多层螺旋CT在心脏和大血管临床的具体应用

1、多层螺旋CT在心脏和大血管临床的具体应用什么是CT？ CT是通过X线管环绕人体某一层面进行扫描，测得该层面中各点吸收X线的数据，然后利用计算机高速运算和图像重建原理，获得该层面图像。Computed TomographyMultislice spiral computed tomography（MSCT）发展2000年 4层 尝试冠状动脉成像2001年 8层 扫描时间减半2002年 16层 步入临床应用2004年 32、40或64层临床应用2006年 256层 双源CT（DSCT：两套球管/探测器) 16排螺旋CT冠状动脉造影技术的质量控制1.选择最佳R-R重建相位窗0%30%和87.5%0%

2、R-R时相分别处于心室和心房 收缩期，不适于重建最佳重建相位集中在70%75%R-R时相，处于心脏 舒张中、晚期，运动伪影相对较少LAD、LCX和RCA最佳重建相位窗分别为70%、75%R-R 时相，整体图像重建以75% R-R相位窗最佳只需重建75%R-R时相图像就能满足临床的需要 同一患者不同期相VR重建。-分别为45%、55%、60%、65%、70%、75%、80%、85%R-R间期右冠状动脉及前降支图像。70%、75%间期图像质量最佳。 图A-F分别为45%、55%、65%、70%、75%、85%R-R时相LM、LAD、LCX的VR图图A-F分别为45%、55%、65%、70%、75%

3、、85%R-R时相RCA的VR图 图A-E分别为CPR法重建的55%、65%、70%、75%、85%R-R间期RCA图像(与上图为同一患者)抽取冠状动脉不同节段的最佳成像时相 45%重建2D-CPR75%重建2D-CPR75%重建2D-CPR2.心率与图像质量关系 16层CTCA图像质量与心率呈负相关 心率控制70次/分，最好80次/分 者可用受体阻滞剂 心率不齐或前后波动5次/分者图像质量最差， 心率改变使重建时在不同心动周期的同一时间 点所处的R-R相位不一致，出现阶梯状伪影 根据心率不同选择不同扫描序列不同心率组VR图。A-心率62次/分；B-心率75次/分；C-心率93次/分患者；D-

4、心率不齐患者3.对比剂用量及推注方式的选择常规速度，用量2ml/Kg，总量80140ml注射流率快，小血管显影好，静脉的干扰少流率过快，腔静脉的伪影大，影响冠脉主干显示注射流率慢，小血管显影差4.最佳扫描延迟时间 个体循环时间差异大，确定最佳扫描延迟时间 是成功的关键延迟时间大部分为1825S，最短13S，最长33S对于最佳扫描延迟时间,“宁迟勿早”若TDC出现两个峰值，选第二个峰值为延时时间 几种常用的重建体位 右冠状动脉：1.左前斜45度()；2.右前斜30度() 右前斜位30度加足位20-25度 右前斜位30度加头位20-25度 后前位(正位)加头位20-25度 后前位加足位20-25度

5、 左前斜位45度加足位20-25度 左冠状动脉 16排螺旋CT冠状动脉造影技术的临床应用一、16排螺旋CT对斑块的显示 A-CPR法示LAD1非钙化斑块，CT值约15Hu；B-VE法示低密度斑块，似一假腔；C-半年后，原低密度斑块周边出现散在斑点状钙化，成为混合斑块 LAD钙化斑块 LAD血管狭窄。A、B、C、D、E分别为VR、横断面、CPR、VE及SCA图示高密度钙化斑块向管腔内突出，局部管腔变窄。CP-钙化斑块，ST-狭窄。 二、16排螺旋CT对冠状动脉狭窄的显示 男，52岁，活动性胸闷气促1年，心绞痛1小时入院。偶发早搏、心律不齐。VR重建显示前降支中段狭窄（A）。RCA支架置入术后支架

6、近端血管RCA2段狭窄 LAD1段血管狭窄(ST)，SP-软斑块A、B、C分别为VR、CPR及SCA图示软斑块向管腔内突出，局部管腔变窄。SP-软斑块，ST-狭窄。 LAD血管狭窄三、钙化积分的应用 钙化积分报告积分范围冠心病风险医 嘱0无可辨别的粥样钙化斑块，心脏病风险非常低健康饮食（低脂肪低胆固醇）戒烟 维持标准体重0-10最小斑块负荷，低风险同上，并严密控制糖尿病和高血压，高胆固醇患者建议服用他汀类药物11-100轻度斑块负荷，中度风险同上，绝经后妇女建议服用雌激素；使用阿司匹林101-400重度斑块负荷，高风险同上，加强锻炼，建议服用维生素B、E，鱼油400广泛的斑块负荷，极高风险同上

