安乐死与临终关怀

1、第十五章临终关怀(ln zhn un hui)与死亡伦理第一节 临终关怀(ln zhn un hui)伦理第二节 死亡伦理第三节 放弃治疗与安乐死1共三十四页第一节临终关怀(ln zhn un hui)伦理一、临终关怀概述（一）临终关怀的历史现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德斯博士于1967年在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀机构，开创了现代临终关怀之先河。 20世纪70年代中期，现代的临终关怀医院(yyun)在世界各国相继建立。 2共三十四页（二）临终关怀(ln zhn un hui)的临床实践发展1.控制症状，减轻临终者的疼痛任何疾病到了晚期，都会有不再可能治愈的时候。医生虽不

2、能治愈病人，但应考虑即使不能再做治疗，也应继续做好援助、照管工作。临终病人（尤其是晚期癌症病人）的躯体症状中，最使之受折磨的是疼痛，并往往达到难以忍受的程度解除躯体症状，一是要及时和有效，二是应将当时能采取(ciq)的克服、控制症状的最佳措施不厌其烦的告知病人3共三十四页2.临终关怀的心理治疗帮助病人接受死亡的事实掌握说明病情的最佳方式(fngsh) 第一，表明病人还不至于立即死亡，对病人的不安、紧张起缓解作用 第二，向病人表明今后的道路是迂回曲折的 第三，表达出将和病人共同持久的与疾病作斗争尽量满足病人的需要理解、关心、安慰4共三十四页照顾好病人(bngrn)亲属5共三十四页二、临终关怀(l

3、n zhn un hui)的服务模式和道德原则（一）临终关怀的服务模式临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把握。 临终关怀以解除临终患者(hunzh)的病痛为中心。 在服务层面上，应坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合。在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合，共办临终关怀事业。 在服务费用上，坚持国家、集体和社会(团体或个人捐助)投入相结合。 6共三十四页（二）临终关怀(ln zhn un hui)的道德原则1以临终(ln zhn)者为中心的人道主义原则2尊重临终者权利的原则临终关怀道德中的知情同意权利，是指病人有权要求治疗，也有权拒绝治疗。3尊重临终者人格的原则4对

4、临终者关怀的原则7共三十四页第二节 死亡(swng)伦理人类与动物最主要的区别在于人类不是被动的顺从自然，而是能动的认识自然，适应自然对于生命(shngmng)的最后的沉寂和毁灭，并非是无可奈何被迫接受，而是自救自愿的认识死亡、接受死亡、改造死亡8共三十四页一、我国传统(chuntng)的死亡观（一）、儒家的死亡观儒家认为：生则重生，死则安死儒家认为：“人命至重，有贵千金。”“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。” 儒家认为，“死生有命(s shn yu mn)，富贵在天。”（论语颜渊） “不知命，无以为君子。”（论语尧曰）孟子说：“莫非命也，顺受其正。” 尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取

5、义 “信天命”是其核心内容 9共三十四页（二）道家(Doji)的死亡观老子认为(rnwi)：“出生入死”。 老子在道德经50章中指出：“生之徒，十有三；死亡徒，十有三；人之生，运之于死地，亦十有三。夫何故？以其生生之厚”。 庄子在妻子死时“鼓盆而歌”。 10共三十四页（三）、佛教(Fjio)的死亡观佛教论死，讲的是因果报应，轮回转世。 佛教提出的人生是苦海，尘世没有真正的快乐，只有来世进入“天国”，轮回再生(zishng)，才有欢乐和幸福。 11共三十四页死亡(swng)与西方文化与中国人执着眷恋现实的感性生活有别，西方人从古到今，在对待死亡的问题上更多的是关注(gunzh)死后的世界。如何缓

6、解对死亡的恐惧呢？西方人主要采取了灵魂不朽的态度。这种观念成为基督教的极为重要的思想来源12共三十四页 二、死亡(swng)与死亡(swng)标准（一）死亡的本质 死亡的后果有二：一是死亡是生物学生命的终止，而是死亡是个体生命的终结有的人进一步提出(t ch)把死亡定义为：“身体的生理系统不再构成一个整合体”，或“整体的有机体功能之永久的丧失”。 另类的的定义，如“万物之灵的死亡”，“意识永久的消失”等。 死亡是个体生命终结和自我意识的丧失，是不可逆的过程。 13共三十四页（二）心肺(xn fi)死亡标准直到20世纪50年代，人们还普遍接受(jishu)“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命活

