ICU专科临床药师的实践与体会

1、ICU专科临床药师的实践与体会谢明华作者简介谢明华，男，学士，药师，电话E-mail：，葛敏2，姜建芳3，姜赛平4（1,2. 杭州市余杭区第一人民医院药剂科 杭州 311100；3. 杭州市第三人民医院药剂科 杭州 311100；4. 浙江大学医学院附属第一医院ICU 杭州 311100）摘要：目的：总结浙江大学附属第一医院临床药师在重症监护病房(Insensive Care Unit，ICU)开展临床药学工作的情况。方法：回顾性分析ICU临床药师开展临床药学工作的具体内容，总结临床药师的ICU工作经历、经验和体会。结果：临床药师在ICU的医疗团队工作中发挥了重要

2、作用。结论：临床药师深入临床一线，对合理、安全用药起到了积极的作用，但自身业务素质亟需提高，同时需要国家及社会更多的支持。关键词：临床药师；重症监护病房；体会随着现代医学的飞速发展和患者对更高医疗服务的需求，发展临床药学是必然趋势，临床药学是医院药学的重要组成部分，是药师参与临床、促进临床合理用药的一门分支学科1。2002年1月卫生部和国家中医药管理局发布医疗机构药事管理暂行规定，提出逐步建立临床药师制，促进临床合理规范用药。一年来，在医院领导和科室主任的关心指导下，我院通过选派年轻骨干药师到卫生部临床药师培训基地（浙一医院ICU）进行为期一年的培训。通过培训，深入了解并学习浙一医院ICU临床

3、药师如何深入临床开展临床药学工作，包括参与药物治疗方案的制定、监测药物疗效及不良反应及开展针对医生和护士的药物咨询等工作，现将笔者在ICU的临床实践与体会总结如下。1. 浙一医院临床药师在ICU的工作模式浙一医院现共有6个科室开展临床药学服务，其中ICU在2006年正式开展临床药学服务。全院共配备6名专科临床药师，其中有5名为硕士毕业，1名为博士毕业。ICU收治的患者病情重、变化快，情况特殊，要求治疗准确、及时，因此ICU专科临床药师长期派驻ICU对患者实施全程的药学监护，每周有4个工作日在病房工作，还有1个工作日在门诊咨询窗口为门诊病人提供药物咨询、监护服务。浙一医院ICU共有33张病床，为

4、综合性ICU，共有医护人员82人，其中医生13人。在查房之前，临床药师参加医生的早交班，在交班中掌握病人昨天夜里病情的变化，然后再通过电脑查看患者的病历、检验及其检查结果，对药物治疗作出初步药学评价。查房时结合患者病情变化与医生共同商量和调整药物治疗方案，查房后建立查房记录。为患者建立药历，记录和分析患者病情发展及用药情况，监护患者用药疗效、不良反应和药物相互作用，充分保障患者用药的安全、经济、有效。2. 浙一医院临床药师在ICU开展临床药学工作的内容2.1 参与查房，观察总体用药情况，关注药物相互作用每日上午跟随医生共同查房，熟悉病情。根据查体情况，病情变化包括各项检验指标、检查结果，全面、

5、连贯地了解并掌握患者的临床诊断、病情变化程度和用药情况，与医生共同商量和调整药物治疗方案，并密切监护患者用药疗效、药物不良反应。在ICU，患者病情复杂，基础疾病多，使用的药物品种多；病情危重，身体机能差，免疫功能低下等特点。医生在选择药物治疗时首先考虑的是药物的疗效，希望能迅速改善患者的危重病情，而往往对药物不良反应、特别是药物相互作用相对关注较少。例1：患者，男，62 岁，因肺炎、椎底动脉瘤术后入住我科。该患者入院后于9月1日在全麻下全脑DSA术，术中造影发现双侧椎动脉夹层动脉瘤，并行左侧椎动脉支架置入+夹层动脉瘤栓塞术，右侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞+载瘤动脉闭塞术，术后支持对症治疗。该患者术后

