ECMO-ECMO的治疗与护理[急救治疗]课件(PPT 44页)

1、ECMO的治疗与护理1行业内部第1页，共44页。体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备长时间全部或部分代替心、肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为可逆的心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。2行业内部第2页，共44页。概述一种生命支持疗法起源于体外循环技术（CPB）3行业内部第3页，共44页。概述4行业内部第4页，共44页。ECMO 和CPB的区别ECMOCPB使用场所重症监护室,外科手术室,病房,急救等外科手术室使用目的长时间的体外循环，代替部分心肺功能，以待心肺功能恢复或器官移植心外手术期间

2、暂时代替心肺动能静脉储血槽无有活化凝血时间160-220600自体血回输无有降低体温少用常用溶血较少较多血液稀释不需要需要动脉过滤器不需要需要运转时间可达一周或更长8小时5行业内部第5页，共44页。概述离心泵的基本原理：具有一定质量的物体在作圆运动时产生离心力，它与转速和质量呈正比。密闭容器内的液体高速旋转时，圆心中部形成低压区，外周为高压区，中心和外周部各开一孔，液体就会因压差产生单向流动。6行业内部第6页，共44页。概述预充量最小：32ml血-异物接触面积最少：190cm2流量范围：0-10L/min灌注模式：搏动灌注、平流灌注。可长期连续工作7行业内部第7页，共44页。概述器氧合器主机变

3、温水箱空氧混合器8行业内部第8页，共44页。ECMO模式VA-ECMOVA-ECMO引流患者静脉至体外，气体交换后，输回患者的动脉，同时支持心肺功能，用于心脏衰竭或肺衰竭的患者9行业内部第9页，共44页。ECMO模式VV-ECMOVV-ECMO引流患者静脉至体外，气体交换后，输回患者静脉， VV-ECMO只能取代肺的气体交换功能，只用于肺部疾病10行业内部第10页，共44页。ECMO适应症V-A适应症V-V适应症 重症肺炎急性呼吸窘迫综合症新生儿肺部疾病 新生儿吸入综合症 新生儿肺透明膜病等气道阻塞 气道化学伤持续的哮喘心源性休克心肌炎心脏梗塞心肌病变肺栓塞术后不能脱离CPB心脏大血管损伤11

4、行业内部第11页，共44页。ECMO禁忌症VA-ECMO模式 主动脉瓣返流 主动脉夹层 主动脉瘤VV-ECMO模式 心脏功能不全12行业内部第12页，共44页。ECMO治疗的并发症1. 机械原因2. 生理原因13行业内部第13页，共44页。ECMO治疗的并发症1. 机械原因：回路血栓堵塞或脱落氧合器功能不良机械泵或加热器故障插管或拔管并发症14行业内部第14页，共44页。ECMO治疗的并发症 2. 生理原因：中枢神经系统 脑出血 脑梗死15行业内部第15页，共44页。ECMO治疗的并发症血液系统 出血 颅内出血 手术部位 导管部位 凝血，血栓16行业内部第16页，共44页。ECMO治疗的并发症

5、其他 少尿 感染 水电解质紊乱 酸碱平衡失调17行业内部第17页，共44页。护理要点安装前-备物，备药ECMO及耗材预充液电源、气源吸引装置抢救设施其他18行业内部第18页，共44页。安装前 患者准备 备齐抢救药品、物品，随时准备复苏 密切监护、应用血管活性药 呼吸支持 化验检查 评估置管部位 备皮 合血 全身肝素化前，完成动静脉置管血气 、 ACT 血常规等化验评估血运、借助血管超声19行业内部第19页，共44页。 安装后-开始始阶段监护血流动力学监护呼吸 氧合的观察ECMO参数的观察创面及插管处出血肢体血运的监测监测ACT 血常规（血小板、HB等）加强临床观察及时换药末梢凉？暖？-保暖、水

6、箱调控？足背动脉搏动情况末梢颜色：红润？灰暗？花斑？SPO2升高PO2升高PCO2下降酸碱 乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数20行业内部第20页，共44页。安装后-支持阶段监护血流动力学监测检查 化验的追踪呼吸机 ECMO氧合器监测强化护理措施21行业内部第21页，共44页。安装后-支持阶段监护- ACT血小板血细胞比容血气、生化检查无活动出血ACT160 200s 有活动出血ACT130160s50109/L,应补充Hb100g/L,HCT30%,应补入血细胞有无低蛋白 水肿有无黄染22行业内部第22页，共44页。 安装后-支持阶段监护-强化护理措施一、神志的观察镇静状态患者表现：根据RASS

7、评分调整镇静 应密切观察瞳孔变化认真作好记录,给予必要的药物治疗23行业内部第23页，共44页。 安装后-支持阶段监护-强化护理措施二、气道的强化护理呼吸机参数的监测(潮气量,通气量,气道峰压,呼吸频率等)及记录痰液量,颜色,性状的观察，重视口腔护理,防止VAP（呼吸机相关性肺炎） 按需吸痰,严格无菌操作，密闭及防护24行业内部第24页，共44页。三、体温的观察温度过低 凝血机制障碍血流动力学紊乱体温过高 耗氧量增加维持体温在35-37 支持阶段 强化护理措施25行业内部第25页，共44页。 安装后-支持阶段监护-强化护理措施四、胃肠道与营养支持密切监测胃液颜色性质,胃肠蠕动,排气,排便情况使

