第08章妊娠期并发症妇女护理

1、第08章妊娠期并发症妇女护理第一节 自然流产【定义】 流产（abortion）：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产：流产发生于妊娠12周以前者。晚期流产：流产发生在妊娠12周至不足28周者。自然流产（spontaneous abortion）人工流产（artificial abortion）【病因】（一）胚胎因素（二）母体因素（三）胎盘因素（四）环境因素【病理】妊娠8周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固妊娠产物多数可以完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。妊娠812周：胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。妊娠12周后：胎盘已完全形

2、成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。【临床表现及处理原则】主要临床症状：停经、腹痛、阴道出血（一）先兆流产停经、阴道流血量月经、微腹痛卧床休息、减少刺激、保胎（防盲目）【临床表现及处理原则】（二）难免流产阴道流血量增多、阵发性腹痛加重、羊水流出、胚胎组织堵于宫口。一旦确诊，尽早排空宫内组织、防出血和感染。【临床表现及处理原则】（三）不全流产妊娠物部分残留宫内，阴道持续流血。一旦确诊，及时排空宫腔内容物。（四）完全流产阴道流血逐渐停止，腹痛消失。一般无需特殊处理。【临床表现及处理原则】（五）稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。妊娠后宫体不增大，早孕反应消失或胎动消失。一旦确诊

3、及时促使宫内物排出。【临床表现及处理原则】（六）习惯性流产指自然流产连续发生3次或以上者，多发生于同一妊娠月份。预防为主；查明原因；保胎应超过发生流产的月份。【鉴别】类型病 史妇 科 检 查出血量下腹痛组织排出宫口子宫大小先兆流产少无/轻无闭与孕周相符难免流产中多加剧无扩张基本相符不全流产少多减轻部分排出扩张/堵塞小于孕周完全流产少无无全排出闭正常/略大【护理评估】健康史身心状况相关检查【护理诊断/问题】有感染的危险 与阴道流血时间过长、宫腔内有残留组织等因素有关。焦虑 与担心胎儿健康等因素有关。【预期目标】1出院时，护理对象无感染征象。2先兆流产孕妇能积极配合保胎措施，继续妊娠。【护理措施】

4、1. 先兆流产孕妇的护理认真执行医嘱；提供生活护理；稳定情绪2. 妊娠不能再继续者的护理配合终止妊娠手术；监测生命体征；防治感染3. 预防感染4. 健康指导识别诱因，提供相关信息【结果评价】1出院时，护理对象体温正常，血红蛋白及白细胞数正常，无出血、感染征象。2先兆流产孕妇配合保胎治疗，继续妊娠。先兆流产正常妊娠稽留流产难免流产完全流产不全流产习惯性流产感染性流产【小结】第二节 异位妊娠【定义】受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠（ectopic pregnancy ），习称宫外孕。视频【病因】（一）输卵管炎症（二）输卵管发育不良或功能异常（三）受精卵游走（四）辅助生殖技术（五）其他【病

5、理】（一）输卵管妊娠流产（tubal abortion）（二）输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）（三）陈旧性异位妊娠（四）继发性腹腔妊娠（五）持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy）【病理】输卵管妊娠流产【病理】输卵管妊娠破裂【病理】继发性腹腔妊娠【临床表现】1. 停经 68w左右2. 腹痛3. 阴道流血4. 晕厥与休克 程度与阴道出血量不成正比5. 腹部包块【处理原则】手术治疗药物治疗【护理评估】（一）健康史明确停经时间，评估相关因素。（二）身心状况腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。【护理评估】（

6、三）相关检查腹部检查盆腔检查：漂浮感；小包块及轻压痛；宫颈抬举痛或摇摆痛。阴道后穹隆穿刺：较可靠的辅助诊断手段。妊娠试验超声检查腹腔镜检查子宫内膜病理检查后穹隆穿刺【护理评估】【护理诊断/问题】潜在并发症：出血性休克。恐惧 与担心手术失败有关。【预期目标】1病人休克症状得以及时发现并缓解。2病人能以正常心态接受此次妊娠失败的现实。【护理措施】（一）接受手术治疗病人的护理1积极做好术前准备2提供心理支持（二）接受非手术治疗病人的护理1严密观察病情2加强化学药物治疗的护理3指导病人休息与饮食4监测治疗效果【护理措施】（三）出院指导健康指导，防止发生盆腔感染教育病人保持良好的卫生习惯下次妊娠时要及时