7、，运动负荷试验排除梗塞性病变，建议有症状或从事高风险职业的患者做血管造影积分相关风险度及对应医嘱（GE公司）四、16排螺旋CT对冠脉支架植入后的评价 男，67岁，既往有心机梗塞病史。曾行双侧冠状动脉支架置入术。 LAD血管狭窄LAD内支架术后，A、B、C、D-分别为VR、MIP、VE、横断面法 五、16排螺旋CT对搭桥血管的评价 2例冠脉搭桥的4支搭桥血管吻合口均可见，其中2支搭桥血管管壁较毛糙，并见多处钙化灶。49岁，男，阵发性心动过速，反复心悸1年。半年前曾行双侧冠状动脉搭桥手术。 右冠搭桥血管 左冠前降支搭桥血管 搭桥术后，两支搭桥血管管壁不光滑；管腔欠规则六、16排螺旋CT显示冠状动脉

8、先天性病变及变异 法乐氏四联症：女性25岁，紫绀，超声心动图诊断右室流出道狭窄（10mm）。 前降支心肌桥 女，32岁，既往无心脏病史，因左侧胸闷就诊。负荷试验无心肌缺血征象。 前降支心肌桥右冠状动脉先天性发育不良 男，39岁，高血压，心肌缺血，偶发室性早搏。右冠状动脉萎缩、短细、走行迂曲。 左冠状动脉回旋支异位起源 男，48岁，前胸及两肩胛区闷痛数年。图示左回旋支起源于右冠状窦,与右冠状动脉同一开口，走行于升主动脉与右房之间 多层螺旋 CT 是指每扫描一次，可得多层图像；而且是无间隔的连续扫描；所得到的这些数据，可以重建任意平面的图像；亦可组成不同组织的图像。各向同性成像 MSCT优势进一步

9、提高了时间分辨率； 最快采集速度：64VCT 350ms DSCT 100ms 单扇区高达83ms成功冻结心脏运动实施最薄层厚采集时的覆盖范围更宽，从而可实现长距离的一次性“容积采集”；达到各向同性扫描。突破了CT的相对盲区心脏与冠状动脉成像。 MSCT技术采用回顾性心电门控技术；心率100次/min，必要时口服倍它乐克减慢心率（DSCT：无需控制心率，无需等待）；预测峰值时间或使用智能跟踪技术；双桶高压注射器，以减少上腔静脉高浓度对比剂的影响；屏气训练，变化幅度小于5次范围内图像质量较好。急性胸痛病因 冠状动脉狭窄 主动脉夹层 肺动脉栓塞 MSCT一条龙完成诊断心胸联合血管造影可一次扫描全部

10、完成；可清晰显示冠状动脉、肺动脉及主动脉，并对其病变作出正确诊断；可同时显示心脏、心包及双肺疾病；是急性胸痛病因诊断无创、可靠的检查方法。LCX：LM-左房室沟前方紧贴左心耳底部-心脏左缘-膈面。主要分支：左缘支、左室后侧支、房室支。RCA：右冠窦-右房室沟-向外向下-房、室间隔后方交接处-后降支-后室间沟-心尖区，房室结动脉、左室后支。MSCT冠状动脉成像在临床中的应用较可靠区分软硬斑块（新鲜血栓：20HU；脂质：50HU；纤维：100HU；钙化300HU），值越低，斑块越不稳定。VR、MIP等后处理技术可为搭桥手术提供心脏及冠脉的立体解剖。可检出冠脉变异，指导CAG导管入路。较好显示支架的

11、位置、形态，支架近远端的冠脉及搭桥术后管腔的通畅程度，以指导临床治疗。VR技术CPR技术 45 F 心前区不适月余 LAD软斑块Uncalcified blot血管分析63 M LAD钙化斑块 Calcified blotRCALADLADMixed blot F 53冠心病LAD混合性斑块M 75 冠心病史10年 冠脉硬化M 48 冠心病 LAD 70-80%狭窄M 82 冠心病 LAD 30-40% DA1 60%狭窄 LAD支架M 53LAD支架术后3年LAD、1DA支架LAD、RCA支架RCA 2枚LAD M 73 冠脉搭桥术后3年内乳动脉大隐静脉LCXLADLADM 64岁 感心前区

