NSTEACS治疗-从临实践到指南-精选课件

1、NSTEACS治疗从临床实践到指南1ACC/AHA 非ST段提高 ACS 指南 Classes of RecommendationsIIIaIIbIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的 NSTE ACS 指南 证据级别1=资料来自多中心大规模随机临床试验=资料来自例数有限的对照试验, 或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析=专家建议Braunwald E, et al. 2019. /clinical/gui

2、delines/unstable/unstable.pdf.2NSTE ACS 患者死亡危险的确定必须至少有以下一个表现:静息性疼痛时间 20 分心脏肌钙蛋白提高 (TnT or TnI 0.1 ng/mL)新的或推测新发的ST段压低持续性室性心动过速肺水肿, 由于缺血所致新的或加重的二尖瓣返流出现第三心音或新的/加重的罗音低血压, 心动过缓, 心动过速年龄 75 岁Braunwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.3ST段压低程度是预知在ACS死亡率的高危因素3060901201501801

3、0%8%6%4%2%T-waveinversion3.4%ST 6.8%ST 8.9%Days from randomization% Cumulative Mortality at 6 MonthsSavonitto S. J Am Med Assoc 2019; 281: 707-711.4与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的死亡危险性Mortality at 42 Days8311741481345067%Antman EM. N Engl J Med 2019; 335: 12342-1349.5案例-1年龄:65岁性别:男性主诉:患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛,持续3-5 分钟,

4、自服消心痛缓解,近2天,每天发作2次,持续 时间同前.既往史:高血压20年,服用洛汀新10mg QD.糖尿病病 史2年,拜糖平50mg tid查体:BP140/80mmhg,HR 60次/分,律齐.余无殊辅助检查: ECG: I avl V2-V6 ST 压低0.1-0.15 MV 心肌酶+TnI: 正常LGL 住院号1891956案例-1 入院诊断冠心病不稳定心绞痛高血压糖尿病II型LGL 住院号189195A:是A:是A:是A:是B:否 B:否B:否B:否7案例-1 问题(1)选择早期保守治疗选择早期有创治疗8早期危险度分层IIIaIIbIII12导联心电图 ( 10分钟内)测定心脏肌钙蛋

5、白即刻如果阴性, 6-12小时内,重复测定症状发作6小时内,还应考虑测定肌红蛋白或CK-MB 亚型总 CK 无 MB C反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物检查非冠状动脉原因导致的症状Braunwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.9需要早期的有创治疗策略的病人IIIaIIbIII新出现的ST段下移肌钙蛋白升高尽管已采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发心绞痛/心肌缺血患者复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状,S3奔马律,肺水肿,肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭不全无创性负荷

6、试验有高危表现左心室收缩功能障碍血流动力学不稳定; 静息性心绞痛伴血压下降持续性心动过速既往 PCI ( 6 月) 或既往 CABG复发性 ACS 的病人Braunwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.10 实施早期干预治疗或早期保守治疗的病人分层IIIaIIbIIIBraunwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.未有高危表现的病人低到中危病人没有血管再通术的禁忌症11Ongoing Ev

7、aluation in an Early Conservative StrategyRecurrent Symptoms/ischemiaHeart failureSerious arrhythmiaPatient stabilizesEF .40Stress TestNot low riskFollow on Medical RxEvaluate LV functionEF .40Low riskEarly medical managementImmediate angiography12案例-1 问题(1)选择药物治疗 选择有创治疗13案例-1 问题(2)抗缺血治疗-药物 阻断剂 ?钙阻滞

8、剂 ?长效? 短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用ACEI?14最初的抗缺血治疗IIIaIIbIII卧床,床旁连续 ECG 监测硝酸甘油,舍下含服或口喷,即以静脉滴注补足氧气,如果有紫绀或呼吸困难或动脉血氧饱和度( Sa O2 ) 90%静脉注射硫酸吗啡,如果硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血and/or severe agitation is presentACE抑制剂用于糖尿病病人ACE inhibitor if BP persists with NTG + 阻滞剂 用于左心室功能受损或慢心衰的病人ACE 抑制剂用于所有ACS 病人Braunw

9、ald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.15 阻滞剂(静脉 口服), 如果没有禁忌症连续/频繁发作缺血的病人(如果 阻断剂禁忌和如果没有严重的左心功能障碍) 选用非二氢吡叮类钙拮抗剂.对再发缺血的病人,长效钙拮抗剂替代硝酸甘油 + 阻断剂 (如无禁忌症)非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂 短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用最初的抗缺血治疗IIIaIIbIIIBraunwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstab

10、le.pdf.16RESULTS% - blockers in hospitalGRACE 2* : Countries are not in GRACE17入院时Beta-BlockerUA & NSTEMI- CHINA 18RESULTSACE-I in hospital%GRACE 2* : Countries are not in GRACE19案例-1 问题(2)抗缺血治疗-药物 阻断剂钙阻滞剂 长效? 短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用ACEI洛汀新 10mg Qd络活喜 5mg Qd 倍他乐克 6.25mg Bid加至12.5mg Bi

11、d20案例-1 问题(3)抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林剂量如不耐受GPIIb/IIIa?A:是B:否A:50mgB:100mgC:150mg21入院时阿司匹林-UA & NSTEMI- CHINA 22Antithrombotic Trialists Collaboration: Evidence Supports Low Dose ASA (75150mg)11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2019; 324: 7186.ASA dose% odds reduction5001500 mg daily160325 mg dail

