护理学基础第11章病人清洁护理

1、护理学基础第11章病人清洁护理本章重点难点掌握口腔护理的目的及口腔护理技术掌握压疮的概念、预防、治疗及护理熟练掌握卧有病人床更换床单法的操作技术。11-2第 一 节 口 腔 护 理口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血;口腔黏膜的颜色，有无溃疡、肿胀;口腔有无异 常气味病人对预防口腔疾病知识的了解情况及清洁口腔方法的掌握程度自理能力状况 口腔保健知识口腔卫生状况11-5病人自主活动能力；口腔清洁自理能力,配合口腔护理的程度一、口腔护理评估11-31禁 食高 热 病人昏 迷2饮水、进食减少唾液分泌减少机体抵抗力下降3清除及杀菌作用降低口腔内细菌数量增多分解糖类产酸增多4口臭、口腔炎5影响食欲及消化功

2、能影响病人的自我形象继发腮腺炎及中耳炎鼻 饲 病 人血液病、大剂量化疗和放疗病人11-6禁食、昏迷、高热病人二、口腔护理技术(一)口腔护理的适应证大手术后及口腔疾患病人(二) 口腔护理目的11-7保持口腔清洁、舒适,预防并发症防止口臭、口垢,增进食欲观察口腔状况,协助疾病诊断二、口腔护理技术(三) 口腔护理准备1. 护士准备2. 病人准备 3. 用物准备衣帽整洁，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作治疗盘内备：治疗碗(内盛含漱口液棉球、弯血管钳、镊子)压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等外用药：按需准备，常用有液状石蜡、冰硼散、锡类散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等常

3、用漱口溶液:见下表11-8二、 口腔护理技术11-9常用漱口溶液11-10(四) 口腔护理操作流程二、 口腔护理技术核对解释安置体位观察口腔擦洗口腔漱口涂药整理记录 1.操作动作轻柔,防止损伤口腔黏膜。 禁忌漱口 2.昏迷病人 张口器从臼齿处放入 血管钳夹紧棉球每次一个 棉球干湿适中 3.长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。 4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。11-12二、 口 腔 护 理 技 术(五) 口腔护理注意事项mn1养成口腔卫生习惯口腔清洁用具选择指导正确刷牙方法牙线剔牙法2义齿与真牙一样需要清洁护理，义齿刷洗干净后放于冷开水杯中,每天换水一次，不可放入乙醇或热水中义齿清洁护

4、理3用一只手四个指尖轻敲口部四周,先顺时针9次,后逆时针9次,再用示指蘸盐按摩牙根,先上后下,从左到右每天3次牙龈保健按摩口腔卫生指导1养成口腔卫生习惯，口腔清洁用具选择，指导正确刷牙方法，牙线剔牙法11-13三、 口腔健康维护11-4 清洁和保护口腔湿润口腔利于吞咽与说话化学性消化溶解食物,引起味觉知识拓展 唾液的生理作用 11-211-2第 二 节 头 发 护 理自理能力状况头发护理知识头发卫生状况头发的分布、长度清洁状况，有无光泽头发的脆性与韧性、干湿度，有无分叉 头皮有无瘙痒、破损、病变或皮疹病人是否卧床，有无肢体活动受限 自行梳发或洗发的能力 梳发或洗发时需要部分协助还是完全协助病人

5、及家属对头发清洁护理重要性和相关知识的了解程度11-16一、头发护理评估11-17二、头发护理技术 (一) 床上梳发【目的】 去除头皮屑及污垢,保持头发整洁,减少感染。 刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。 使病人舒适、美观,增强自尊与自信。 【准备】 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。 病人准备 了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。 用物准备 治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。 环境准备 安静、整洁、明亮。关门窗，调节室温。11-18二、头发护理技术【操作流程】 核对解释安置体位 梳理头发 (头发可绕在示指上慢慢梳顺,如粘结成团用30%乙醇湿润后再小心梳顺)整理

