神经重症监护患者的液体治疗：-ESICM专家共识及临床实践推荐

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业神经重症监护患者的液体治疗ESICM专家共识及临床实践推荐液体治疗是神经重症监护(neurointensive care，NIC)的基础成分，而NIC包括一般指征(容量复苏和维持)和神经特异性指征颅内压(intracranialpressure，ICP)控制和迟发性脑缺血(dehyedcerebral ischemia，DCI)的处理。关于NIC患者的液体治疗仍然存在许多问题，例如最佳的成分和容量，以及用于控制ICP的高渗液体的选择和剂量等。仅有为数不多的高质量证据来指

2、导临床管理以及定义液体治疗的生理性触发指标和监测终点。一、方法（略）NIC患者定义为严重创伤性脑外伤(traumatic brain injury，TBI)、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sAH)、重症动脉性缺血性卒中(arterial ischemic stroke，AIS)或脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)后的成年危重症昏迷格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Score，GCS)评分25 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)作为启动ICP升高的渗透治疗的触发指标(强烈推荐)6、建议将ICP25

3、mmHg(独立于其他变量)作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推荐)7、关于ICP在20-22mmHg之间(独立于其他变量)是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)8、不推荐将IcP15mmHg(独立于其他变量)作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强推荐)9、建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)10、建议监测ICP对高渗液体的反应以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)11、建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡的影响并作为辅助指标以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)三、脑缺血的液体管理1、推荐使用包括动脉血压和神经功能缺损逆转的多

4、模式方法作为主要终点，在SAIl伴DCI患者中评价液体治疗的有效性(强推荐)2、建议将TCD检测的CBF降低、脑灌注改善以及CT灌注成像显示的平均通过时间缩短作为次要终点，在SAH患者中评价液体治疗逆转DCI的有效性(弱推荐)CBF：脑血流量；DCI：迟发性脑缺血；Gcs：格拉斯哥昏迷量表；HFL：高渗乳酸盐；HTs：高渗盐水；ICP：颅内压；sAH：蛛网膜下腔出血；sv02：混合静脉血氧饱和度；TCD：经颅多普勒超声一、NIC患者的一般液体管理问题1：有证据支持白蛋白优于晶体液吗?(ESM SGl Q1 GRADE)一项关于AIS患者的多中心RCT显示，大剂量(25)白蛋白组(n=422)9

5、0 d时转归与生理盐水组(n=419)相当。一项单中心观察性研究显示，MS患者(n=82)使用大剂量白蛋白与更好的转归相关优势比(odds ratio，OR)1.81，95可信区间(confidence interval，cI)1.112.94。2项研究的GRADE：高质量证据(反对)。SAFE试验的亚组分析显示，TBI后使用小剂量白蛋白(4；渗透压260 mOsmL；n=214)与生理盐水(n=206)相比病死率更高(33.2对20.4)。重症TBI患者的病死率更高418对222；相对危险度(RR)1.88，95CI 1.312.70，而在中度TBI患者中差异无统计学意义。GRADE：低质量

6、证据(反对)。在SAH患者中进行的一项多中心倾向评分匹配研究(n=5 400)和一项回顾性单中心研究(n=42)显示，与晶体液相比，大剂量白蛋白与神经功能转归更好相关。GRADE：极低质量证据(支持)。问题2：有证据支持胶体液优于晶体液吗?(ESM SGl Q2Q6 Q7GRADE)在SAH患者中进行的一项倾向评分匹配研究(n=123)显示，胶体液(血浆、右旋糖酐、淀粉和或白蛋白)对DCI脑梗死没有影响，但与6周时美国国立卫生研究院卒中量表评分更差相关J。GRADE：低质量证据(反对)。对入组2项RCT的SAH患者进行的另一项研究(n=160)显示，每日累积胶体液剂量(4明胶或6戊淀粉)与6个

7、月时格拉斯哥转归量表(GlasgowOutcome Score，GOS)评分更差相关(校正OR2.53，95CI 1.135.68)，而晶体液与GOS评分更好相关(校正OR 0.27，95C1 0.1 10.67)。GRADE：极低质量证据(反对)。在重症TBI患者中，单中心数据(n=171)的Cox比例风险模型显示，累积戊淀粉剂量与病死率无关。GRADE：极低质量证据(反对)。问题3：有证据支持缓冲晶体液优于标准晶体液吗?(EsM SGl Q3Q8GRADE)分别在SAH患者(n=36)和TBI患者(n=36)中进行的2项小样本单中心RCTs表明，与生理盐水相比，缓冲晶体液可降低高氯血症发生

8、率(我们的修订设计中的次要转归指标)。这2项研究的良好同质性设计允许进行meta分析(RR 0.57，95C1 0.370.75；P20 mmHg；1 mmI-Ig=0.133 kPa)方面比生理盐水更有效(ICP降幅：30，95CI一50.4一4.8；需要治疗的病例数：3，95CI 221)。观察性研究：尽管存在局限性(样本量小，未对混杂因素进行校正)，但大量观察性研究探讨了甘露醇和HTS在降低ICP方面的有效性，从而允许进行meta分析检验是否可以找到共同的趋势。PubMed检索代码、选择标准、meta分析和元meta回归分析详见ESM(ESM Hyperosmolar Fluids)。甘

