医院各种制度(共27页)

1、一、人事科工作(gngzu)制度一、认真学习党和国家有关人事工作的方针、政策、法规、条例(tiol)和规定，并严格执行。注意做好保密工作。 二、建立健全各种( zhn)规章制度，按客观规律办事，及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到互通情报，协调工作。 三、经常深入科室，及时发现和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，积极完成各项工作任务。 四、坚持党性原则，吃苦在前、享受在后，忠诚老实、襟怀坦白、遵守纪律。 五、廉洁自律，实事求是，秉公办事，锐意进取，竭诚服务。二、请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。 一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及

2、必须动员全院力量抢救的病员时。 二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。 四、发生医疗事故或严重差错时。 五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。 六、发现成批药品失效或变质时。 七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。 八、重大经济开支。 九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。 十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。 十三、丢失重要机密文件时。 十四、职工

3、发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。 三、院总值班制度一、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。 二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。 三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。 四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。 五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。 六、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。 七、值班人员有

4、权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。 八、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。 九、每班交班(jio bn)前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。四、安全(nqun)防火制度 一、保卫科负责对全院的安全防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的组织建设(jinsh)和业务训练，开展经常性防火宣传。 二、消防器材的更换、维修和配置，由保卫科统一负责，任何单位和个人不得擅自调换。 三、每个科室、班组要有两名义务消防员，负责本部门的日常安全防火检查。如发现隐患要及时向主管领导和保卫科汇报，采取相应措施妥善处理。 四、防火工作人人

5、有责。各级领导有义务对职工定期进行安全防火教育，积极带领广大职工做好防火工作。 五、存放、使用易燃、易爆物品的部门，严禁使用明火、电炉。电器设备的安装和使用必须符合防火规定。 六、物资、药品、医疗设备仓库内，严禁吸烟和使用火种。 七、搬运、使用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程。违者所造成的后果，由当事人承担，并视情节轻重给予经济处罚或行政处分。 八、在无火警的情况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以批评教育。如有损坏要照价赔偿，情节严重的要给予行政处分。 九、各科室要指定一名义务消防员，负责保管好配发给本部门各种消防器材，并保持良好性能。 十、医院消防器材的购置、更换、维修及灭火器的定期

6、换药，由保卫科负责统一安排，各科室给予密切配合。五、保密工作制度一、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。 二、医院有一位院级领导分管保密工作。保密领导小组由院办、党办、保卫科、医务科、人事科、财务科、护理部、门诊部等部门成员组成，负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。 三、保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、帐号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。 四、保密部门：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其他有关重要资

7、料涉及的主要部门。 五、密级划分：秘密、机密、绝密。文件的密级按规定执行保密范围，并报上级有关部门审批确定。 六、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设 专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。 七、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。 八、每年的元旦、春节、“五一”、“十一”重大节日前夕，对保密工作要检查，并有针对性地解决存在的问题。 九、按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结， 及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。六、医疗(ylio)质量

8、管理制度一、医院必须(bx)把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备(pibi)专（兼）职人员，负责质量管理工作。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加技师管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。七、病历书写制

9、度一、病历书写的一般要求： （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 （二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间写作举例1989.7.30.4SX（20amSX）或5pm

10、。 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 （八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求： （一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 （二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （三）重要检查化验结果应记入病历。 （四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两

11、次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。 （七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历(bngl)相同，但应突出以下几点： （一）应记录就诊时间(shjin)和每项诊疗处理时间，记录

12、时详至时、分。 （二）必须记录(jl)体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历（完整病历）书写要求： （一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 （二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 （三）住院病历应尽可能

13、于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 （四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 （五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 五、入院记录书写要求： （一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

14、（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。 （三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： （一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 （二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 （三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情

15、与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。 （四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式： （一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 （二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 八、病历中其它记录的书写要求： （一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体

16、征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次慢性患者可3天记录一次重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 （二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录(jl)、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。 （三）凡移交患者(hunzh)的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶

17、段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 （四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为(jio wi)详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死

18、亡讨论至少在一个月内完成并有记录。 （六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。八、医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚医嘱要按时执行。 二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。 三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。 五、医师下达医嘱要认真负责

19、，不允许不见患者就下医嘱。 六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。 七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。 八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。 九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。九、值班、交接班、听班制度一、医师值班交接班制度 （一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值

20、班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。 （二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 （三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 （四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。 （五）值

21、班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时(ln sh)性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 （六）值班(zh bn)医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。 （七）值班医师(ysh)若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。 （八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 （九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 （十）值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包

22、括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。 （十一）值班医师负责值班室的清扫。 二、听班制度 （一）各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。 （二）听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。 （三）听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。（四）听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。 三、有关科室值班交接班制度

23、 （一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗坚守岗位，不得擅离职守。 （二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。 （三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。 （四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。十、查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号

24、、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。 一、手术病人查对制度 （一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。 （二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 （三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（四）凡体腔或深部组织手术，