6、需长期服用拜阿司匹林、波立维进行抗血小板治疗，但为防止抗血小板治疗的同时引起消化道出血，需加用质子泵抑制剂。临床药师在查房时发现医生在进行抗血小板治疗的同时，加用洛赛克（奥美拉唑）制酸。临床药师考虑洛赛克与波立维、拜阿司匹林合用可产生代谢性抑制作用，抑制波立维代谢，而使患者因急性冠脉综合征再次心梗或入院的风险增加，遂建议停用洛赛克，改用韦迪（泮托拉唑钠），主管医生接受建议。例2：患者，男，76岁，因重症肺炎、呼吸衰竭入住我科。入科查体：体温38. 9 ，心率100次/ min，血压140/ 70 mmHg；螺旋CT平扫提示：两肺多发感染性病变伴两侧胸腔积液。查血常规：白细胞总数13.1109L

7、-1，中性粒细胞86.7；肾功能：肌酐200mol.L-1，BUN 10.8 mmol.L-1。临床用药：替考拉宁0.4g， iv，qd；泰能针0.5g，ivgtt，qd，抗感染治疗；2d后感染有所改善，此时查尿常规：白细胞：25（），尿液颜色或浊度也发生改变，提示有轻度尿路感染，加用抗生素米诺环素0.1g，鼻饲，bid，尿路抗感染治疗。2d后，查尿常规正常，肾功能：肌酐285mol.L-1，BUN 12.3 mmol.L-1，临床药师在查房时发现米诺环素与呋塞米合用可加重肾损害，考虑该患者基础肾功能不好，且有进行性升高趋势，遂向主管医生建议，主管医生接受建议并停用米诺环素。2.2 关注患者肝

8、、肾功能变化，及时调整药物剂量由于入住ICU患者常伴有脑、肝、肾、肺、心等多个脏器功能衰竭，且肝脏和肾脏又是药物代谢、排泄的重要器官，因此对有肝、肾功能不全的患者，需通过监测肝、肾功能及时调整给药剂量，以免产生药物蓄积。因此，选用药物除对症治疗外，还要考虑药物的不良反应及排泄途径，患者肝、肾功能不全的程度，是否血滤、血透或腹透等因素。例3：患者，女性，22 岁，因车祸致头胸腹疼痛3天，无尿40小时入科。因患者术后36小时小便总共460ml，进量9830ml，全身浮肿明显，肌酐191mol.L-1，BUN11 mmol.L-1，转本院行连续性肾脏替代治疗（CRRT），拟“多发伤，急性肾衰”收住入

9、科。查体：体温37.9 ，心率105次/ min，血压115/ 62 mmHg；当地医院CT提示：右下肺挫伤，左颧骨骨折，外伤性脾破裂并腹腔出血；B超为孕18周，羊水过少，胎心不清。查血常规：白细胞总数15.1109L-1，中性粒细胞80.5；肾功能：肌酐245mol.L-1，BUN 13.78 mmol.L-1。治疗上予以气管插管，呼吸机辅助通气，持续床边CRRT治疗，邦达针4.5g，iv，q6h，控制感染等对症处理。3d 后查血常规：白细胞总数25.7109L-1，中性粒细胞75.3；肾功能：肌酐250mol.L-1，BUN 9.08 mmol.L-1；体温38.3，CRP 86.6 mg

10、.L-1，提示感染有可能加重，改抗生素为斯沃（利奈唑胺）。对此，临床药师考虑到该患者因急性肾衰，行床边持续CRRT治疗每天10h。通过查阅相关外文文献及资料，利奈唑胺通过肾与非肾两条通道排泄，患者行CRRT治疗，相当于患者肾功能正常，所以不需要调整剂量，遂向主管医生建议斯沃针0.6g，ivgtt，q12h，主管医生接受该建议。2.3 合理、规范使用抗生素，减缓细菌耐药性的产生ICU收治的患者都具有病情危重,免疫功能低下,侵入性检查治疗较多等特点,入住后极易发生医院内感染，其感染菌株均为多重耐药2，耐药的产生和传播与抗菌药物使用频率最为相关3 ,如产超广谱-内酰胺酶(extended-spect

11、rum-lactamases , ESBLs) 菌株的产生与长期使用广谱头孢菌素类抗生素相关4，耐甲氧西林金葡菌(methicillin resistant staphylococcus aureus , MRSA) 的产生与接触头孢菌素类抗生素相关，耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococcus，VRE）在全球范围内出现与糖肽类和广谱头孢菌素类抗生素的使用有关5，甚至耐利奈唑胺屎肠球菌在我国已有报道6；而滥用是其主要因素，Swanston7研究显示MRSA 的产生与使用抗菌药物有关，18个感染MRSA患者中有17个使用过抗菌药物，其中13个使用过多种。F

