心血管疾病合并高血糖的安心降糖策略ppt课件

1、心血管疾病合并高血糖的安心降糖战略赣南医学院第一附属医院吕维名降血糖药：磺脲类促泌剂可能引起低血糖非磺脲类促泌剂（格列奈类）胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍单独使用不会发生低血糖噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）治疗糖尿病的药物分类 口服降糖药物 (一) 促胰岛素分泌剂 1 磺脲类(Sufonylurea) 2 非磺脲类 (二) 双胍类 (三) a-糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂 磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，那格列奈双胍类苯乙双胍，二甲双胍糖苷

2、酶抑制剂阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类罗格列酮，吡格列酮动物胰岛素 系从猪或牛胰腺提取后反复结晶而成。人胰岛素 基因重组生物合成人胰岛素。 经过基因重组技术，在大肠杆菌或酵母菌中插入编码的人胰岛素基因，经发酵后而产生获得人胰岛素。人胰岛素类似物 经过对胰岛素分子的氨基酸序列进展修饰，改动普通人胰岛素的特性。 速效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物 根据胰岛素来源分类 门冬胰岛素(Aspart 胰岛素，诺和锐)：将胰岛素B链第28位的脯氨酸用门冬氨酸替代而获得。 赖脯胰岛素Lispro, 优泌乐：将胰岛素B链第28位的脯氨酸和29位的赖氨酸互换位置而获得。 甘精胰岛素 Gla

3、rgine胰岛素：甘氨酸交换A21位天门冬酰胺， B30苏氨酸后衔接2个精氨酸而获得。更易构成稳定的六聚体，吸收延缓，皮下注射后不构成明显峰值，较好的模拟了根底胰岛素的分泌。糖尿病治疗-科学和艺术的结合要使药物发扬更好的作用：早、巧、活、 避害早：才干维护细胞巧：顺应患者的生理情况，对病情做一个全面的评价活：灵敏地选用不同药物，单或联用， 合理的剂量，及时增减，实现达标避害：尽量防止药物副作用心血管疾病患者的特点餐后血糖升高为主大多数心血管疾病患者糖代谢异常表现为餐后高血糖糖代谢异常特点合并症特点年龄特点合并多种心血管危险要素大多数心血管疾病患者合并高血压、高血脂等老年患者为主大多数心血管疾病

4、患者为老年患者心血管疾病患者特点欧洲心脏调查：冠心病患者合并糖代谢异常以餐后高血糖为主急性入院择期入院Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090. 餐后高血糖餐后高血糖中国心脏调查：冠心病患者合并糖代谢异常以餐后高血糖为主Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.新诊断糖代谢异常的人群中80%以上表现为餐后高血糖中国心血管疾病患者应常规检测OGTT中国高血糖主要以餐后高血糖为主心血管疾病患者高发高血糖单纯检测空腹血糖，不检测OGTT将使大部分心血管疾病合并高血糖患者漏诊餐后高

5、血糖的心血管危害宏大餐后血糖控制良好，有更多心脑血管收益120简化OGTT实验：方便易行3060180分钟1985年世界卫生组织WHO糖尿病专家委员会对OGTT进展了简化即仅检测空腹和负荷后2小时血糖 餐后高血糖对多种动脉粥样硬化因子的不良影响内皮素释放内皮功能血管收缩NO释放CRP IL-6 IL-18 TNF- 功能蛋白糖化炎性细胞因子黏附分子表达自在基产生胆固醇附着内皮功能产生更多有害的脂质成纤维细胞增生生长因子平滑肌细胞增殖餐后高血糖FPG (mmol/L)经2小时血糖校正2hPG (mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多变量风险率6.16.16.9

6、7.07.87.811.011.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001Nakagami T. Diabetologia 2004;47:38594.DECODA (n=6,817)全因死亡心血管死亡与空腹血糖相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加亲密心血管疾病患者多合并高血压、高血脂57%Description of the contents57%80%合并高血脂合并高血压60% 70%NL Sun . Pract Geriatr , 2021;23(2):84-85 Liuhao et al . ChiJ 0f Pract Inter Medi 2007;27(12):965-9

