学习外科2015巩甲状腺

1、 颈部疾病Neck Diseases巩 鹏大连医科大学第一临床学院2015年9日1日一部二部大学本部第31章个人简介巩鹏大医附属第一医院 肝胆外科 博士 教授 博士生导师大学 科技处长Tel: Email: 第1节 甲状腺疾病 Thyroid diseases 解剖概要甲状腺甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺甲状腺颈部下方，左右叶+峡部（锥体叶），蝴蝶状。每叶46 X 12 厘米，总重30克。分泌甲状腺素，主控生长发育（长骨、脑）、新陈代谢。身体最大的碘池。甲状腺随吞咽上下移动通过外层被膜固定于气管和环状软骨上通过悬吊韧带固定于环状软骨上甲状腺的解剖学（后面观）甲状腺的解剖学（侧面观）

2、中国人的甲状腺形态甲状腺的解剖学（前面观）Blood supplyRecurrent NerveAnomalous variations in the course of the right recurrent laryngeal nerve.A, A nonrecurrent laryngeal nerve arises from the vagus.B, The normal course of the recurrent laryngeal nerve arises from the vagus after it passes beneath the subclavian artery.

3、 C, The unusual nonrecurrent nerve and recurrent laryngeal nerve join to form a common distal nerve. Superior Laryngeal Nerveseparated from the vagus nervetwo branches: The larger internal branch -sensory function and it innervates the larynx. The smaller external branch -the cricothyroid musclePara

4、thyroid Glandssuperiorparathyroid glandinferiorparathyroid glandRecurrent nerve inferior thyroid artery superior thyroid artery Superior Laryngeal Nerve external branch Common carotidInternal jugular甲状腺的解剖学（后面观）颈淋巴结分组Theodor Kocher（18411917） 1907年，因对甲状腺手术的贡献获诺贝尔医学奖。甲状腺疾病甲状腺肿甲状腺功能亢进症甲状腺炎甲状腺肿瘤甲状腺肿弥漫性甲

5、状腺肿结节性甲状腺肿单纯性甲状腺肿地方性甲状腺肿长期缺碘逐渐形成结节、囊肿、纤维化、钙化巨大时产生压迫症状生理性甲状腺肿青春期、妊娠期、绝经期轻度肿大，质软小剂量甲状腺素制剂口服合成分泌障碍 致甲状腺肿物质结节性甲状腺肿临床表现甲状腺肿伴结节可有压迫症状气管：呼吸困难食管：吞咽困难颈深部大静脉：头颈部静脉回流障碍喉返神经：声音嘶哑可伴甲状腺功能亢进可发生恶变（10%）结节性甲状腺肿临床表现结节性甲状腺肿临床表现胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿的手术指征巨大结节性甲状腺肿有压迫症状胸骨后甲状腺肿继发甲状腺功能亢进怀疑恶变The neck is extended and a symmetrical,

6、gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle. Subtotal Thyroidectomy Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in

7、cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely. Subtotal Thyroidectomy The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid. Subtotal

8、 Thyroidectomy The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients. Subtotal Thyroidectomy Th

9、e thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided

10、 at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyro

11、id glands. Subtotal Thyroidectomy Closure of the wound is plished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by steri

12、le skin tapes. Subtotal Thyroidectomy甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism弥漫性甲状腺功能亢进症 （原发性，Graves病）结节性甲状腺功能亢进症 （继发性）高功能性腺瘤甲状腺功能亢进症的临床表现高代谢症状甲状腺肿大甲状腺外表现生化指标异常同位素吸碘功能异常甲状腺功能亢进症临床表现循环系统：心迹、心动过速、房颤、脉压大运动系统：甲亢肌病消化系统：消瘦、食欲亢进、腹泻神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠生殖系统：月经紊乱、性欲减低血液系统：贫血、白细胞减少甲状腺功能亢进症诊 断（1） 基础代谢率测定：BMR=（p+脉压差）-111;正常+10%；+2

13、030%； +3060%；60%以上为重度（2）甲状腺吸碘率测定：正常24h，3040%；2h 25% or 24h 50%（3）血清T3、T4含量测定:甲状腺功能亢进的治疗药物（抗甲状腺药物）同位素（131I）手术（甲状腺次全切除）甲状腺功能亢进的手术指征继发性甲亢，高功能腺瘤中度以上原发性甲亢巨大甲状腺肿，伴压迫症状药物或同位素治疗后复发妊娠早中期不是手术反指征手术禁忌青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者术前准备：充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一一般准备： 气管软化试验 喉镜检查 EKG BMR测定 药物准备碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 （Lugos液） 3

14、滴 tid 逐日加1滴 23周抗甲状腺药物加碘剂（12w）或加心得安碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留68克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。 甲状腺功能亢进的术前准备手术方式甲状腺次全切除术主要并发症呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤急救 床边，清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套 甲亢手术、巨大甲状腺肿术后，放置皮管引流。喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经

15、损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：36月内恢复永久性喉上神经损伤内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低 喉返神经手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。血钙2.0mmol/L。症状: 多在手术后12日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。chvostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙1020ml 静推口服葡萄糖酸钙 24克 tid 加服Vit

16、D3 5万10万U/ 日甲状旁腺移植 甲亢危象发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说肾上腺皮质激素说 临床表现术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。 治疗：1）一般治疗：镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量，肌内注射，68小时降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。甲状腺危象治疗甲状腺危象治疗2）抗甲状腺药物：3）碘剂：一次复方碘溶液35毫升，口服，紧急时可用10碘

17、化钠510毫升加入500毫升。4）降低周围组织对甲状腺素的反应：用受体阻滞剂或抗交感神经。5）肾上腺皮质激素：氢化考地松，每日300毫克，分次静脉滴注。甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（De Quervain）多继发于上呼吸道感染局部疼痛明显甲状腺功能生化指标与吸碘功能分离FNAC可明确诊断强的松治疗有效慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本，Hashimoto）多见于中老年女性TgAb、McAb、TpoAb升高可发生甲状腺功能减退可发生甲状腺结节，并恶变FNAC可明确诊断四、甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。单发结节。大部分病人无任何症状。诊 断： 主要根

18、据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。以下两点可供鉴别时参考： 甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。 术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。治疗：早期手术 患侧大部切除术，也可对较小的肿瘤单纯切除 术中快速冰冻病理五、甲状腺癌(thyroid cancer)概述位于恶性肿瘤第 14位。高发年龄女40岁男60岁。病因：放射损伤是确定的致癌原因；碘因素高碘低碘与甲状腺癌有关。病理类型乳头状癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 70%滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15%未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 5-10% 髓样癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4% 前2种称为分化性甲状腺癌，其预后良好。临床表现无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。