25、要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口(qi ku)，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。二、有关科室查对(chdu)制度 （一）检查(jinch)科室查对制度 1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 4.检验后，复核结果。 5.发报告，查对科别、病房。 （二）血库查对制度 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工

26、作时要重做一次。 2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结 果、血瓶号、采血日期、血液质量。 3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。 （三）病理科查对制度 1收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 3发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。（四）放射线科查对制度 1检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。 2发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 （五）理疗科及针灸室查对制度 1各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名

27、、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。 4针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。 （六）特检科室查对制度 1检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。 （七）药房查对制度 1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 3发药时，实行“四查、一交代”：（l）查对药名、规格、剂量、含量、用法

28、与处方内容是否相符；（2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；（3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；（4）查对姓名年龄；（5）交待用法及注意事项。十一、处方(chfng)制度一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准(p zhn)，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。 新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知(tngzh)医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及

29、国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。 四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。 五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。 六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。 七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。 八、药房每

30、月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。 九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。 十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。 十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂

31、量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。 十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。 十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。 十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。 十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。十二、麻醉科工作制度一、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查

32、病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。 二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 五、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同

33、处理，严重并发症要向上级汇报。 六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管(bogun)，定期检修，麻醉药品应及时补充。 七、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员(rnyun)值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。十三、消毒隔离(gl)制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。 二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。 三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。 四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期

34、消毒。 五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。 六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。 七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。 八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换用具应消毒。 九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。 十、传染病人在指定的范围内活

35、动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。 十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。 十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。 十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。 十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或

36、用消毒液喷雾消毒每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。 十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。 十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。十四、病房消毒隔离制度一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。 二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。 三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转

37、院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理(chl)。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。 四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入(chr)病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。 五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院(ch yun)一个病人要更换一次。 六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更

38、换一次。污染严重时随时更换。 七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒12次。 八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。 十五、注射、输液室消毒隔离制度一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。 二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。 三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个cm2。 四、室内

39、每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个m3。 五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。 七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。 八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。十六、治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。 二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用

40、无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。 三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次细菌总数不得超过200个m3。 四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。 五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。 六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。 七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1223处，有定期更换

41、、消毒制度，并注明日期。 八、特殊感染、乙肝HBsAg（）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。十七(sh q)、手术室消毒隔离(gl)制度一、必须分清(fn qng)非无菌区、相对无菌区、无菌区。 二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术再做污染手术。 三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。 四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。 五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品应符合无菌操作要求。 六、各种无菌包及无菌容

42、器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。 七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。 八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。 十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。 十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个m3。十八、 供应室消毒隔离制度一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁

43、的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。 二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。 三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。 四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。 五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。 十九、医疗器械科工作制度一、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由器械科统一负责采购、调配、供应、管理和维修。二、根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。三、一般医疗器械，按计划的品名、规格、型

44、号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行考察、汇报、论证采购。四、凡购入的器械、卫生材料，必须履行严格的出、入库手续。五、购入或调入的国内外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。六、器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。七、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审查后送院领导或上级主管部门批准。九、各科需要维修的仪器，应填写(tinx

45、i)维修申请书，送交医疗器械科，由维修人员维修。维修人员平时常深入科室进行检修。 二十、医疗仪器管理(gunl)规定一、凡有医疗设备的科室，要逐机建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养(boyng)，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。二、新进仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。三、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标

46、准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。四、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项填写清楚，轻便仪器送器械科修理；不宜搬动者，将修理单送去，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。五、仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经器械科检验亦不得任意丢弃。六、凡属临床科研的仪器，科室间调剂使用时，一定要经主管科室主任批

47、准，仪器管理人员要办理交接手续，用毕及时归还，验收后放回原处。七、仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及器械科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。（一）一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。（二）责任事故：未按操作规程操作，造成万元以上仪器损坏而不能修复者，按责任事故处理。（三）重大事故：因工作责任心不强、玩忽职守造成万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备损失费（设备修复费停机损失费）在万元以上者，按重大责任事故处理。（四）无论何种事故发生后

48、，都要立即组织事故分析。一般事故分析会由医疗设备管理科组织使用、维修等有关人员参加；重大事故分析会由院领导主持。（五）事故分析会的主要内容是对事故原则、事故责任进行分析，总结经验教训以及制订防范措施，要做到：事故原因不明、责任不清不放过；事故责任者不受教育不放过；防范措施不落实不放过。八、仪器经过验收合格发给使用单位后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公用，任何人不准以任何借口作为私有财产有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当，仪器未有充分发挥作用的，器械科有权报告院长收回。九、各科室所使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。十、贵重仪器原则上不外借，特

49、殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可保管。十一、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由器械科建立档案，每年向医院档案室移交归档。各科需用时，应办理借阅手续。器械科和有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。十二、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。二十一、检验科工作(gngzu)制度一、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚(qng chu)，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。二、收标本时，严格执行查对(chdu)制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班