12、不适1月余 F 55 支架术后LMA夹层LMA夹层CAG图像搭桥术4月后复查间接CA狭窄-变异指冠状动脉的起始、分布和交通出现异常；发生率约0.3%5.6%；壁冠状动脉：前降支常见。是指冠脉某一段或分支的一段被浅层心肌所覆盖，该心肌纤维称为心肌桥；CAG可表现为冠状动脉收缩期狭窄或合并有舒张期松弛延迟现象。一般不影响生理功能，无临床症状；具有潜在危险的CA起源异常类型： 冠脉起源于肺动脉 右冠脉开口于左冠窦 主肺动脉压迫 心肌缺血 左冠脉开口于右冠窦 血流量减少 心绞痛 单支冠状动脉 心肌死 大的冠状动脉瘘 猝死冠状动脉变异LCX起源于左冠窦单冠状窦LCXRCA起源于右冠窦上方M 43 右冠起

13、源于左冠窦MIPMPR右副冠状动脉LAD中段 心肌桥 LADMyocardial bridge 主动脉夹层 (aortic dissection)指内膜及中膜的一部分在致病因素作用下出现撕裂，血液进入主动脉壁内，形成夹层血肿。5060岁成年男性多见，男/女约31；病因：高血压、动脉粥样硬化、动脉壁囊性中层坏死等；最常见的症状是胸、背、腹、腰部疼痛。若胸痛伴有晕厥或休克，为病情严重征象，提示近端主动脉夹层分离向心包腔穿破，发生心脏压塞。Debakey分型：I型：夹层起源于升主 动，伸展至主动脉弓及降主动脉；II型：夹层起源自升主 动脉，终止于无名动脉水平；III型：夹层起自主动脉 峡部，左锁骨下

14、动脉外或远端，伸展 到腹主动脉。I型、III型常见 M 42 Debakey III型夹层动脉瘤 Debakey III型夹层累及腹腔干、肠系膜上、 双肾动脉、左侧髂总动脉M 42 III型夹层多裂口M 55 II型夹层动脉瘤治疗：腔内隔绝术通过动脉导管在主动脉内导入人工血管（带膜支架），以达到隔离瘤腔的一项介入新方法。微创疗法，优点：创伤小、出血少。M 43 III型夹层动脉瘤腔内隔绝术后一周 M 59 支架隔绝术后MSCTA可清晰显示夹层动脉瘤的破口、远端出口、真假腔及其Debakey诊断分型；腔内隔绝术后评价：支架形态、位置及支架内的血流通畅度；有无新的裂口、内漏形成。 肺动脉栓塞 (P

15、ulmonary embolism，PE)定义： 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。栓子：血栓-常见； 非血栓-脂肪、羊水、空气、异物等。美国，PE占全部死因的第3位，仅次于肺肿瘤和心肌梗死，占猝死病因的5%。5060岁常见，是70岁以上老年人的常见死因。肺动脉栓塞危险因素： 高龄、长时间的制动、手术、损伤、恶性肿瘤、怀孕、血液高粘状态、慢性心力衰竭、房颤及遗传性血栓形成倾向等。临床表现： 多种多样，起病急骤。常表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、低血压休克、咯血、晕厥、猝死等。 “呼吸困难、胸痛、咯血”典型三联征者不到1/3。肺动脉栓塞 影像表现：直接征象：半月形或环形充盈缺损，完全堵塞 及轨道征。间接征象 “马赛克”征：即肺灌注不均匀，肺灌注正常、过度 灌注、灌注下降相间分布。 肺梗死灶：底边贴近胸膜面、尖端指向肺门的楔形 致密影。 其他：右心房室增大、局部肺纹理稀疏、肺动脉增 宽、肺不张或肺实变、胸腔或心包积液等。左肺动脉栓塞M 75 双下肢浮肿，CT示肝左叶占位F 73 慢性咳嗽4年，近4日胸闷，偶有呼吸困难伴左上 腹疼痛， D2聚体定量：1421ug/L 肺动脉栓子肺内动静脉畸形Aortic valve