7、67ESC/EASD结合指南引荐:心血管疾病患者应综合控制多重危险要素血压血脂体重吸烟饮食习惯。血糖 舒张压 收缩压控制目的：130/80mmHg 空腹血糖：6.0 mmol/L 餐后血糖：7.5mmol/L HbA1C：6.5% TC：4.5mg/dL LDL：1.8mg/dL HDL：男1.0mg/dL 女1.2mg/dL TG：1.7mg/dL心血管疾病患者以老年为主患病率%NHIS：National Health Interview Survey, United StatesMMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43):1129-32. NH

8、IS 2005年数据年龄35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#老年糖尿病患者低血糖风险高低血糖发生频率% 1991年普查85万人，研讨3年间糖尿病患者发生低血糖情况。60岁以上糖尿病患者的低血糖发生率是59岁以下患者的15-19倍。Pharmacoepidemiology and drug safety. 7(6):411-4, 1998 Nov.013%1%25.4%17.5%老年糖尿病患者伴肾功能不全比例高60ml/min/1.73m2 2339例年龄55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的门诊患者Cardiovasc Diabetol. 2006 :3;5:23.老年糖尿病

9、患者伴心功能不全比例高GREGORY A. et al. DIABETES CARE, 2001:24(9):1614-19入选9591例2型糖尿病患者，随访30个月。目的为评价心力衰竭与2型糖尿病间危险要素。随年龄增长，糖尿病患者心力衰竭比率明显增高。合理选择降糖药包含三方面的内容有效降低血糖平安性不呵斥低血糖有心脑血管收益合理选择降糖药磺脲类药物诱导胰岛素分泌电压依赖的Ca2+ 通道开放Ca2+胰岛素释放胰腺 b细胞膜去极化k+Kir 6.2SUR1磺脲类降糖药阻断KATP通道SU磺脲类降糖药直接阻断KATP通道磺脲类药物受体存在的部位SUR1/Kir 6.2胰岛细胞SUR2A/Kir 6

10、.2心脏SUR2B/Kir 6.2血管平滑肌Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:-153. Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.部分磺脲类药物不仅仅封锁了胰岛细胞的ATP敏感性钾通道 KATP通道, 同时也封锁了心肌与血管平滑肌细胞的 KATP通道Terzic A. New frontiers of cardioprotection. Clin Parmacol Ther. 1999; 66: 105-109.KATP 通道的生理作用存在部位胰岛细胞心肌细胞血管平滑肌细胞刺激形状血糖浓度添

11、加时封锁缺血和缺氧形状下开放作用胰岛素分泌1.减少心肌耗能2.潜在心律失常缺血预顺应血管扩张From Gross GJ, Fryer RM. Circ Res. 1999;84:973-979. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Circulation. 1986;74:1124-1.ORourke B. Circ Res. 2000;87:845-855.KATP通道的根底形状开放封锁封锁缺血和缺氧形状下开放磺脲类对心血管存在潜在不良影响钾离子通道存在部位说明SUR1/Kir6.2胰岛细胞/神经元磺脲类主要作用靶点SUR2A/Kir6.2心脏/骨骼肌磺脲类除

12、作用细胞外，对其他组织KATP通道也有影响，从而产生胰外作用，影响心肌和血管的缺血性预适应（缺血、缺氧时，通道开放，扩张血管，降低心肌耗氧量）SUR2B/Kir6.1血管平滑肌SUR2B/Kir6.2非血管平滑肌虽然目前尚未有严厉的RCTs阐明磺脲类添加心血管事件的发生率和死亡率，但目前国内外大多数学者以为磺脲类不适用于存在心绞痛和心肌梗死的患者。二甲双胍添加外周糖的利用二甲双胍改善细胞功能AdiposetissueMuscleLiverPancreas二甲双胍降低肝糖产生二甲双胍减少游离脂肪酸，降低脂毒性二甲双胍改善胰岛素抵抗二甲双胍的降糖机制二甲双胍添加心衰及严重心肺疾病患者乳酸酸中毒风险