9、露醇：meta分析显示，甘露醇可使ICP降低10.9 mmI-lg(95C8213.5mmHg；P0.001)。虽然异质性较高(，2=69，95C4590；p0.001)，但使用甘露醇前后测量值之间高度相关性的敏感性分析与以上结果一致。根据meta回归分析，基线ICP每增高1 mmHg，甘露醇推注能使ICP降低0.53 mmrtg(P0.001)。异质性估计值降至20(P=0.255)，但不精确程度很高，因此应慎重解释该结果。假设高度相关性的meta回归分析得出了类似的结果，但异质性显著增高。甘露醇剂量：根据meta回归分析，ICP降幅与甘露醇剂量无关(每增大100 mgkg降低0.42 mm

10、Hg；P=0.478；表3)。然而，校正初始ICP后进行的多变量分析显示，甘露醇剂量与ICP降幅之间的关系变得具有统计学意义(每增大100 mmHg降低0.78 mmHg；P=0.003)，这由相对不保守的敏感性分析得到证实(数据未显示)。以上结果应该谨慎对待，因为分析中包括的研究数量较少，可能会产生虚假结果，尽管使用随机效应方法降低了这种风险。HTS：根据meta分析，HTS可使ICP平均降低8.8 mmHg(95CI 6.511.1 mmHg；P0.001；ESM Hyperosmolar Fluids，图1)，但异质性很高(，=77，95CI 4594；P25 mmng的次数方面比一半渗

11、透剂量的20甘露醇更有效(6次对13次)。另一项研究(n=32)显示，HTSHES 2000.5与15甘露醇相比能显著降低ICP。GRADE：所有上述研究均为低质量证据(支持或反对取决于特定研究结果)问题3：有在不进行ICP监测的情况下使用高渗液体的证据吗?(EsM SG2 Q3 GRADE)一项在ICH患者中进行的RCT(n=24)显示，甘露醇和HTS在根据MRI评估的减轻中线移位方面的效果相当。第2项在重症AIS患者中进行的RCT(n=9)显示，甘露醇与HTS对增加通过正电子发射计算机断层显像(positron emissiontomography，PET)检测的脑血流量(cerebral

12、 blood flow，CBF)方面的效果相同。GRADE：极低质量证据(反对)。多项观察性研究在接受经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)、PET、氙-CT、CT扫描(测量脑容积和移位，含水量)或脑电图的患者中探讨了甘露醇或HTS的效果。GRADE：极低质量证据(支持或反对取决于特定研究结果)。问题4：有证据表明高渗液体能改善转归吗?(ESM SG2 Q4 GRADE)RCTs：RCTs具有异质性，不能合并进行meta分析。一项在TBI患者中进行的多中心RCT(n=226)显示，使用HTS或生理盐水进行院前复苏的6个月时的转归相近根据扩展格拉斯哥转归量表(exte

13、nded Glasgow Outcome Score，GOS-E)评估。GRADE：高质量证据(反对)。另有还有3项RCTs。一项在TBI患者中(n=60；2个中心)进行的RCT显示，预防性使用0.5摩尔HTL与生理盐水相比并未改善6个月时的GOS，尽管ICP20 mmHg的发作次数显著减少。在TBI患者中进行的进一步研究中，与甘露醇相比，使用HTL治疗ICP升高与12个月时GOS更好相关(69对35)，但这种差异无统计学意义(P=0.055)。在TBI患者中进行的第3项RCT显示，20甘露醇与7.5HTS之间的病死率没有差异。由于方法学局限性，这3项RCTs证据等级均被降级。GRADE：低质

14、量证据(反对)。观察性研究：在入组INTERACT-2试验的ICH患者中进行的一项倾向评分匹配研究显示，甘露醇治疗组(n=1 533)和非甘露醇治疗组(n=993)患者之间的转归无显著差异。GRADE：低质量证据。一项研究显示甘露醇对AIS或ICH患者的神经功能转归有负面影响，而另一项研究却显示HTS右旋糖酐可改善低血压TBI患者的生存率。GRADE：极低质量证据。Asehnoune等的研究显示，持续输注HTS可改善TBI患者的生存率。但这项研究是在共识讨论完成后发表的，因此未纳入本共识。治疗推荐1、建议使用甘露醇或HTS降低ICP(弱推荐)。2 、关于HTL能否作为降低ICP升高的一线渗透性

15、溶液无法提供任何推荐意见(无推荐)。3、建议使用预先设定的触发指标启动ICP升高的渗透治疗(弱推荐)。4、推荐结合临床和神经监护变量启动ICP升高的渗透治疗(强推荐)。5、推荐结合使用神经功能恶化(定义为GCS运动项评分下降2分，或瞳孔反射消失或不对称，或头颅CT检查显示恶化)和ICP25mmHg作为启动ICP升高的渗透治疗的触发指标(强烈推荐)6、建议将ICP25 mmHg(独立于其他变量)作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(弱推荐)。7、关于ICP在2022 mmHg之间(独立于其他变量)是否应该用作启动降低ICP的渗透治疗的触发指标，不能提供任何推荐意见(无推荐)。8、不推荐将ICP