12、ridkin等8调查显示,美国20家医院50个ICU病区中减少万古霉素使用的，VRE的发生率下降了7.5 %。微生物病原对于治疗药物的耐药性是一种自然的生物现象，因此要完全消灭它是不可能的，但是采取适当措施减少对抗菌药物的耐药性则是可能的9。限制经验性、预计性或直接治疗方案选择的抗生素应用策略,并制定抗菌药物使用的规范和相关政策是唯一有效的控制耐药性的方法10。有证据表明, 根据最适剂量和推荐疗程使用抗生素, 是控制耐药菌的基本策略。因此，临床药师在查房过程中应加强以抗生素应用为主的药学监护 ,提出合理给药建议，制定个体化的抗感染治疗方案。2.4 参加疑难、危重、死亡病例的讨论及参与科内组织的

13、全院大会诊临床药师通过参加ICU对疑难、危重以及死亡病例的讨论，建立了与医师交流、学习的平台，并且在参与讨论过程中，通过对患者的各项检查报告、化验结果的及时了解，掌握临床出现的疑难、危重患者病情变化，有选择性地进行重点药学监护，同时充分运用药动学专业知识，从合理、规范用药角度出发，向医生提示选用药物的适应证、不良反应及其可能发生的药物相互作用，从而提高药物治疗水平、杜绝药源性疾病发生，为临床提供全方位的药学服务。临床药师还可通过参与科内组织的全院大会诊，建立了向高年资、高职称及经验丰富的临床医师学习的平台，并且在参与大会诊的过程中，通过各个学科专家对患者病情分析的过程中，掌握专家对于疾病诊断，

14、治疗的临床思路，这对于临床药师培养临床思维，开拓临床视野具有极大的推动作用。2.5 针对护士提供用药咨询、宣教服务因新药品的层出不穷，护士在日常繁重工作中常常会遇到如药品的存放，给药时间，给药方法，药物配置的溶酶，配伍禁忌，输液配置后的放置时间，哪些药物配置后需要及时使用，以及在药物配伍过程中出现难溶、浑浊或外观变化等问题，临床药师应根据自己掌握的专业知识及时与护士沟通，当面回答并提出解决办法，但当时回答有困难时，待查阅资料后再补充回答并尽量提供书面资料。如ICU护士长咨询一例由静滴万古霉素过快引起的红人综合征不良反应，药师通过询问其病史及经过，结合自己的专业知识并通过查阅相关资料及文献，当面

15、向护士长解答疑问并提供给护士长一篇关于万古霉素滴速过快引起的红人综合征不良反应的文献。通过这件事情，得到了护士长对临床药学工作的支持，并根据护士的工作特点及所碰到的问题，与护士长协商决定，每月定期一次给ICU护士授课，得到了护士对临床药学工作的认可与支持。 除了对ICU护士进行用药咨询及宣教服务，还开展了针对全院护士和进修护士的用药咨询及药物使用相关知识的培训，得到了护理部的支持与肯定，并参与制定了护理部组织编写的护理部抢救药物手册。3. 体会3.1 医院领导、临床科主任及药剂科主任的大力支持是下临床工作能够持续开展和深入的根本保障开展临床药学在我国已有20年的历史了，但尚无真正意义上的临床药

16、师，充其量只能说药师下临床11。临床药师下临床开展临床药学服务要能够持续开展和深入，需要得到卫生行政部门、医院领导、临床科主任以及药剂科主任的大力支持，也要成为卫生行政人员、医师和护士的共识，因为医院药学始终是医院整体医疗技术工作不可分割的重要组成部分。在这一大前提下，上下共同努力，必将为临床药师创造一个良好的成长环境，保证临床药学的健康发展。浙医一院ICU主任对用药合理性特别重视，非常欢迎临床药师参与他们的查房工作。其科主任尝试建立国外医院ICU的多学科相互协助模式，组成由医生、护士、临床药师、营养师、呼吸治疗师、心理咨询师等共同协作的治疗团队，充分发挥药学专业人员的作用，使复杂多变ICU用