7、就医，并且不宜轻易终止妊娠【结果评价】1病人的休克症状得以及时发现并纠正。2病人消除了恐惧心理，愿意接受手术治疗。第三节 早 产【定义】妊娠满28周至不满37足周（196258日）之间分娩者称为早产（ preterm labor ）。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多小于2500g。【病因】孕妇因素孕妇合并急性或慢性疾病子宫畸形医源性因素胎儿、胎盘因素【临床表现】子宫收缩（最初为不规则宫缩）伴有少许阴道流血或血性分泌逐渐发展成规则宫缩胎膜早破宫颈管消失宫口扩张【处理原则】若胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿

8、的存活率。【护理评估】1. 健康史 识别诱因2. 身心状况 正确判断早产子宫收缩较规则 20分钟4次每次持续30秒 宫颈管缩短75%宫颈进行性扩张2cm以上3. 相关检查【护理诊断/问题】有新生儿受伤的危险 与早产儿发育不成熟有关。焦虑 与担心早产儿预后有关。【预期目标】1新生儿不存在因护理不当而发生的并发症。2病人能平静地面对事实，接受治疗及护理。【护理措施】1. 预防早产定期产前检查，指导孕期卫生，重视可能引起早产的因素。切实加强对高危妊娠的管理、治疗妊娠合并症、预防胎膜早破、预防亚临床感染。宫颈内口松弛者应于妊娠1416周或更早些时间作子宫内口缝合术。【护理措施】2. 药物治疗的护理-肾

9、上腺素受体激动剂：利托君、沙丁胺醇。硫酸镁。钙通道阻滞剂。前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛及阿司匹林。【护理措施】3. 预防新生儿合并症的发生分娩前给予孕妇地塞米松5mg肌内注射，每日3次,连用3日。紧急时，经羊膜腔内注入地塞米松10mg。并行胎儿成熟度检查。 【护理措施】4. 为分娩做准备临产后慎用吗啡、哌替啶。产程中应给孕妇氧气吸入。分娩时可作会阴切开。5. 为孕妇提供心理支持【结果评价】 1病人能积极配合医护措施。 2母婴顺利经历全过程。第四节 妊娠期高血压疾病概念妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）是妊娠期特有的疾病。包括妊娠期高血压

10、、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。【病因】（一）易发因素（二）病因学说1免疫学说2子宫-胎盘缺血缺氧学说3血管内皮功能障碍4营养缺乏及其他因素【病理生理】基本的病理生理变化全身小动脉痉挛 ( vasospasm )【病理生理】全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛管腔狭窄，外周阻力增加血压升高肾小动脉痉挛，血流量减少，肾缺血缺氧肾小球通透性增加血浆蛋白漏出蛋白尿肾小球滤过率降低水肿血浆胶体渗透压降低激活RAA系统胎盘脑心脏肝脏激活RAS系统【临床表现】高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高 140/90mmHg，或较

11、基础血压升高 30/15mmHg。蛋白尿：出现略迟于血压升高。水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。【临床表现及分类】分类临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg,妊娠期出现,并于产后12周内恢复正常;尿蛋白(-);可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。子痫前期妊娠20周后BP140/90mmHg,且蛋白尿300mg/24h或() （30mg/dl）。可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。子痫子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿300mg/24h妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升

12、高或血小板100109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压140/90mmHg妊娠20周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后12周未恢复处理原则镇静解痉降压利尿适时终止妊娠【护理评估】健康史身心状况高血压蛋白尿水肿自觉症状的主诉相关检查血液检查尿常规检查尿蛋白反映疾病严重程度眼底检查动静脉管径比例1:22:31:4反映全身小血管痉挛程度【护理评估】【护理诊断/问题】 体液过多 与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。有受伤的危险 与发生抽搐有关。潜在并发症：胎盘早期剥离。【预期目标】1. 妊娠期高血压疾病孕妇病情缓解，未发生子痫及并发症。2. 妊娠期高血压

