医学课件绿色通道急诊PCI的心肌梗死病例主题讲座

1、教学内容目的 教学内容 教学目的 1.心肌梗死的概念 1.熟悉心肌梗死的病因 2.病因及发病机制 2.掌握心肌梗死的临床表现 3.心肌梗死的临床表现 3.说出PCI术的定义、适应症 4.PCI术的定义 、适应症 4.说出PCI术的并发症 5.PCI术的并发症 5.叙述常用护理诊断、护理措施 6.常用护理诊断、措施及依据 保健指导 7.保健指导 概 述1定义病因与机制：主要冠状动脉粥样硬化 1病因 （1）多数是不稳定冠脉粥样硬化斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞 (2)少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞2.促使粥样斑块破溃出血几血栓形成的诱

2、因有：晨起饱餐重体力活动、情绪激动、用力排便休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常病因与发病机制临床表现1.先兆 乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁2.症状 1）疼痛 2）全身症状 发热、心动过速、白细胞增高和 血沉增快 3) 胃肠道症状 4）心律失常 5）低血压和休克 6）心力衰竭3.体征 心率增快、心尖部第一心音减弱 可闻见“奔马律”经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention)医生经皮肤穿刺动脉，在X线下通过导管等器械，对冠状动脉狭窄或闭塞位治疗，使血管管腔恢复，血流重新通畅。通常用的是球囊扩张术和支架植入

3、术。闭塞的血管球囊成形术扩张血管支架术放入支架主要穿刺操作方法桡动脉 肱动脉锁骨下动脉头臂干升动脉主动脉根部左右冠状动脉口（主要）股动脉 腹主动脉 降动脉 主动脉根部 左右冠状动脉口右冠开口 左冠开口 主动脉瓣 冠心病诊断金标准冠状动脉造影支架植入术：球囊扩张左前降支并于右冠植入支架2术后右冠狭窄和堵塞消失，血流恢复韩长明 64岁冠心病，急性下壁心梗冠状动脉造影显示：左冠回旋支：中远段95%狭窄，钝缘支近段管狭窄60%；右冠中段内膜不整，后三叉前次全闭。1、凡疑有冠状动脉病变者。2、冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在75以。3、冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度小于15mm的无钙化病变

4、。4、有临床症状的PTCA术后再狭窄。5、新近发生的单支冠状动脉完全阻塞。6、冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变。什么情况应考虑冠状动脉介入治疗？1、腰酸、腹胀2、穿刺血管损伤的并发症：术区出血或血肿腹膜后出血或血肿假性动脉瘤和动-静脉瘘穿刺动脉血栓形成或栓塞骨筋膜室综合症3、尿储留4、低血压5、造影剂反应6、心肌梗死冠状动脉介入术后的并发症病例介绍韩长明，男性，64岁，工人，出生地：上海市文化程度：初中。家庭支持系统：有一个儿子，以及老伴均对患者关心支持。费用：经济条件可，有上海医保。危险因素：儿子介绍患者性格较为急躁，吸烟20支/日，烟龄30余年。一般情况医学课件11现病史患者于3小时前无明确

5、诱因下突然出现胸闷胸痛而入院。以“冠心病，急性下壁心梗”收治入CCU05床。急查查心电图示：“、AVF、V7、V8、V9导联ST段弓背样向上抬高0.6mv”，肌红蛋白阳性。既往史、家族史既往有“高血压病”史十余年，既往曾服用兰迪及ARB类药物，否认糖尿病、慢支病史。每周检测一次，血压控制不理想，否认药物、食物过敏史，既往有腰椎病史，10年前有胃溃疡、黑便史。否认家族性遗传性疾病史、肿瘤史、传染病史、精神病史。入院体格检查患者入院T：36.9，P：72次/分，R：21次/分，BP： 114/72 mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于锁骨中线与第五肋间交界处0.5cm处，心浊音界正常

6、，听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双足背动脉搏动良好。医学课件14临床表现患者于入院前3小时无明显诱因下出现胸骨后疼痛，范围为手掌大小，服用保心丸不能缓解。疼痛性质表现为压榨性疼痛，并放射到左肩部，表现为左肩部酸痛，伴出汗、恶心，乏力。04-11 09：31 入院心电图： “、AVF、V7、V8、V9导联ST段弓背样向上抬高0.6mv”医学课件16辅助检查肌红蛋白：523ng/ml. WBC计数：6.1109中性粒细胞百分比：79.6%红细胞计数：4.591012血红蛋白：141g/L高密度脂蛋白：1.06mmol/L医学课件17心肌酶谱日期 项目谷草转氨酶（15-46）乳酸脱氢酶（