17、药更及时准确、更科学合理，目前已初步形成由医生、护士、临床药师、呼吸治疗师共同协作的ICU治疗团队。3.2 临床药师应不断提高自身素质临床药师进入临床要认识到自己的不足之处，抱着学习的态度，不仅要向医生学习临床知识、临床经验甚至包括药物治疗的知识和经验, 尤其是刚进入临床工作的药师，能够在较短的时间获得临床医生多年积累的知识和经验是尽快步入临床药学工作的捷径；而且要不断学习日新月异的药学知识，使自己在药学专业知识方面做到与时俱进、精益求精，并且在不断的临床实践中，培养出具有临床药师特色的临床思维。3.3 临床药师应坚持长期深入临床，并学会抓住开展临床工作的切入点和侧重点临床药师应坚持查房，坚持

18、深入临床，因为只有深入临床开展临床用药监测，才能提高用药效果，减少药物不良反应(ADR)，更好的促进药物合理、规范的使用。临床药师在深入临床开展临床药学工作要有切入点：从进修医生、年轻医生入手；从非本科室用药入手；主动关注护士的药物治疗工作。通过这些切入点开展工作，使医护对临床药师有一定的了解和依赖，遇到药物使用等相关问题往往会向临床药师咨询，这样的良性循环为临床药师在临床工作提供了良好的平台。临床药师开展临床药学工作还应该有侧重点，如药物在使用时，医生通常比较注重药物疗效，对于不良反应、禁忌证和药物相互作用相对关注较少；并且医生在治疗活动中，比较重视患者病情的变化，所以临床药师应比医生更加密

19、切监护患者使用药物后的疗效、不良反应、相互作用及肝肾功能不全时药物剂量的调整。3.4 主动地与医生、护士进行沟通，并做好医、护与药剂科之间桥梁作用临床药师要与医护人员建立良好的人际关系，工作的开展与进步要建立在和谐的工作环境基础上。临床药师作为临床上一个全新的角色,需要不断寻找合适的位置，寻找如何更好的与医生、护士进行沟通与配合的方式，不但要善于沟通，还要在发现问题时主动沟通，并为营造良好的工作环境而努力；并做好桥梁作用， 在医、护与药剂科之间构建良好的沟通渠道, 及时向本科室反馈临床有关药品需求、申购、使用等方面的问题，向临床发布有关合理使用药品的信息，为护士平时请领药品、退药与药剂科及时沟

20、通，消除不必要的误会等。随着沟通的不断深入，与临床的合作关系不断得到稳固使得临床药学服务质量和水平得以不断提高。4. 讨论20 世纪70 年代末，临床药学在全国各大医院兴起，各地相继成立了临床药学研究室，或临床药学研究所，还有一些地区成立了医院药学部，使得临床药学研究在全国各地医院有了发展的空间，但作为其核心内容的“药师下临床参加会诊与查房”的工作，历经30多年的发展却不尽如人意。这除了药学高等教育模式滞后和医药卫生体制、政策等方面的原因外，医院药学工作者自身的素质不足也是重要的原因。临床药师坚持深入临床，在临床环境中学习、实践仍是目前临床药师成长的最佳途径12。浙一医院临床药师运用自己的药学

21、专业知识，参与临床日常查房及治疗，开展全程化药学服务，尽管碰到诸多问题和困难，但作为治疗团队中的重要一员，只要对自身有准确的定位，有谦虚的态度，多看、多听、多学、多问，尤其是刚下临床的临床药师，更应谦虚谨慎，诚心诚意地向医护人员学习，并得到医护人员的帮助与支持，使医、药、护之间关系更为融洽，为进一步开展工作打下了夯实的基础。参考文献:1 安爱军,高志瑞,安广群,等.临床药师实践工作的经验与体会 J .中国新医药, 2004, 3 (6) ：124-125.2 王东浩,王伟,王勇强,等.重症监护病房获得性细菌感染临床调查 J .中华医院感染学杂志，2004 , 14 (2) ：151-153.3

22、 Schalm SW, Heat hcote J , Cianciara J , et al . Lamivudine andalpha interferon combination treatment of patient swith chronichepatitis B infection : a randomised trial J .Gut ,2000 ,46 (4) ：562-568.4 艾华,沈策. 重症监护室医院感染细菌耐药的预防 J . 中华医院感染杂志,2003 ,13 (4) ：398.5 杨君义. 新生儿重症监护病房抗生素应用的策略 J . 国外医药抗生素分册,2001 ,22 (2)：92.6 章义利，戴凌燕，潘利伟，等. 利奈唑胺耐药而万古霉素敏感的屎肠球菌1例 J . 温州医学院学报，2009，39（2）：140-143。7 Swanston WH. Methicillin resistant Staphylococcus aureus J . West India Med J , 1999 , 48 (1) :