6、用物【注意事项】 避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛 尊重病人习惯,尽可能满足其喜好 注意观察病人反应,作好心理护理目的清洁头发,消除异味,减少感染 按摩头皮,促进头部血液循环促进病人舒适.美观,维护自尊与自信.用物准备治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、棉球、别针、洗发液、梳子等水壶(内盛4045水)、量杯、污水桶 操作流程核对解释移开桌椅安置体位放置垫槽保护耳眼洗净头发擦干梳发整理记录11-20 马蹄形垫洗发（二）床 上 洗 发二、头发护理技术注意事项11-22操作中观察病情变化,如有异常应停止操作掌握室温与水温,避免病人着凉或烫伤 揉搓力量适中,避免头皮

7、抓伤或疼痛病情危重,身体虚弱者不宜洗发防止水流入眼及耳内,保护衣领和床单二、头发护理技术即定期洗发每日梳发23次,每次5分钟洗发自然晾干，束发不要过紧烫染发不宜过多，经常按摩头皮营养均衡，睡眠充足生活规律，心情舒畅11-23三、 头发健康与保养养成头发卫生习惯指导正确梳发选择洗发护发用品掌握护发方法注意全身养护第 三 节 皮 肤 护 理调节体温保护功能吸收功能排泄功能分泌功能感觉功能皮肤功能 11-25皮肤六大功能颜色与温度感觉与弹性完整性与清洁度皮肤有无苍白.发绀.发红.黄疸.色素沉着;皮温高低皮肤有无感觉障碍或过敏;皮肤弹性情况皮肤有无破损.皮疹.水泡.硬结和斑点;皮肤湿润度.污垢及气味1

8、1-26一、 皮肤状况评估颜色与温度感觉与弹性完整性与清洁度皮肤有无苍白、发绀、发红、黄疸、色素沉着;皮温高低皮肤有无感觉障碍或过敏;皮肤弹性情况皮肤有无破损、皮疹、水泡、硬结和斑点;皮肤湿润度，污垢及气味11-27二、 皮肤护理技术(一) 淋浴和盆浴 适用于能自行完成沐浴过程的病人。 【目的】 1. 保持皮肤清洁与舒适。 2. 预防皮肤感染.压疮发生。 3. 增强皮肤对刺激的敏感性。 4. 观察和了解病情。 11-27二、 皮肤护理技术【准备】1. 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。2. 病人准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事项，贵重物品妥善存放。3. 用物准备 毛巾两条、浴巾、浴皂或

9、浴液、清洁衣裤、防滑拖鞋。4. 环境准备 调节浴室温度242，水温4045为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。11-27二、 皮肤护理技术【操作流程】 核对解释送入浴室协助入浴(盆浴,先调好水温4045,浸泡时间不超过20分钟) 观察记录(如遇意外,应迅速救治和护理)。注意事项沐浴应在进餐1小时后进行 沐浴中防止意外发生掌 握 禁 忌 证妊娠7个月以上的孕妇禁盆浴, 衰弱、创伤、心脏病需要卧床休息不宜淋浴或盆浴。11-28传染病人按隔离消毒原则进行二、 皮肤护理技术11-29二、皮肤护理技术 (二) 床上擦浴适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的病人。 【目

10、的】 基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵硬及肌肉挛缩等。【用物准备】 治疗车上备脸盆.足盆各一只. 水桶两只(一桶盛5052,一 桶盛接污水) 治疗盘内 毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、梳子、小剪刀、50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤和被服 另备便器及便器巾,屏风11-30二、 皮肤护理技术【操作流程】 核对解释调节温度（调室温242，调试水温5052 ） 清洗面部 擦洗上肢(为病人脱去上衣时,先脱近侧后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧)泡洗双手 擦洗胸腹 擦洗背部 擦洗下肢 泡洗双足 擦洗会阴整理记录。 注: 擦洗时一般用热水擦净,浴巾擦干即可;如皮肤油污较多应做到

11、一湿、二皂、三净、四干。注 意 事 项11-32注 意 事 项注 意 节 力 原 则擦 净 皮 肤 皱 褶 处动作轻柔、敏捷, 关心体贴病人擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常二、 皮肤护理技术【用物准备】【目 的】 浴巾、毛巾、面盆(内盛5052热水)、50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备)11-33二、 皮肤护理技术促进背部血液循环, 预防压疮等观察病人的一般情况, 满足其身心需要促进病人舒适, 减轻体位性疲劳(三) 背 部 按 摩11-34二、 皮肤护理技术【操作流程】核对解释调节室温(242)翻身观察清洁背部按摩背部(用50%的乙醇或润滑剂以按摩法、 揉捏法 、叩击法按摩.同一部位每个

