心血管常见病的药物治疗(研究生治疗学)-课件(1)

1、心血管系统常见病的药物治疗掌握心血管系统常见病的治疗原则和选药原则熟悉相关疾病的分类和临床表现了解它们的病因和发病机制1第一节 高血压病新华网华盛顿2004年8月24日电：美国人口普查局23日公布的一项统计结果显示，美国每3个成年人中就有1人患高血压。香港：2003-2004年一项调查，香港约每3名男性有一名患高血压，每4名女性有一名是高血压。 大陆：1979年普查高血压发病率为3-9%(欧美多数国家1020)。1982年人口普查，我国高血压患者约5000万人，有明显北高南低的地区差别；第6次人口普查(2010)，27%高血压高血压患者早期未必自行察觉，但若不及早诊治，可致心脏病、中风和肾衰竭

2、等。2高血压病是以体循环血压升高为原发性重要临床表现的常见病高血压：收缩压(SBP) 140mmHg 舒张压(DBP)90mmHg 1mmHg = 0.133kPa , 1 kPa = 7.6 mmHg原发性高血压: 绝大多数(95%)，病因不明继发性高血压: 约5，血压升高是某些疾病的一种表现高血压的基本知识3血压随年龄变化及儿童高血压3-5y：血压多次超过116/76mmHg6-9y：血压超过122/78mmHg10-12y：血压超过126/82 mmHg13-15y：血压超过136/86 mmHg不论男女，血压都会随增龄而升高。如新生儿SBP仅为40左右，满月时可达80，12y约为100

3、，17y已可达120，至60y SBP平均约为140mmHg。血压标准随增龄而增大，60y后每10y提高5。80y： 140-155/90-95mmHg是可以接受的，最高不超过160/100mmHg。4病例讨论1-1患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y，PE: BP180/102，无明显心、脑、肾、眼底等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史讨论：(1)请作出临床诊断(病名，分级，临床类型，危险程度)(2)其病因是什么？(3)请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物5一、临床表现体检测得高血压头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力早期可无症状，症状与血压水平不一

4、致可有主动脉瓣第二音高亢和左心室肥厚眼底血管改变是高血压病变程度指征1级：视网膜动脉变细2级：视网膜动脉狭窄、交叉压迫3级：眼底出血、絮状渗出4级：伴有视神经乳头水肿6表1 血压水平的定义和分类 收缩压mmHg 舒张压mmHg理想血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压 140159 9099 2级高血压 160179 100109 3级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 130，出现临床期表现，眼底变化34级，可出现脑卒中、急性肾衰、心衰高血压危象：短期内血压升至260/120以上，症状明显，为交感功能亢进所致高血压脑病：血压突然升高

5、引起脑水肿，出现严重头痛、呕吐、神志改变、抽搐、昏迷8危险分层危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、老年、心血管病家族史低度危险：轻度高血压，不伴危险因素中度危险：轻、中度高血压，伴02个危险因素，改善生活方式并给予药物治疗高度危险：轻、中度高血压，伴3个以上危险因素，必须药物治疗极高度危险：重度高血压，或伴靶器官损害，必须尽快强化治疗92022/7/1810高血压的昼夜节律正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化血压水平6101418102022/7/1811勺型高血压约80%的患者具有晨峰现象，一般从晨起收缩压迅速升高2050 mmHg，舒张压升高1015 mmHg，在910时

6、达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷(次日晨23时最低)，即“一峰一谷”，血压由日间峰值降低10%20%，称为勺型高血压或有些患者血压在上、下午1416时各出现次高峰，即“双峰一谷”112022/7/1812非勺型高血压少部分患者(约10%)由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全，血压于夜间降低小于10%，甚至高于日间血压20%，血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血压122022/7/1813老年高血压特点老年高血压者，“两峰一谷”的波动节律更为显著，有明显的低谷与高峰清晨血压过高(晨峰)、纤溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中等心血管事件

7、的发生夜间血压过低(在日间的峰值基线上降低大于20%)和血液对组织灌注不足，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间13二、病因原发性高血压病因不明，可能与下列因素有关遗传因素，约95高血压病患者有家族史，已发现高血压病患者家族成员常伴有血管紧张素基因的变异钠盐摄取过多吸烟精神因素：紧张、焦虑、恐惧、抑郁等年龄因素，随年龄增长高血压发病率升高14继发性高血压常见原因肾脏疾病：肾动脉、肾实质病变、肿瘤内分泌疾病：皮质激素、醛固酮神经系统疾病：脑肿瘤、颅内压药源性：长期应用皮质激素、甲状腺素其他：某些- 羟化酶缺陷、高钙血症、扩血管活性物质缺乏

