压疮护理-PPT课件

1、压疮的护理濮阳市油田总医院心内科二病区 主讲：王晨红目录压疮的定义，常见部位。*压疮评估表*压疮的预防*压疮的分级，护理措施*压疮护理的误区。目前临床存在的问题压疮（Pressure ulcer PU )定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪力或摩擦力而发生在骨隆突处的局限损伤。 临床上多见于以下三类患者：1.昏迷及瘫痪病人。2.卧床不起体质衰弱的病人。3.骨折后长期固定或卧床的病人。 坐位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部侧卧位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性） 生殖器（男性）压疮评估表压疮评估表分值 评分 因素4分3分2分1分1.皮肤

2、感觉 正常 轻度丧失 严重丧失 完全丧失对压力相关的不适做有意义反应的能力对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常1.对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身2.一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激1.当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2.全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激1.接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2.绝大部分体表无法感知到疼痛刺激2潮湿情况 很少潮湿 偶尔潮湿十分潮湿持久潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤通常是干燥的，依常规更换床单即可大约每天须更换床单两次皮肤时

3、常是潮湿的，每班至少更换床单一次皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的Braden压疮预测量表3活动能力经常步行偶尔步行局限于椅上卧床不起身体活动的程度每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下，或不需要协助无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅活动范围限制在床上4改变体位 未受限 轻微受限 严重受限完全不能改变或控制体位的能力能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能

4、力做经常大幅度的调整无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整Braden压疮预测量表 5热量摄入良好4分适当3分不足2分恶劣1分通常的进食型态每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品。通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）一般能吃完每餐的1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒绝吃一餐，或管饲或肠外营养 1.很少吃完送来的正餐，一般说来只能吃完送过来的1/2，偶尔食用液体营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2.所摄取的液态食物或管灌未达到理想需要量，如每日灌进食量少于1500千卡1.从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来的

5、1/3，水份摄取差，未食用液体营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、蛋、奶制品等）2.无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况五天以上：禁食或进食清流质饮食6.摩擦力 或剪切力 无3分 潜在危险2分 有问题1分能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅子上维持良好的姿势不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶而会滑下来须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑动，须极大协助，痉挛或

6、躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦Braden压疮预测量表压疮的预防压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一. (压疮护理质量的指示剂) 国内护理认为：压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48小时就可以发生压疮。2.严重负氮平衡的恶液质病人.因软组织损耗失去了保护作用.自身修复亦困难.3.患者丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的

7、发生.1、易患人群的评估 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 .70岁3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;预防措施定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入减 压解除局部的压力是伤口走向

8、愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位避免局部组织长期受压定时翻身保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安置合适的卧位，防止身体下滑增进营养重视对病人及家属的教育内容：- PU的危险因素 -PU发生的危险性及危害性， - 皮肤评估- 选择合适的支持面- 制订个人PU预防方案- 翻身摆设病人的体位 .对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字.告知签字.鼻导管的

9、护理患者的皮肤保护耳廓的护理患者的皮肤保护吸氧管的护理患者的皮肤保护压疮的分级传统分级方法 根据临床表现，压疮可分为四期 ： I 淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。压疮的分级传统分级方法 II 炎性浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。溃疡期 III 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周

10、缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。压疮的分级传统分级方法溃疡期 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮的分级传统分级方法压疮的分级国际分级方法标准分级期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等可疑深部组织损伤期-深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先

11、出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 可疑深部 组织损伤不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清

12、除。不可分期压疮不可分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。压疮的护理措施(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。I度压疮-压红 特点： 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部

13、皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血II度压疮-水疱 特点： 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。III-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（

14、清创胶）泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料压疮护理常见的误区换药的误区不必要的清创：不可分期压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除过多的运用机械性清创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性清创。不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液。换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至35天换药一次。预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥组

15、织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。创面局部吹氧使创面结一薄痂。不利于伤口愈合。 翻身-减压900300注意预防压力的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ 30， 30） 荞麦垫海绵垫自制水垫1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂现在新主张1湿性疗法压疮湿性换

16、药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合压疮湿性环境生长：湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表皮细胞的迁移快。创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。不足之处在于创面湿疹机率增高。现在新主张2自溶性清创概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。2013年-2015年压疮数据汇