12、动作执行35次,时间46分钟)擦干穿衣整理记录1.维护病人隐私, 注意保暖 3.注意节力原则,根据按摩部位调整身体姿势注 意 事 项11-352.了解病人病情,背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩二、 皮肤护理技术 压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死11-36压疮概念三、压疮的预防及护理皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破损(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，

13、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍局部组织持续受压潮湿对皮肤的刺激全身营养不良11-37（一）压疮发生的原因三、压疮的预防及护理剪切力由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力摩擦力病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过3035mmHg，持续2h以上即可引起压疮垂直压力11-38压疮的力学因素知识拓展三、压疮的预防及护理剪 切 力形 成 图11-39知识拓展三、压

14、疮的预防及护理11-40三、压疮的预防及护理（二）压疮的易发部位压疮好发于身体受压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。卧位不同，受压点及好发部位也不同 局部组织长期受压潮 湿 刺 激 摩擦力和剪切力局 部 血 液 循 环 营 养 的 摄 入 避 免避 免避免促进 增进 压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。11-41（三）压 疮 的 预 防三、压疮的预防及护理避免局部组织长期受压 正确使用石膏绷带及夹板固定: 使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取

15、病人反映。 保护骨隆突处，支持身体空隙处: 将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。 定时翻身,解除局部组织持续受压:间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。11-42三、压疮的预防及护理医院翻身记录卡11-43避免潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布11-44三、压疮的预防及护理避免摩擦力和剪切力 协助病人翻身,避免拖、拉、推 半卧位时,应防止身体下滑使用便器时,不可硬塞

16、、硬拉11-44三、压疮的预防及护理促进局部血液循环 手法按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射11-44三、压疮的预防及护理 增进营养摄入 应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食瘀血红润期炎性浸润期溃 疡 期受压局部红、肿、热麻木或触痛,解除压力30 min，皮肤颜色不能恢复正常受压表面紫红色,皮下产生硬结,表皮水泡形成,病人痛感轻者,水泡扩大破溃,创面感染后脓液流出,浅层组织坏死溃疡形成;重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展11-45(四) 压疮的分期三、压疮的预防及护理压疮临床分期图片11-46第一期第二期第三期第四期 瘀血红润期护理原则护理措施 炎性浸润期护理原则护理措施 溃

17、疡 期护理原则护理措施压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理11-47（五）压疮的治疗及护理三、压疮的预防及护理 11-47 去除致病原因,加强护理,防止压疮继续发展增加翻身次数,避免潮湿、摩擦刺激,改善全身营养等护理原则护理措施返回三、压疮的预防及护理保护皮肤,避免感染11-47小水泡,减少摩擦，防止破裂感染。大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体(不要剪去表皮),涂以消毒液，无菌敷料包扎。配合使用红外线或紫外线照射治疗。护理措

18、施护理原则返回三、压疮的预防及护理轻者:清洁创面,红外线或紫外线照射,无菌换药法处理重者:清洁创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进创面愈合11-47 解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长护理原则护理措施返回三、压疮的预防及护理纯氧治疗 :空气隔绝后局部持续吹氧法胰岛素加维生素C湿敷带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植 治疗压疮其他方法11-49知识拓展三、压疮的预防及护理11-51第四节晨晚间护理 内 容目 的使病人清洁舒适,预防并发症 保持环境整洁和空气清新观察了解病情增进护患交流 晨间护理排尿排便提供便器、卫生纸洗漱口腔护理洗脸、洗手、头发护理、背部护理整理床铺扫床换单,适当通风沟通了解病情心理护理11-51一、晨间护理 内 容 目 的使病人清洁舒适预防并发症 保持病室安静整洁,利于入睡观察了解病情增进护患交流 晚间护理基本同晨间护理另加:热水泡脚,女病人清洗会阴满足病人寝前习惯,使其舒适入睡经常巡视,发现问题及时处理11-53二、晚间护理11-55目的 保持床铺的清洁干燥,使病人舒适 观察病情,预防并发症 保