7、动终止”的概念。 “心之官则思”，是灵魂和智慧活动的中心 。我国出版的辞海，死亡的定义也是心跳、呼吸停止。 14共三十四页（三）脑死亡标准(biozhn)1968年美国哈佛大学制定了脑死亡标准:1.对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性2.自主的肌肉运动(yndng)和自主呼吸消失3.诱导反射缺如4.脑电波消失持续24小时测定，每次不少于10分钟除外两种情况：1.体温过低；2.服用大量中枢抑制药物15共三十四页三、脑死亡的伦理(lnl)问题（一）对脑死亡标准的伦理分析 其一是给脑死亡者提供人工器械维持生命。 其二是器官移植的发展，使得许多危重病人有望获救，但可供移植的器官供体来源匮乏，致使

8、其中大多数人坐以待毙，如果脑死即人死的标准能够以法律的形式固定下来，那么就为合法取用脑(yn no)死者的器官用于人体器官移植提供了前提条件。 16共三十四页把脑死亡作为(zuwi)判定死亡的标准要比传统的心肺死亡标准更科学。 脑死亡是不可逆的，脑死亡后机体各器官不就都会出现死亡 脑死亡是不可逆的，在脑死亡后生命本质特征消失 大脑是目前不可置换的具有主宰意义的器官有利于卫生资源的整合使更多的人得以新生17共三十四页以心肺功能停止作为死亡标准的弊端是什么现代人工维持(wich)心肺功能的技术和药物的应用，心跳和呼吸停止的病人经抢救可以复苏，甚至痊愈出院，这显然与心跳、呼吸停止作为死亡标准有矛盾。

9、然而，某些已经丧失脑功能而实际上已经死亡的病人，也能在生命维持(wich)装置的监护下，心跳和呼吸维持(wich)很长时间，这无疑又浪费了卫生资源。加之，器官移植的广泛开展需要新鲜的供体，而心跳、呼吸停止一段时间后器官已不再新鲜，影响其成功率，但脑死亡的病人心脏可以不停跳，故而以脑死亡作为人的死亡标准无疑有利于器官移植。总之，与脑死亡标准相比，心肺功能停止的死亡标准有不少弊病。18共三十四页（二）加快推进脑死亡诊断标准(biozhn)的立法工作截止20世纪90年代末期，已有35个，但在立法上承认脑死亡的国家仅有13个，而且规定不一。以美国为例，1985年底，有27个洲通过了立法审议，接受脑死亡

10、新概念并加以法律上的解释(jish)，替代习惯法上的死亡解释(jish)。 19共三十四页第三节 放弃(fngq)治疗与安乐死一、无效治疗和放弃治疗（一）无效治疗和放弃治疗的涵义(hn y)1无效治疗的涵义从广义上讲，凡不能达到治疗目的的治疗措施均可被认为是无效治疗。 20共三十四页从狭义上对无效治疗进行定义，可分为三个层次： （1）对脑死亡或大多数处于“植物人”状态的病人进行任何的生命支持技术(jsh)和对症治疗措施，包括呼吸循环支持技术(jsh)、营养支持治疗等均视为无效治疗。（2）在患者生命的终末期，当现有医疗条件无法逆转患者的疾病时，虽然通过生命支持技术可以维持患者的意识状态，但当预后

11、判断或治疗后证实患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生命支持技术应视为无效治疗。（3）短期内观察不到病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗的治疗措施可被视为无效治疗。21共三十四页2放弃治疗的涵义对于不可治愈的患者，终止无效(wxio)的治疗措施，任其自然死亡，即为放弃治疗。 广义的放弃治疗是指由于各种原因对可治愈或不可治愈患者终止继续治疗。 狭义的放弃治疗是指对那些完全没有治疗价值的患者终止继续治疗。 22共三十四页（二）无效(wxio)治疗和放弃治疗的判定无效治疗和放弃治疗的判定应基于临床医学(ln chun y xu)标准。 在医生做出的医学判断基础上，人们的生命价值观成