13、疾病孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。【护理措施】（一）妊娠期高血压疾病的预防指导加强孕期教育进行休息及饮食指导：左侧卧位休息开展预测性诊断：在妊娠中期进行平均动脉压(2028w)：(收缩压+舒张压2)385mmg翻身试验(2832w)：仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmg血液流变学试验：低血容量及血液黏度高者【护理措施】（二）一般护理1. 保证休息2. 调整饮食3. 密切监护母儿状态4. 间断吸氧【护理措施】（三）用药护理（1）作用机制（2）硫酸镁的用药途经肌内注射静脉给药【护理措施】（3）硫酸镁的毒性反应治疗浓度和中毒浓度接近首先表现：膝反射减弱或消失45mmol/L膝腱反射

14、消失6mmol/L 呼吸抑制抑制呼吸和心肌，全身肌张力减退控制滴速：2g/h【护理措施】（4）应用硫酸镁的注意事项1）用药前及用药期间监测血压膝腱反射存在呼吸不少于16/分尿量每小时不少于25ml（或不少于600ml/24h）2）床边准备10%葡萄糖酸钙3）用药期间监测胎心【护理措施】（四）子痫病人的护理1. 协助医生控制抽搐2. 专人护理，防止受伤3. 减少刺激，以免诱发抽搐4. 严密监护5. 为终止妊娠做好准备【护理措施】（五）妊娠期高血压孕妇的产时及产后护理1. 若决定经阴道分娩，需加强各产程护理2. 开放静脉，测量血压3. 继续硫酸镁治疗，加强用药护理（六）健康指导【结果评价】1. 妊

15、娠期高血压疾病的孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解。2. 妊娠期高血压重度子痫前期的孕妇病情得以控制，未出现子痫及并发症。3. 妊娠期高血压疾病的孕妇分娩经过顺利。4. 治疗中，病人未出现硫酸镁的中毒反应。第五节 前置胎盘【定义】妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称前置胎盘（placenta previa）。【病因】1. 子宫内膜发育不良2. 胎盘面积过大或胎盘形状异常3. 受精卵发育迟缓4. 宫腔形态异常5. 其他原因【临床表现及分类】1. 症状阴道流血：无诱因、无痛性、反复。贫血、休克。胎位异常。其他：产后出血。2. 体征贫

16、血貌；胎位清；宫缩有间歇期；胎盘杂音。【临床表现及分类】1. 完全性前置胎盘胎盘组织完全覆盖宫颈内。2. 部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3. 边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。【处理原则】原则：制止出血、纠正贫血和预防感染。期待疗法（非手术治疗） 在保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或接近足月，提高成活率。终止妊娠（手术疗法） 剖宫产。【护理评估】健康史：宫腔操作史、吸烟、多胎。身心状况：与出血量多少有关。相关检查：产科检查B超阴道检查产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm。【护理诊断/问题】潜在并发症：出血性休克。有感染的危险 与前置胎

17、盘剥离面靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关。【预期目标】1接受期待疗法的孕妇血红蛋白不再继续下降，胎龄达到或更接近足月。2. 产妇产后未发生产后出血和产后感染。【护理措施】终止妊娠者注意事项术前准备：备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备。期待疗法者注意事项保证休息，减少刺激纠正贫血监测生命体征，及时发现病情变化预防产后出血和感染健康教育【结果评价】1接受期待疗法的孕妇胎龄接近（或达到）足月时终止妊娠。2产妇产后未出现产后出血和感染。第六节 胎盘早期剥离【定义】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥（placental abruption

18、)。【病因】（一） 血管病变 如重度子痫前期。（二）机械性因素 如外伤、脐带过短、羊膜腔穿刺。（三）子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压 静脉压升高 胎盘后血肿 胎盘早剥（四）子宫内压力突然下降（五）其他【类型及病理生理】显性剥离/外出血型: 属于轻 型隐性剥离/内出血型: 属于重 型 子宫胎盘卒中混合性出血子宫胎盘卒中【临床表现】1. 腹痛 突发性、剧烈腹痛。2. 阴道流血 为有痛性出血;贫血程度与外出血量不相符。3. 子宫强直性收缩 压痛明显、胎位不清。4. 皮肤、黏膜有出血倾向 DIC征象。【处理原则】纠正休克及时终止妊娠防治并发症【护理评估】（一）健康史（二）身心状况（三）相关检查1产科检