12、y75150 mg daily 75 mg dailyAny ASA dose 23 2 (p 0.0001)1.00.50.01.52.0Control betterASA better23RESULTSTiclopidine / Clopidogrel in hospital%GRACE 2* : Countries are not in GRACE24CURE: Early and Long-Term Benefits of Clopidogrel1,20.000.020.040.060.04036912Months of follow-upCumulative

13、hazard rateThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2019; 345: 494502.Data on file, 2019, p73 internal CSR-EFC 3307.Placebo*(n = 6,303)Clopidogrel* (n = 6,259)20% relativerisk reductionp = 0.00009Cumulative Events(Myocardial Infarction, Stroke, or Cardiovascular Death)*In addition to standard ther

14、apy (including ASA)25CURE Investigators. N Engl J Med. 2019;345:494.* P 0.001; Death or MI 10.5% vs. 8.6%; RR: 0.81; P 130 mg/dLLipid agents, if LDL 100 mg/dL with dietACE I, 充血型心衰,左心功能障碍( EF 130 mg/dLLipid agents, if LDL 100 mg/dL with dietACE I, 充血型心衰,左心功能障碍( EF 40%)糖尿病,高血压出院/出院后药物治疗IIIaIIbIIIBrau

15、nwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.55案例-2年龄:75岁性别:男性主诉:患者与今2am睡眠中,突感左前胸疼痛,为绞痛,向左肩,左臂放射,自服硝酸甘油2片无效,急呼999送入我院急诊.既往史:高血压10年,服用拜心痛可控制.发现血脂升高4年4年,服用舒降之20mg.查体:BP130/80mmhg,HR 76次/分,律齐.余无殊辅助检查: ECG: I avl V2-V6 ST 压低0.1-0.15 MV 心肌酶+TnI: 心肌酶正常,TnI0.22ng/MLZZB 住院号3668156

16、案例-2 入院诊断冠心病非ST段抬高心梗高血压A:是A:是A:是B:否 B:否B:否ZZB 住院号3668157案例- 2 问题(1)选择药物治疗 选择有创治疗58案例- 2 问题(1)选择药物治疗 选择有创治疗药物治疗方案同案例- 159案例- 2 问题(1)选择药物治疗 选择有创治疗60心导管- UA & NSTEMI- CHINA 61RESULTSCardiac catheterization%GRACE 2* : Countries are not in GRACE62案例-2 问题(3)抗栓治疗-抗血小板药物阿司匹林?剂量?如不耐受?GPIIb/IIIa?6

17、50.010040100200300400Cumulative hazard rates31% RRRp=0.002n=2658Days of follow-upabPlacebo ClopidogrelThe CURE Investigators. Lancet August 2019a = median time from randomization to PCI (10 days)b = 30 days after median time of PCIup to 12 months In addition to standard therapy including ASA12.6%8.8

18、%Composite of CV-death or MI from randomization to end of follow-upPCI-CURE Long-term Efficacy of Clopidogrel64CREDO-Long-term Benefits of Clopidogrel in PCI Patients27% RRRp = 0.02Clopidogrel*Placebo*COMBINED ENDPOINT OCCURRENCE (%)MONTHS FROM RANDOMIZATION0369128.5%11.5%(MI, Stroke, or Death)1 yea

19、r resultsJAMA, November 20, 2019 Vol 288, No 19: 241120* Standard therapy including ASA65阿司匹林; 如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG如果计划心导管检查和PCI,使用GP IIb-IIIa 拮抗剂 , 在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)需早期有创治疗的病人最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unst

20、able/unstable.pdf.66在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatide或 tirofiban 不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少 1 个月氯吡格雷使用 9 个月需早期有创治疗的病人最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.67案例-2 问题(4)抗栓治疗-抗凝血酶药物普通肝素 ?低分子肝素 ?哪种低分子肝素 ?68阿司匹林; 如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素

21、与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG如果计划心导管检查和PCI,使用GP IIb-IIIa 拮抗剂 , 在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)需早期有创治疗的病人最初的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.69GP IIb-IIIa 拮抗剂 如果患者需要诊断性心导管或血管再通术,在使用氯吡格雷,阿司匹林,肝素同时加用GP IIb-IIIa 拮抗剂不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab)如

22、计划行PCI,氯吡格雷使用至少 1 个月PCI后使用氯吡格雷使用 9 个月在准备 CABG 的病人,氯吡格雷停药 5-7 天在准备 24小时内,做CABG 的病人, 停用依诺肝素需早期有创治疗-冠脉造影的病人的抗栓治疗IIIaIIbIIIBraunwald E, et al. 2019. /clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.70Recommendations for RevascularizationCardiac CatheterizationCoronary Artery DiseaseLeft Main DiseaseDis

23、charge from ProtocolNOCABG1 or 2 Vessel DiseasePCI or CABG, if eligible3 Vessel Disease or 2 Vessel Disease withproximal LAD involvementLeft Ventricular DysfunctionOr Treated DiabetesCABG PCI or CABGYESNONOYES71RESULTS%PCIGRACE 2* : Countries are not in GRACE7230天存活率(所有 PCI)Death rates: +GP+stent 2.8%+GP