8、15三、发病机制高血压病是多因素综合作用的结果，病机复杂，神经中枢功能失调，内分泌、肾、体液调节紊乱，多基因遗传缺陷均可参与发病年龄：正常血压随年龄升高，判断标准不同(0 20岁, 收缩压80 120mmHg)遗传和环境：父母遗传，农村城市(但发现和控制反过来)，环境影响遗传易感性膳食：高钠、低钾、低钙、高脂、酒精体重指数（BMI）= 体重/身高2 2416四、高血压的治疗原则（一）一般治疗原则限制钠盐摄入：食盐量 50%)二、长期用药、持之以恒三、联合用药、阶梯治疗（由少到多）四、根据病情、药物特点及合并症选药五、剂量个体化：根据“最好疗效最少不良反应”的原则，选择最佳剂量19选药原则强调个

9、体化原则，根据以下5个条件考虑年龄、种族：一般-B对年轻患者适宜，利尿剂对老年患者疗效较好注意维持心、脑、肾的血流灌注注意患者有无冠心病因素有无其他内科疾患注意降压药应对患者的智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显影响20高血压的用药原则坚持长期用药从利尿剂或-B开始从小剂量开始，逐渐加大剂量如对药物耐受较差，及时更换药物单药不理想，按阶梯原则逐步增添其他药物尽量用日服一次的长效、缓释制剂根据不同并发症者选用合适的治疗药物21高血压并发其他病症时的选药222022/7/1823补充：老年人如何选用降压药？(1)早发现、早治疗首先非药物治疗，继而药物控制降压药初始用量宜小(2)并用两种或两种以

10、上药品利尿剂对单纯收缩期高血压疗效显著，可降低心、脑血管病的死亡率ACEI和CCB，不仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害232022/7/1824(3)并发症选药SBP较高或伴浮肿者，应选噻嗪类或吲达帕胺DBP较高或心率偏快者，应选-BSBP和DBP均较高或脉压较大者，应选CCB伴心肌肥厚、心衰、高血压肾病者应选ACEI伴糖尿病、高脂血症，应选-B，此类药不会引起血脂增高，且控制老年性前列腺肥大(4)不宜服用：强利尿剂、神经节阻断剂、甲基多巴、可乐定、利血平(5)降压时注意：血糖、血脂的改变，更重要是保护心、脑、肝、肾、眼24病例讨论1-2本例医生处方： 苯那普利

11、10mg 1次/d，氢氯噻嗪25mg 1次/d讨论：（1）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点（2）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？（3）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？25比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点对于老年人高血压，首选中效利尿药，如为轻度高血压，常可起效。但本例为中度高血压，常需再增加一种药物，可从-B、CCB、-B、ACEIs中择一与之配伍长期使用噻嗪类利尿剂可致低钾、高尿酸血症、高脂和高糖，老年人对此更为敏感， -B可致血脂和血糖异常，或对心血管异常抑制，老年人需慎用26CCB也可致便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动

12、过速，一般不首选-B的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选噻嗪类利尿剂与ACEIs联用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无明显影响，还具保钾降尿酸作用，故较合适苯那普利为一 ACEIs, 本例医生选苯那普利与氢氯噻嗪配伍，是一种较合理的组合 27该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？苯那普利可致低血压，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例所用苯那普利起始量建议5 mg/d为宜，如有可能，用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用2-3d，必要时再重新

13、应用氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量12.5 mg/d是适宜的 28苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过5.5mol/L时，苯那普利应停用 292022/7/1830五、抗高血压药的用药时间循证医学研究证实:峰前给药降压效果最好!日服1次：有效、平稳控制血压。长效降压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时左右为最佳服用时间日服2次：以晨7时和下午36时为好一般勺型高血压者

14、应用抗高血压药不宜在睡前或夜间服用，以免血压过低(尤其DBP决定着组织灌注水平)，血流和血氧灌注不足，导致发生缺血性脑卒中302022/7/1831对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压，且可扭转非勺型高血压312022/7/183232六、高血压急症的药物治疗迅速控制血压，并对靶器官损害进行处理硝普钠：1025g/min 静滴，每515m