16、15 mmHg(独立于其他变量)作为启动降低ICP的渗透治疗的触发指标(强推荐)。9、建议监测血浆渗透压和电解质以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)。10、建议监测ICP对高渗液体的反应以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)。11、建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡的影响并作为辅助指标以减少渗透治疗的不良反应(弱推荐)。三、脑缺血的液体管理问题1：是否有足够的证据支持特定液体(晶体液胶体液)用于预防脑缺血(CBF或临床)以改善转归?(ESM SG3 Q1 GRADEE)仅考虑针对SAH患者预防血管痉挛和DCI及其对转归影响的研究。RCTs：3H疗法(4 L/d高血容量、高血压和血液稀释液体治疗，包

17、括胶体液和晶体液)与正常血容量(2 L/d，晶体液)比较不会影响具有TCD血管痉挛证据的患者比例、局部CBF或1年时GOS评分(n=32，2个中心)。然而，在3H疗法的背景下，无法测量胶体的净影响。Lennihan等(n=82，单中心)同样显示，预防性高血容量疗法(包括胶体液和晶体液)与正常血容量相比对CBF、血管痉挛和脑梗死没有影响。GRADE：极低质量证据(反对)观察性研究：由于研究(n=12)受到单中心设计、样本量小、异质性治疗方案和不同转归指标的限制，因此无法将其合并为单一证据。校正混杂因素后。对6项研究进行了详细的证据分级。几项研究显示，更高的液体容量及液体正平衡与神经功能转归恶化相

18、关；然而，只有一项研究说明使用胶体液来达到高血容量。当特别针对DCI治疗时，Ibrahim和Macdonald的研究(n=123)显示使用胶体液和正液体平衡与转归不良相关。另一项研究(n=288)也显示正液体平衡与功能转归不良相关；然而，研究中并未提及是否使用胶体液来达到正平衡，因此证据质量有限。在未对混杂因素进行统计学校正的研究中，6项研究探讨了液体对CBF和CBF替代指标的影响。其中一项研究显示，高血容量(胶体液和晶体液)会轻度增加局部CBF，但未改善脑组织氧饱和度(brain tissue oxymetry，Pbt02)；相比之下，其他研究则显示使用HTS进行扩容治疗能够同时改善PbtO

19、2，和CBF。使用白蛋白进行扩容治疗与CBF降低有关，而生理盐水对CBF没有影响。GRADE：极低质量证据(支持或反对取决于研究结果)。问题2：脑缺血管理中的液体治疗会影响转归吗?(ESM SG3 Q2 GRADE和ESM SG3AUQs GRADE ischemia)尽管主要关注SAH患者，但如果主题与脑缺血相关，也纳入对重症缺血性卒中患者进行的研究。在AIS患者中进行的一项多中心RCT(n=l 267)显示，血液稀释疗法(静脉切开放血，然后补充右旋糖酐)与标准治疗相比不会改变6个月时的转归。GRADE：中等质量证据(反对)。在AIS患者中(观察性研究，n=193)，每日液体摄入量l 650

20、 ml与恶性脑水肿相关(OR 13+86，95CI 5.1l37.60)。GRADE：极低质量证据(反对)。下面列出了其他观察性研究(未对混杂因素进行任何统计学校正，包括小样本量和异质性设计，以meta分析方法进行评估)，主要以产生假设为目的：(1)CBF：在合并血管痉挛的SAH患者中，推注生理盐水(n=6)或HTS(n=35)m】能够显著改善CBF，而高血容量(白蛋白、右旋糖酐和10甘油)在因血管痉挛而灌注降低的大脑半球中能使CBF正常。相反，使用胶体液和白蛋白进行扩容以及通过静脉切开放血并输注白蛋白和右旋糖酐进行等容血液稀释不会增加CBF。(2)临床终点：2项研究显示，以血流动力学监测终点

21、(Swan-Ganz导管)为目标的高血容量(白蛋白、甘油、右旋糖酐或血浆)能使大多数患者神经功能改善且避免进展为梗死。一些局限性(样本量小，未通过仪器诊断血管痉挛，没有具体的治疗定义以及缺乏对混杂因素的校正)妨碍了得出明确结论。问题3：有足够的证据支持胶体液在脑缺血的处理中优于晶体液吗?(EsM SG3 Q3GRADE)在SAH患者中进行的一项观察性研究(n=160)显示，较大剂量的胶体液(Ld)与6个月时GOS评分不良相关(OR 2.53，95CI 1.135.68)。GRADE：极低质量证据(反对)。问题4：脑监测可用作脑缺血管理中液体治疗的触发指标或终点吗?(ESM SG3 Q4GRADE)在SAH患者中进行的一项研究(n=10)显示，白蛋白(250 ml推注)可增高心脏指数并改善PbtO2。尽管采用多变量方法解释多次测量，但因样本量有限，内部