13、心血管慎用：严重心肺疾病，65岁以上老年患者慎用心血管病忌讳：心衰，血管内碘剂造影前后48小时禁用，再次运用复查肾功能心衰及严重心肺疾病缺氧缺氧二甲双胍血管内造影前后48小时暂停服用二甲双胍 预备进展血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只需在肾功能再次评价结果为正常后才可继续服用。格华止产品阐明书英文急性肾功能不全血管内注射碘剂造影乳酸酸中毒二甲双胍血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等噻唑烷二酮类的作用机制-细胞胰岛素分泌？脂肪细胞噻唑烷二酮类肝脏肝糖产生葡萄糖摄取肌肉血浆FFA胰岛素敏感性=葡萄糖转化 脂肪合成脂肪

14、分解和FFA排出脂肪细胞数目leptin 和 TNF-分泌(?) ?机制不明血管扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性能够缘由11.Diabetes Care 2006; 29:581587.2. Eur Heart J 2007;28:88-. 3. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.水肿和体重添加加重心衰风险水肿患者慎用心衰NYHA分级和级亲密监测有心衰危险的患者亲密监测心功能NYHA、级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留TZD引起的水钠潴留、体重添加加重心衰风险RECORD最新结果：罗格列酮显著添加心衰发生风险2021 AD

15、A annual conference.引荐：针对餐后高血糖的降糖药药物种类作用机制上市时间(年)-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）与小肠上皮细胞-糖苷酶竞争性结合，延缓碳水化合物吸收1995格列奈类与磺酰脲类作用机理相似。1998胰岛素速效胰岛素类似物同胰岛素作用机制1996预混胰岛素同胰岛素作用机制1999吸入式胰岛素同胰岛素作用机制2006淀粉不溶素类似物人淀粉样酶的人工合成类似物，通过延缓胃排空，降低胰高血糖素水平。2005DPP-4抑制剂抑制DPP-4活性，使GLP-1水平升高，抑制胰高血糖素的释放，延缓胃排空和增加饱腹感。2006GLP-1 衍生物与GLP-1作用相同：刺激胰岛素的分泌，促进

16、细胞再生，抑制细胞凋亡，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空。2005拜唐苹有效降低2型糖尿病患者血糖程度，尤其是餐后血糖PPG1FPG2HbA1c21.Clin Drug invest.2007:27(6):398-405.2.CY Pan, et al.Diabetic Medicine.2021拜唐苹降糖效果有超越瑞格列奈的趋势Current medical research and opinion. 25(3):607-15,2021 mar 051015202530-1.1%-1.4%13152528mg/dl瑞格列奈阿卡波糖基线*P 0.05 VS 基线随机、双盲临床研讨：103例T2D

17、M患者接受磺脲+二甲双胍结合治疗，4周导入期后随机添加瑞格列奈2mg tid或阿卡波糖100mg tid治疗15周HbA1cFPGPPG拜唐苹对IGT患者血压的影响舒张压收缩压抚慰剂阿卡波糖JAMA.2003;290(4):486-494. 与基线比较平均变化P=0.008210-1-2-30369121518212427303336随机化后时间月收缩压与基线比较平均变化P 31 kg/m2, 饮食控制+胰岛素治疗的根底上加用拜唐苹(Glucobay)(拜唐苹(Glucobay)组胰岛素剂量: 62.0 U; 抚慰剂组: 60.2 U)两组基线值 A PlHbA1c 8.8 8.7 %2h血糖 305.7 305.3 mg/dL时间: 6 月剂量:拜唐苹(Glucobay) 12 周剂量滴定至 50-100mg tid; 坚持胰岛素剂量不变HbA1c变化(%)2小时血糖变化 (mg/dL)饮食+胰岛素+ 抚慰剂饮食+胰岛素+ 拜唐苹(Glucobay)饮食+胰岛素+ 抚慰剂饮食+胰岛素+ 拜唐苹(Glucobay)p 0.0001+ 0.1 0.6p 0.000100.50.51.0+ 6.5 55.310100203040205060-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理竞争性抑制糖苷酶减缓葡萄糖吸收入血拜唐苹寡糖小肠