7、313-618） CK（30-70) CKMB（0-25）01-01 18：00355101271201-0207:006168230232901-03 07:034052250200020301-0410:031482034105047医学课件18入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死（killip级） 原发性高血压（3级，极高危） 胃溃疡入院处理予波力维0.3，巴米尔0.3嚼服。开通静脉通路快速补液，并采血。吸氧，监护。为患者开通绿色通道，紧急术前用药，备皮，更衣。术前宣教，30分钟后护送至DSA行急诊PCI。 急诊PCI经过：冠脉造影+支架植入术 临时起搏器植入术1穿刺右股静

8、脉，植入临时起搏器。2穿刺右侧桡动脉。造影显示左冠回旋支：中远段95%狭窄，钝缘支近段管狭窄60%；右冠中段内膜不整，后三叉前次全闭3术中患者一过性加速性室性逸博心率。给予胺碘酮150mg静推，胺碘酮300mg微泵维持4右桡动脉，导管内注射替罗非班10ml，经球囊扩张后植入2.7530mm药物支架一枚至右冠病变处。5术毕拔除临时起搏器，保留桡动脉鞘管，有创动脉血压监测。治疗予抗血小板、扩容、升压、调脂等对症支持治疗。抗血小板药物：氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、低分子肝素，替罗非班。升压药：多巴胺.扩容药：1O%GS,0.9%NS.调脂药：阿托伐他汀。 术后病程01-02 8:00 术后第一天，总体

9、上病情平稳。心电图提示ST段回落至基线，监护发现短阵室速，应用可达龙后即控制。血压122/70mmHg。肺部无啰音，提示无心衰。应用强化抗血小板抗凝治疗后无出血现象。右股动脉，股静脉，右桡动脉穿刺点均无不良并发症出现。01-03日无特殊。停用胺碘酮和替罗非班。 护理计划术前准备？ 清淡饮食 良好睡眠严格按医嘱服药预防感冒心理准备 检查术前护理诊断 P1 疼痛 P2 活动受限：与医源性受限关 P3 恐惧 P4 知识缺乏 术后护理诊断P1活动无耐力P2有出血的危险P3潜在并发症：猝死P4潜在并发症：心律失常P5潜在并发症：心力衰竭P6潜在并发症：栓塞P7有便秘的危险术前护理计划 01-01 17：

10、30 P1 疼痛：与心肌缺血有关护理目标：患者入院后2天内疼痛得到缓解护理措施：随时评估患者疼痛的程度和性质。遵医嘱使用扩血管和止痛药物，增加心肌灌注量。严密监测生命体征及心电图变化，及时记录。心理护理，讲解疼痛发生的原因及有效的减轻疼痛的方法，指导其深呼吸，转移注意力。保持病室安静，限制探视人员。减少情绪波动。01-01-19:00 患者疼痛在术后完全缓解。术前护理计划 01-01 19：30 P2 活动受限：与医源性受限有关护理目标：病人一周内可以下床活动。护理措施：指导病人绝对卧床休息，并强调重要性。协助在床上完成洗漱、进餐、大小便。经常巡视病人，满足病人所需。说明康复程序，鼓励病人由被

11、动活动逐渐过渡到缓慢的主动活动，并与患者一同制定活动计划。01-02 08:00 病人生活需要基本得到满足，现已床上自主活动28术前护理计划 01-01 19：30 P3 恐惧：与胸闷，胸痛伴濒死感及对PCI手术知识缺乏有关护理目标：患者能说出恐惧感觉，2天内情绪稳定，感觉安全舒适。护理措施：评估病人恐惧、焦虑的来源，有针对性予以心理支持，鼓励其说出恐惧感觉。提供安静、舒适环境，保证病人充分休息；发挥家庭的支持作用，给予关心、陪伴、和照顾；讲述疾病的相关知识，包括病因、治疗及预后；护士应从容，镇定。强调不良情绪对疾病的影响。01-01-22:00 恐惧，焦虑情绪明显减少，积极配合治疗。医学课件

12、29术前护理计划 01-02 08：30 P4 知识缺乏护理目标：患者3天内能说出疾病发生的病因，能复述健康教育知识。护理措施：评估病人及家属对疾病的了解程度;提供学习所需的相关资料;用通俗易懂的语言介绍有关疾病的病因,临床表现和预后;讲解目前和可能要采用的治疗手段。 01-04 10:00 患者能说出疾病发生的病因，能复述健康教育知识。术后护理适量饮水1、术后1、2、3小时内每小时饮水400-500ml，一般术后24小时内饮水量约1500-2000ml，患者自身感受，少量多饮，已不引起胃部不适为前题。术3h内尿量最好能达800ml。2、对于术前肾功能异常（尤其是肌酐清除率30mL/min),

