医院感染科室手册(共39页)

1、PAGE PAGE 39医院(yyun)感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关(yugun)规定，为了(wi le)加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了刘营中心卫生院医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到

2、：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。目 录临床(ln chun)科室医院感染(gnrn)管理小组职责 页 医院感染管理监控医师(ysh)职责 页 医院感染管理监控护士职责 页 医

3、务人员在医院感染管理中的职责 页 本科室医院感染管理小组成员 页 科医院感染管理小组年度工作计划 页 一季度医院感染管理活动记录 页 一季度医院感染培训记录 页 一季度医院感染管理质量考核记录 页一季度医院感染病例登记表 页一季度职业暴露登记表 页二季度医院感染管理活动记录 页二季度医院感染培训记录 页二季度医院感染管理质量考核记录 页二季度医院感染病例登记表 页二季度职业暴露登记表 页三季度医院感染管理活动记录 页三季度(jd)医院感染培训(pixn)记录 页 三季度医院感染管理(gunl)质量考核记录 页三季度医院感染病例登记表 页 三季度职业暴露登记表 页 四季度医院感染管理活动记录 页

4、四季度医院感染培训记录 页四季度医院感染管理质量考核记录 页四季度医院感染病例登记表 页四季度职业暴露登记表 页年度抗生素使用登记表 页本年度医院感染病例汇总表 页多重耐药菌感染病例登记表（1） 页 医院感染管理小组年度工作总结 页 监测报告单粘贴处： 页 医院感染管理质量考核评分标准 页临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低(jingd)本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督(jind)本科室抗菌药物使

5、用情况。四、组织本科室预防与控制(kngzh)医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程(cozuguchng)和消毒隔离制度，

6、做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防(yfng)、控制医院感染知识的培训。四、对本科(bnk)医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参

7、与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促(dc)本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织(zzh)本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物(fiw)安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理(hl)应用原则，做到合理使用。3、掌握医院(yyun)感染诊断

8、标准。4、参加预防控制医院(yyun)感染知识培训。5、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告预防保健科。本科室医院感染管理小组成员组 长：副 组 长：监控(jin kn)医生：监控(jin kn)护士：1 科医院感染管理小组年度工作(gngzu)计划 组长： 一季度医院感染管理小组工作记录消毒灭菌、隔离：院感染病例监测情况：重点疾病监测、传染病疫情、死亡病例报告情况：抗菌药

9、物合理使用情况：职业暴露预防情况：科室院感染管理小组自查情况： 科主任签名：一季度医院感染管理质量控制(kngzh)反馈张贴一季度医院(yyun)感染培训记录培训(pixn)日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训(pixn)内容： 一季度医院感染(gnrn)病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人数： 感染率： （10）本月(bn yu)无菌手术数： 无菌手术感染率： （1.5）外线灯管照射强度70uWcm2，低于者应随时更换。一季度职业(zhy)暴露登记表日期姓名部位锐

10、器名称处理措施是否报告 本季度合计(hj)： 例二季度医院感染管理小组工作记录消毒灭菌、隔离：院感染病例监测情况：重点疾病监测、传染病疫情、死亡病例报告情况：抗菌药物合理使用情况：职业暴露预防情况：科室院感染管理小组自查情况： 科主任签名：二季度医院感染管理(gunl)质量控制反馈张贴二季度医院(yyun)感染培训记录培训(pixn)日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训(pixn)内容： 二季度医院感染(gnrn)病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人数 感染率： （1

11、0）本月(bn yu)无菌手术数： 无菌手术(shush)感染率： （1.5）二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计(hj)： 例三季度医院感染管理小组工作记录消毒灭菌、隔离：院感染病例监测情况：重点疾病监测、传染病疫情、死亡病例报告情况：抗菌药物合理使用情况：职业暴露预防情况：科室院感染管理小组自查情况： 科主任签名：三季度医院感染管理质量控制(kngzh)反馈张贴三季度医院感染(gnrn)培训记录培训(pixn)日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训(pixn)内容： 三季度医院感染(gnrn)病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染

12、部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人数 感染率： （10）本月(bn yu)无菌手术数： 无菌手术感染率： （1.5）三季度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射(zhsh)室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌

13、，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。三季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计(hj)： 例四季度医院感染管理小组工作记录消毒灭菌、隔离：院感染病例监测情况：重点疾病监测、传染病疫情、死亡病例报告情况：抗菌药物合理使用情况：职业暴露预防情况：科室院感染管理小组自查情况： 科主任签名：四季度医院感染管理(gunl)质量控制反馈张贴四季度医院(yyun)感染培训记录培训(pixn)日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者： 培训(pixn)内容： 四季度医院(yyun)感染病例登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是

14、否报告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人数 感染率： （10）本月(bn yu)无菌手术数： 无菌手术(shush)感染率： （1.5）本年度监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复 检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测说明(shumng):类环境(hunjng)：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m,物体(wt)表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用

15、品无菌，接触粘膜20cfu/g、接触皮肤200cfu/g,致病菌不得检出。四季度职业暴露登记表日 期姓 名部 位锐器名称处理措施是否报告 本季度合计(hj) 例本年度度抗生素使用(shyng)登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月本季平均本年度医院(yyun)感染病例汇总表月 份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率月 份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率172839410511612多重耐药菌感染(gnrn)病例登记表（1）编号姓名住院号临床诊断检出标本病原体抗生素耐药情况主治医师备注(bizh)：多重耐药菌包

16、括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLs、MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌。医院感染管理(gunl)小组年度工作总结 组长： 监测(jin c)报告单粘贴处：临床科室(ksh)医院感染管理质量考核评分标准 科室 时间(shjin)： 总分：100分 得分：项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分（一）制度建设10分1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回

17、答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4医院感染手册完成情况5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分（二）无菌原则20分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次

18、，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分项目检 查 标 准分值考 核 细 则扣分（三）消毒隔离20分严格执行消

19、毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前

20、加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看记录一项不合要求扣1分（四）标准防护与手卫生10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，每项次不合格扣1分（五）抗菌药物使用10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握