15、in可酌情逐渐加量，使血压得到有效控制硝酸甘油： 510g/min 静滴，以后可酌情逐渐加量，使血压得到有效控制，特别适合伴急性左心衰、急性心肌缺血者硝苯地平片： 1020mg 嚼碎后舌下含服或口服，注意血压波动33七、高血压病人治疗后随诊34思考题1高血压的诊断标准如何？2高血压如何分类？原发性高血压临床分几期3高血压的治疗目的是什么？阶梯治疗的涵义如何？4高血压的治疗原则、用药原则和选药原则有哪些？5. 老年人高血压应如何选药？6. 抗高血压药的用药时间有何规律？35第二节 冠心病和心绞痛一、病因动脉粥样硬化病因不明，可能与下列因素有关血脂异常：TG、TC、LDL、VLDL、载脂蛋白B，H

16、DL-C、载脂蛋白A-1高血压：对血管透壁压，内皮损伤，中膜致密化，内膜中LDL滞留年龄：老年人血管功能遗传：脂质代谢障碍其他：糖尿病、甲低、肾病综合征、肥胖、病毒感染36二、发病机制(一)动脉硬化血脂异常和内皮细胞通透性增高为始动因素低密度脂蛋白进入内膜发生氧化修饰，并被单核细胞摄取单核细胞发生变性、坏死、崩解局部出现脂质化和脂质分解产物与局部载脂蛋白形成粥样斑块和诱发炎症37（二）心绞痛冠脉供血、供氧 15mmHg心脏后负荷：心肌肥厚、纤维化神经-体液代偿失调交感兴奋：心肌耗氧量RAS系统激活：后负荷、水钠潴留其他体液因子：心钠素、血管加压素心肌舒张功能不全：心室肌顺应性、充盈障碍、回心血

17、量49收缩性心力衰竭心肌收缩无力 心肌肥厚 心室腔扩大50典型病例宋某，男，58岁，因气促加重，水肿明显入院。入院前2年，在上一层楼后发作过一次呼吸困难，并有踝部水肿，以后症状逐步加重，入院3周后，有一次阵发性夜间呼吸困难，之后只能端坐呼吸。咳嗽有痰，伴重度水肿有胃溃疡病史4年，风湿性关节炎2年，高血压病史6年，药物疗效欠佳，有糖尿病家族史目前用药：氢氯噻嗪50mg/d，普萘洛尔80mg3/d，布洛芬600mg4/d，雷尼替丁150mg HS，无药物过敏史，未控制饮食51检查结果身高1.67m，体重78kg，体温正常，P=100/min，R=26/min，BP=160/100mmHg气促、发绀

18、，颈静脉怒张，肝大、肝颈征阳性，心尖位置向左下移位，可闻舒张期奔马律，双肺可闻干湿啰音，四肢及骶部可见明显凹陷性水肿胸片提示双侧胸膜渗出，心脏明显扩大超声心动图检查：LVEF=30-40%52讨论题该病例属于何种心功能不全？属于哪一级？他的心衰存在哪些易患因素？对他的治疗目标是什么？有何观察指标？在药物选择上，首先使用何类药物？有何使用原则？对于本病例，该类药物中以哪些药物为好？如果单用该类药物效果不佳，可考虑联合哪些药物治疗？各有何优缺点？如果发生急性左心衰竭，该如何选择药物？53三、临床表现（一）症状和体征左心衰竭：呼吸困难（活动后发作，气促，端坐呼吸，阵发性夜间发作）、肺水肿、粉红色泡沫

19、痰、心脏扩大、肺部湿罗音、心动过速、心尖区舒张早期奔马律右心衰竭：上行性水肿、颈静脉怒张、肝颈征、右心扩大、三尖瓣区反流性杂音全心衰竭：常由左心衰发展而来，同时出现大、小循环淤血，但呼吸困难可稍减轻54（二）NYHA心功能分级I级：有心脏病，仅剧烈活动时出现心衰症状II级：一般活动时可有呼吸困难、心悸等症状，重体力活动症状加重III级：明显水肿，一般活动时症状明显IV级：休息状态下出现明显症状近年提出分阶段：A阶段-有高危因素，无结构改变；B阶段-结构已改变，但无心衰；C阶段-结构改变+心衰；D阶段-严重结构改变+难控制的心衰(机械循环/心脏移植)55（三）心功能失调性质分类心衰可因收缩性或舒