50、前发生报告。急诊检验标本，随时做完随时发生报告。三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。四、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。五、保证检验技师，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。六、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检查质量。七、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。二十二、放射科工作制度一

51、、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。三、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的病人应到床旁检查。四、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。五、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。六、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术

52、，解决疑难问题，不断提高工作质量。七、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。八、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。二十三、药剂科工作制度一、依据调配技术常规，及时、准确地调配本院处方。二、根据临床需依法制备制剂，严格按照规范加工、炮制中草药。三、药剂科工作人员必须明确树立“药品质量第一”的思想，严格执行处方调配，制剂制备、药库管理、药品检验及中草药加工炮制等各项工作制度。四、经常了解、检查、监督各种临床科室药品使用及管理情况，注意抽查分析处方，指导临床合理用药。五、积极宣传用药知识，推荐新药，收集临床用药情况，做好药品疗效评

53、价工作。六、负责全院药品的预算、采购、供应、保管、统计和报表等工作。七、密切配合临床，积极开展药学科研工作。八、担负医药院校学生实习，接受基层医疗单位药剂人员进修及对基层医疗单位药剂人员工作进行技术指导。九、药剂科所属各科技术岗位必须由药剂士以上人员承担，并由主管药师以上人员担任负责人。十、药剂科各岗位直接接触药品人员，必须每年(minin)进行健康检查。患有传染病或者其他可能污染药品的疾病者，不得从事直接接触药品的工作。二十四、煎药室工作(gngzu)制度一、煎药人员收到药剂，应详细核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、服药时间、剂数及煎法，经核对无误后，在收药本上签收(qinshu)。如有

54、疑问，应及时与医生、调剂人员联系。二、煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。对先煎、后下、冲服、烊化、包煎等需特殊处理的药物必须按规定特殊处理。三、药剂煎好后，必须检查煎药壶和装药瓶签姓名是否相符，无误者可由护士验收签字领取。药渣应保存24小时备查。四、煎药用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器。内服、外用药容器应严格区分。五、煎药室要注意安全，保持清洁卫生，非工作需要不得进入煎药室。六、对新入院和急重病人的药剂，应即领、即煎、即送（取）。七、煎药室应有收、发药记录、煎药记录及差错事故记录。二十五、药品统计报告制度一、药剂科的统计工作，是保证药材计划供应，及时反映消

55、耗用量和库存情况，做好药物管理、核算、报销的一项重要工作，必须固定专人负责，切实做好统计工作。二、药剂科的各部门应根据需要建立健全各项统计制度，并及时、准确地作出符合实际的统计报表，按时上报院领导及有关部门。三、几项主要统计报表(一)药品逐日消耗统计表。(二)药库的收、付、存月报表。(三)药材盘存明细表。(四)药材盈、亏报告表。(五)药材损耗报告表。四、统计范围及要求：(一)根据中国药典规定的全部中西麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、自费药、进口药及贵重药(就使用价值及经济价值而定)，按处方逐日统计消耗，品种自定。(二)药材清点：1.凡作逐日消耗的药品，必须于月终进行彻底盘点，并做出盘点明细

56、表，作为统计月报依据。2.其他药材根据上级和有关部门要求定期盘点。3.年终盘点，核对帐目，综合报告，检查分析药材库存及储备定额情况。(三)药材报表要求：1.药库收、付、存月报：根据上月结存，本月购入和领入药、本月消耗与支出、月终盘存四项作出报表，上报院领导和财务部门，并按有关规定报核药材消耗支出。2.盈亏报表、损耗报表应每季据实综合上报院领导及有关部门。上述报表均应一式三份，报院领导一份，财务部门一份，一份备查。二十六、麻醉药品、毒性(d xn)药品与精神药品管理制度一、麻醉药品的品种，系指中华人民共和国麻醉药品管理条例所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他(qt)易成

57、瘾癖的毒性药品及制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。二、麻醉药品、毒性药品号精神药品，必须遵照国家公布的麻醉药品管理(gunl)暂行条例及其施行细则和医疗性毒性药品管理办法、精神药品管理办法的规定进行管理。三、药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。四、药剂科和各医疗科(室)，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度，设置加“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。五、药剂科对麻醉药品、医

58、疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。六、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。七、大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经验或相当于同水平的医师，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。八、麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗性毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字

59、，超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准，外用药不在此限。九、医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，在市卫生局办理麻醉药品应用卡，调剂室方可配发。只限一次用量。十、医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经医务科审查批准，凭医院疾病诊断书办理麻醉药品应用卡。十一、哮喘、神经官能症、精神及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，要由医师在处方上签署意见，可做特殊处理。十二、调剂室的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行点交手续。保管人员工作调出时，要履

60、行交接手续，药剂科负责人监交。十三、对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。十四、药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。十五、药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理使用，杜绝流蔽。十六、麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。二十七、手术制度一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