12、为无效治疗和放弃治疗判定的伦理依据。 患者及其家属的社会处境，医生置身于其中的社会经济、人文环境等都将影响无效治疗和放弃治疗的判定，这些因素构成无效治疗和放弃治疗判定的社会依据。 23共三十四页二、安乐死1986年6月23日，王明成的母亲夏素文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中市传染病医院。 看到母亲痛不欲生的惨状，王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母亲实行安乐死，并在处方上签名。这是中国第一例安乐死案件安乐死开始走近我们的生活，并引起极大的社会(shhu)关注。2003年1月，王明成因胃癌复发住进西安交通大学附属二院。癌细胞在腹腔内转移(zhuny)扩散，导致肝功能衰竭，肝腹水严重。6月

13、9日，王明成向医生递交了一封请求安乐死的信 24共三十四页（一）安乐死的含义(hny)1.安乐死的概念安乐死出自希腊语euthanasia 为好死之意，包含两层意思：一是无痛苦死亡，安然去世；二是指患不治之症，非常痛苦，帮助其实现(shxin)愿望的一种临终处置。狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开始的病人。广义的安乐死包括一切因为“健康”原因给予致死、任其死亡和自杀。安乐死是一种死亡过程中的良好状态和达到此状态的方法，不能理解为死亡原因。25共三十四页2.安乐死的目的避免死亡时的痛苦折磨，代之以相对舒适和幸福的感受，即改善死者临死时的自我感觉状态(zhungti)，维护死亡时的尊严。3.

14、安乐死的对象（1）不可逆的昏迷（2）患绝症，倍受折磨的痛苦，本人强烈希望死去，家属也同意的。26共三十四页（二）安乐死的伦理(lnl)争论1936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐死协会(xihu)，并几度提议立法，但未获通过。1974年澳大利亚和南非成立安乐死协会。1976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相继成立安乐死协会。 美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数 年份 1947 1973 1983 1997赞成数 37% 51% 63% 74%27共三十四页（三）纳粹德国的“安乐死”20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“优生学”的理念。1920年，有人(yu rn

15、)提议用极端方式解决住院残疾人的问题。还有人兜售“毁灭不具生存价值生命”的思想鼓吹“一条生命是否值得活，不仅取决于该生命对个人的价值，而且还取决于该生命对社会的价值。”1938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。1939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族的大屠杀。安乐死声名狼藉。*28共三十四页（四）安乐死的种类(zhngli)1.被动安乐死在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人安然死去。也叫消极安乐死。2.主动安乐死指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其他手段主动结束生命的处置

16、。也叫积极(jj)安乐死。又可分三种：（1）自愿的，自己执行（2）自愿的，他人执行（3）非自愿的，他人执行29共三十四页（五）安乐死的立法(l f)1.安乐死的决定权原则上只有(zhyu)本人有权决定，如本人已经无法决定时，必须通过法律程序。国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立下自愿安乐死的书面决定。30共三十四页2.安乐死的立法(l f)荷兰于93年通过安乐死法令(flng)。其要点是:（1）病人确实患绝症（2）安乐死决定出自病人的完全自愿（3）在实施安乐死之前，医生必需将病情详细告诉病人（4）病人提出安乐死请求后，医生至少征求一个同事的意见（5）医生要向法院写一份报告31共三十四页3.我

17、国安乐死立法(l f)现状1989年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死立法的提案后答复：“安乐死”是一种具有特殊意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因此制定“安乐死”法规目前条件尚不成熟。1994年八届人大二次会议和1995年八届人大三次(sn c)会议上都有代表联名提案，建议就“安乐死”立法。1996年，上海市人代会上24名代表提出“建议制定上海市实施安乐死法规”的议案。32共三十四页4.反对(fndu)安乐死立法的声音2003年广东有政协委员在省政协九届一次会议提出：应对无可救治的晚期癌症患者实行“安乐死”。但省人大教育科学文化卫生委员会在会办该提案时指出，立法实行“安乐死”有违宪法。该委认为，对任何未经法律处死的生命，人为(rnwi)地加以结束，不管实行“安乐死”是自愿与否，实际上是对生存权的剥夺，而生存权是宪法直接保护的权利。“安乐死的立法权属于专属立法权，地方不能就此立项”。 33共三十四页内容摘要第十五章临终关怀与死亡伦理。第二，向病人表明今后的道路是迂回曲折的。