20、张性心功能失调引起，两者的治疗方法是不一样的唯一能准确区分收缩性或舒张性心功能失调的指标为左室射血分数（LVEF），二维超声心动图配合多普勒超声心动图是测量EF的常用方法收缩性心功能障碍时LVEF40%舒张性心功能障碍时LVEF基本正常56他的心衰存在哪些易患因素？年龄和血压：58岁，高血压病史药物因素：长期用普萘洛尔非选择性，抑制心脏。具有类似作用的还有：维拉帕米、多种抗心律失常药、蒽环类抗肿瘤药(阿霉素等)布洛芬：NSAIDs可介导钠潴留和血容量增高。具有类似作用的还有：胍乙啶、甲基多巴、肼屈嗪、二氮嗪、糖皮质激素、性激素、甘草等57四、治疗原则（一）一般治疗原则限水钠摄入：食盐量 15g

21、 / d劳逸结合：休息、好转后适度运动心理调适：乐观、配合医生治疗饮食：少食多餐、高蛋白、高维生素，戒烟酒58（二）药物治疗原则针对不同病情，分别选用下列治疗增强心肌收缩力：强心苷减低前负荷：舒张静脉、排钠利尿减低后负荷：舒张阻力血管注意事项利尿药可引起血脂、血糖、尿酸增高晚期病人不宜用钙拮抗药低血压时不宜用扩血管药注意强心苷的毒性反应59CHF治疗目标不能以治愈作为药物治疗目标传统目标：限于缓解症状，改善血流动力学变化(水肿、心率、血压、心脏体积、颈静脉充盈度、射血分数等是否改善)现代目标：除上述目标外，还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低患者死亡率和改善预后(日常活

22、动耐受力、复发率、副作用、生存时间)60(三) CHF 药物治疗的基本原则 尽管90年代起已广泛应用利尿剂、洋地黄、ACEI三联疗法，但 CHF 病人的死亡率仍很高，随人口老龄化，其发病率逐年增高1999年美国 ACTIONHF组织150名专家根据大型临床试验结果与最新研究成果制订了一个内容新颖而详尽的建议即前三种药加阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制61 1. 一般原则(1) 心衰合并无症状性心律失常者：不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少/有害无益(2)瓣膜性心脏病合并心衰者：应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地药物治疗(3) 避免并用NSAIDs

23、：削弱抗心衰药物的疗效(4)严格掌握静脉输液指征：能量合剂、白蛋白制剂一般不宜用于心衰病人62 2.利尿剂使用原则 （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）-阻滞剂合用 （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱 （3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻0.5-1.0） （4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加-B治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应 （5）利尿剂抵抗的对策有：静脉用药；联合用药；短期并用多巴胺，多巴酚丁胺；停用NSAIDs63对于本病例

24、，利尿药物中以哪些药物为好？已用较大剂量氢氯噻嗪，效不佳，且有糖尿病家族史，需用更强效、不影响血糖的利尿药物，例如呋塞米呋塞米口服吸收不稳定、不完全，首选静注，首剂20mg/d，如效果不佳，可根据病情增至28倍全日用量可在早晨一次给完，也可考虑早上给2/3量，下午给1/3量要注意防止低血钾的发生，可预防性补钾注意同时使用其他药物治疗64 3.ACEI使用原则左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心衰的长期治疗可见本病例适合选用！6

25、5为达延寿之目的，应用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量(卡托普利50 mg，tid；依那普利20 mgd），对SBP3 mg/dl、血钾5.5 mmol/L者，使用ACEI应十分谨慎用法：开始剂量要小，增量要慢，临床观察要严，用药1-2w后复查血钾、肾功能。血钠70y)或肾功不全者要减量，但少数房颤者可能需0.375-0.50 mg/d才能满意控制心室率67 5.肼肽嗪硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者 两药应联合使用，单一用药无效68 6. ARB与醛固醇拮抗剂的应用目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能耐受且有效者，不需换用A

26、RB ACEI用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB 螺内酯(安体舒通)可降低级心功能患者死亡率，且无严重肾功不全的心衰病人耐受良好(25mg/d)，故推荐使用69 7.-阻滞剂治疗心力衰竭(1)所有病情稳定的级心功不全者如无禁忌症均应给予-B，并推荐与利尿剂、ACEI合用(2)应使病人了解：开始用时可有副作用，但大部分病人（约90）可耐受长期用药要治疗23个月才可出现临床好转即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展(3)切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰时严禁使用(4)应从很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效70(5)注意三种副反应：低血压 体液滞留心衰恶化心动过缓和心脏阻滞无症状性低血压一般不需停药有时将ACEI、-阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应适当增加利尿剂剂量可能消除