8、用肠内营养，防止胃肠胀气适时使用TPN禁脂肪乳、异丙酚26行业内部第26页，共44页。 安装后-支持阶段监护-强化护理措施 五、出入量的监测记录每小时入量,尿量、超滤量等出量评估皮肤弹性每小时入量遵医嘱,量出为入27行业内部第27页，共44页。安装后-支持阶段监护-强化护理措施六、各种管路的护理保证管路留置位置准确,妥善固定，严格交接班、避免牵拉,打折-安全！污染的物品及时更换：三通,接头治疗,给药均严格无菌操作,加强手卫生管理28行业内部第28页，共44页。2022/7/2029常见问题1 ECMO灌注流量的安全调控？ECMO灌注流量的安全范围：2.5L-4.0L/min。影响ECMO灌注流

9、量的原因？1.管道受阻：患者体位改变，躁动，插管移位，管道扭曲、受压。2.容量不足，中心静脉回流减少：出血、尿量多、CRRT负平衡、液体补充不足（晶体与胶体的平衡）。3.高血压：外周血管阻力过大。4.心肌顿抑：严重低心排。5.ACT,APTT过低:ECMO系统容易凝血。29行业内部第29页，共44页。2022/7/2030常见问题1 ECMO灌注流量的安全调控？解决办法：1.管道受阻：床旁超声，床旁X线，确认插管位置，解 决管道受阻。2.容量不足，中心静脉回流减少：输血补液、补充容量。3.高血压：加强镇静，扩展血管，降低血压。4.心肌顿抑：终止ECMO。5.ACT,APTT过低:加强监测，调整

10、肝素用量。排除因传感器接触不良，耦合剂干燥出现的流量错误。30行业内部第30页，共44页。常见问题2 ACT（激活凝血时间）与肝素调控？1. ACT维持范围 160-200秒。2. 肝素用法： ECMO插管时首量：体内0.5-1.0mg/kg; 预充液:10mg/1000ml。 肝素泵用法：kg x 200 IU加入50ml液体内，4IU/ml3. 无活动性出血：ACT维持在160-200秒。4. 有活动性出血：ACT维持在130-160秒。5. 高流量、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持 在低限水平。31行业内部第31页，共44页。常见问题3 ECMO氧合器的安全评估?膜肺的安全评估

11、的内容:1. 膜肺的颜色 2. 膜肺的跨膜压差 3. 膜肺的通透性(渗漏)32行业内部第32页，共44页。常见问题3 ECMO氧合器的安全评估?人工膜肺出现故障的表现:表现:动脉氧分压和氧饱和度 进行性降低,PCO2升高。 肉眼观察可以见到膜肺氧合后的血液颜色暗红（发 黑），与膜肺氧合前静脉血颜色无明显的差别，膜肺的氧合交换功能失效。33行业内部第33页，共44页。常见问题3 ECMO氧合器的安全评估?原因： 通气-血流比例失调； 膜肺出现血浆渗漏情况； 静脉输入脂类药物； 膜肺的跨膜压差升高； 膜肺进气；34行业内部第34页，共44页。常见问题3 ECMO氧合器的安全评估?预防与处理：检查膜

12、肺气源管路（氧气和空气）和气流表/氧浓度调节阀，重新调整；ECMO期间避免使用脂类药物，以免堵塞膜肺；出血血浆渗漏或者膜肺内血栓形成时，如患者已接近恢复，可考虑停止ECMO，否则需要更换膜肺。35行业内部第35页，共44页。常见问题4 ECMO离心泵-监测不到转速？表现：转速监测不显示原因：流量耦合剂干燥（传感器中断）；电源中断、UPS电池耗尽；机械故障；36行业内部第36页，共44页。常见问题4 ECMO离心泵-监测不到转速？预防与处理：更换耦合剂；检查离心泵电源、开关；（恢复电源）常备UPS电源；防止电源线被人为断开；机械故障 ，立即使用手动驱动离心泵维持血流，更换ECMO机，通知厂家维修

13、人员；37行业内部第37页，共44页。常见问题5 ECMO系统进气？表现：离心泵内有气，ECMO管道内出现气泡原因：预充排气不彻底；ECMO负压段部分密闭不全（三通、接头等部位常见）从负压段给药、抽血、测压而进气；38行业内部第38页，共44页。常见问题 5 ECMO系统进气？预防与处理：ECMO转机全面前严格检查；检查漏气部位及原因，加固密闭；停泵排气；(如某些膜肺具有自动排气功能)非紧急情况，不得在ECMO管道中加药、抽血；39行业内部第39页，共44页。常见问题6 出血？ 手术创面大、脱管肝素化血小板耗竭脏器衰竭缺氧因素手术创面插管处消化道头颅胸腔部位40行业内部第40页，共44页。 观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观察患者意识等 胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状 尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血 注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引 准确记录出血量,根据化验成分输血常见问题6 出血？41行业内部第41页，共44页。常见问题7 感染？ ICU环境保持清洁严格各项无菌操作，有创管路实施