19、查2B型超声检查3实验室检查【护理诊断/问题】潜在并发症：弥漫性血管内凝血。恐惧 与胎盘早剥起病急、进展快，危及母儿生命有关。预感性悲哀 与死产、切除子宫有关。【预期目标】1入院后，孕妇出血性休克症状得到控制。2病人未出现凝血功能障碍、产后出血和急性肾功能衰竭等并发症。【护理措施】（一）纠正休克，改善病人一般情况（二）严密观察病情变化，及时发现并发症（三）为终止妊娠做好准备（四）预防产后出血（五）产褥期护理【结果评价】1母亲分娩顺利，婴儿平安出生。2病人未出现并发症。第七节 双胎妊娠【定义】一次妊娠子宫腔内同时有两个胎儿时称为双胎妊娠（ twin pregnancy ）。【分类】（一）双卵双胎

20、 (dizygotic twin)（二）单卵双胎(monozygotic twin)【临床表现】症状：早孕反应重子宫增大快自诉多处有胎动体征：宫底高度大于正常孕周腹部可触及两个胎头可听到两个胎心音【处理原则】妊娠期及早诊断、加强产检分娩期注意观察、及时处理产褥期预防产后出血【护理评估】（一）健康史（二）身体评估（三）相关检查1产前检查2B型超声检查 3多普勒胎心仪【护理诊断/问题】有受伤的危险 与双胎妊娠引起早产有关。潜在并发症：早产、脐带脱垂或胎盘早剥。【预期目标】1孕妇摄入足够营养，保证母婴需要。2孕妇及胎儿、婴儿的并发症被及时发现，保证了母婴安全。【护理措施】（一）一般护理1增加产前检查

21、的次数，每次监测宫高、腹围和体重2注意多休息，卧床时最好取左侧卧位3加强营养，尤其是注意补充铁、钙、叶酸等【护理措施】（二）心理护理（三）病情观察（四）症状护理（五）治疗配合（六）健康教育【结果评价】1孕妇能主动与他人讨论两个孩子的将来并做好分娩的准备。2孕产妇、胎儿或新生儿安全。第八节 羊水量异常 羊水过多 polyhydramnios 1【概念】凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多（polyhydramnios）慢性羊水过多：羊水增多缓慢，在较长时间内形成急性羊水过多：少数孕妇可在数日内羊水急剧增加【病因】1多胎妊娠2胎儿畸形3孕妇患病4胎盘脐带病变5特发性羊水过多【临

22、床表现】1急性羊水过多少见多发生于妊娠2024周2慢性羊水过多较多见多发生于妊娠晚期急性羊水过多【处理原则】1经诊断为羊水过多合并胎儿畸形者应及时终止妊娠。2羊水过多但仍为正常胎儿者，则应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法。【护理评估】（一）健康史 （二）身心状况（三）相关检查1B超2甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）测定3孕妇血型及血糖检查4胎儿染色体检查【护理诊断/问题】 有胎儿受伤的危险 与破膜时易并发胎盘早剥、脐带脱垂、早产等有关。焦虑 与胎儿可能有畸形的结果有关。【预期目标】1羊水过多但胎儿正常者，母婴健康平安。2羊水过多合并胎儿畸形者，孕妇能面对现实，终止妊娠，顺利度过产褥期。【护理措施】（一）一般护理 （二）病情观察 （三）配合治疗 （四）随访及预防【结果评价】1母婴安全，无并发症发生。2孕妇积极参与治疗与护理过程。3. 对于胎儿畸形终止妊娠者能正确面对现实。 羊水过少 oligohydramnios 2【概念】妊娠足月时羊水量少于300ml者称为羊水过少（oligohydramnios） 。【病因】1母体因素2胎儿畸形3胎盘功能异常4胎膜早破5其他【临床表现】宫高、腹围小于同期正常妊娠孕妇子宫的敏感度较高临产后阵痛剧烈，宫缩不协调，宫口扩张缓慢，产程延长【处理原则】针对病因，并根据胎儿及孕周情况制订处理方案。【