质量管理，分级护理措施到

29、位，患儿安全制度落实到位。NQI.5.3.4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。45第45页，共58页。所处等级:新生儿病房自查界定等级整改措施:根据相关条款要求，逐条整改落实，努力达标（需医院及其多部门协作支持）。预期目标:详见新生儿病房自查预期目标第五章 五、特殊护理单元质量管理与监测46第46页，共58页。NQI.5.4护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊护理质量指标监测与改进效果评价的记录。NQI.5.5有重症监护室护理质量指标监测与改进效果评价的记录（第四章第八节重症医学科管理与持续改进）。NQI.5.5.1有介入诊疗室护理质量

30、指标监测与改进效果评价的记录（第四章第二十节介入诊疗管理与持续改进）。NQI.5.4.2有血液透析室护理质量指标监测与改进效果评价的记录（第四章第二十一节血液透析室管理与持续改进）。NQI.5.4.3有重急诊护理质量指标监测与改进效果评价的记录（第二章第三节急诊绿色通道管理）。第五章 五、特殊护理单元质量管理与监测47第47页，共58页。第五章 五、特殊护理单元质量管理与监测所处等级:各科室自查界定等级整改措施:根据相关条款要求，逐条整改落实，努力达标（需医院及其多部门协作支持）。预期目标:各科室自查预期目标48第48页，共58页。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份PSG.1.2在

31、诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄病历号、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。PSG.1.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 PSG.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。PSG.1.6职能部门要落实其督导职能，并有记录。49第49页，共58页。第三章 患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤PS

32、G.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。PSG.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。50第50页，共58页。第三章 患者安全三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 PSG.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求PSG.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施PSG.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生要求。51第51页，共58页。涉及护理相关条款是：一章五节31条款，核心条款2三级综合医院评审标准（