13、 术前612h及术后12h持续静脉输入生理盐水11.5mL/(kg.h）水化治疗。术后护理计划 01-02 08：30 P1活动无耐力：与心肌缺血有关护理目标：患者活动过程中无胸闷、气促不适护理措施：评估进行康复训练的适应症解释护理运动的重要性制定个体化运动处方活动时的监测01-03-8:00 患者活动后无胸闷、气促不适。术后护理计划 01-02 08：30 P2 有出血的危险：与手术有关护理目标：患者住院期间生命体征稳定，无出血现象护理措施：抗凝药使用期间向病人讲解防止出血的措施。监测凝血功能，观察有无出血征象。严密监测生命体征，科室备齐药品。01-03-8:00 患者生命体征平稳，无出血现

14、象 术后护理计划 01-02 10：30 P3 潜在并发症：猝死护理目标：患者在住院期间得到有效监护，及时发现并发症状并得到有效处理。护理措施：严密监测生命体征及心电图变化，床边备齐除颤仪及抢救药品。及时发现心率及心律的变化，发现恶性心律失常即可通知医生。减少和排除增加心脏负荷的原因和诱因。01-03 08：00 ：患者生命体征平稳，无猝死现象发生01-02 08：30知识缺乏术后护理计划 01-02 18：30 P4 潜在并发症：心律失常护理目标：患者在住院期间得到有效监护，及时发现并发症状并得到有效处理。护理措施：严密监测生命体征及心电图变化，床边备齐除颤仪及抢救药品。及时发现心率及心律的

15、变化，发现恶性心律失常即可通知医生。即可开通静脉通路，遵医嘱用抗心律失常用药。01-01 10：00 ：患者生命体征平稳，无恶性心律失常现象术后护理计划 01-02 18：30 P5 潜在并发症：心力衰竭护理目标：患者在住院期间得到有效监护，及时发现并发症状并得到有效处理。护理措施：严密监测病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等。开通静脉通路，遵医嘱强心、利尿、扩血管。01-04 10：00 ：患者生命体征平稳，呼吸困难明显改善术后护理计划 01-02 18：30 P6潜在并发症：栓塞与术肢制动有关护理目标：患者制动

16、期间无栓塞发生。护理措施：评估病人肌力情况，密切观察病人神志、肢体活动度等变化。指导患者正确活动肢体，防止栓塞发生。协助患者作肢体被动活动每日三次，每次15分钟。按医嘱扩充血容量。01-04 8：00 患者无栓塞发生术后护理计划 01-03 8：30 P7 有便秘的危险护理目标：患者能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。护理措施：指导患者采取通便措施：合理饮食、及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入。适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。01-04 8:00 病人病情稳定，能自行下床解大小便38健康教育饮食不宜过饱，

17、清淡饮食遵医嘱服药：波立维、阿司匹林、他汀类药物如阿托伐他汀、辛伐他汀。适当活动，情绪不要激动 保持大便通畅改变生活方式定期运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒健康饮食低胆固醇、低脂低盐低糖多吃谷类水果、蔬菜家禽、鱼少吃猪肉、牛肉油炸食物控制高血压、糖尿病 高血压、糖尿病是一种常见疾病 虽然很少引起症状，却是冠心病 的主要危险因素，严格控制血 压、糖尿病。 按时服药一定要遵医嘱按时服药，坚持应用抗凝药、降脂药，如阿司匹林、波立维、立普妥等药物，不要自行删减或停药。定期坚持门诊随访、术后复查1、出院后1-6月内每月复查一次，6个月后可延长至每3个月复查一次坚持定期门诊随防。2、有条件者最好9-12个

18、月后再次进行冠状动脉造影术检查，以便及早发现血管有无再狭窄情况，从而及时给予治疗。3、有症状应随时到医院复查 讨论 1 冠心病放上支架后就万事大吉？2 PCI术后的用药注意事项3 介入治疗后，怎么安排我的运动？冠心病放上支架后就万事大吉？支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人，如及时放入支架，就可以将死亡率降低到5%6%；非急、重症的心绞痛患者，如放入支架也能缓解症状，并提高体力活动能力。但放支架毕竟只能算是一种急救治疗手段，而不是“保命符”。对于已经获救的心梗病人，最重要的是二级预防防复发。仁 诚 勤 和抗血小板的药物拜阿司匹林 :一天一次，一次一粒（早或晚），若无禁忌，终身服用 ; 氯吡格雷:一天一次，国产（泰嘉）一次三粒（早），进口（波立维）一次一粒，无明显禁忌症最少服用一年；停药指征：如出现牙龈出血、便血、黑便、尿血予以停用并及时就诊 ；仁 诚 勤 和琥珀酸美托洛尔或比索洛尔（博苏、康忻）一天一次（早），一次半粒 ；注意事项：可能会引起心率