腰椎间盘突出症诊疗常规指南骨科及治疗方案

1、腰椎间盘突出症诊疗常规指南骨科及治疗方案【概述】腰椎间盘突出症时因为腰椎间盘突出、压迫相对应神经根引起的以腰腿痛为主要症状的疾病。腰椎间盘突出症时骨科的常见和多见病，时腰腿痛的最常见病因。好发于2050岁，男女之比为46：lo腰椎间盘突出症时因为椎间盘变纤性，纤维环破裂，髓骨脱出，化学性刺激和机械性压迫神经根和马尾神经所造成。腰椎间盘突出症主要发生于L4L5和L5S1,约占腰椎间盘突出症的90%96%。腰椎间盘突出症根据其病理情况可分为三种类型一一（1）膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核向椎管内局限性膨起，表面光滑，经适当的保守治疗可缓解或治愈。（2）突出型纤维环完全破裂髓核突向椎管。突

2、出多不规则，有时呈菜花状或碎片状，突出物可与周围粘连，此型常须手术。（3）脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织脱入椎管内或完全游离，游离的髓核碎块可远离病变椎间隙。此型神经根刺激症状十分明显，可产生马尾经症状，应立即手术。关节髓核突出的位置可分为：.侧旁型突出（1）根肩型髓核突出位于神经根的外前方，将神经根向后内侧挤压。临床上产生神经根放射痛，脊柱向健侧弯，向患侧突。（2）根腋型髓核突出位于神经根的内前方，将神经根向后外侧挤压。临床上产生神经根放射痛，脊柱向患侧弯，向健侧突。（3）根前型髓核突出位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压。临床上产生严重的神经根放射痛，脊柱生理前突消失，前后活动度小，无侧弯

3、。.中央型突出髓核向后方中央突出。（1）偏中央型髓核突出位于椎间盘后方中央偏一侧，可压迫一侧或两侧神经根，但以一侧较重。（2）正中央型髓核突出位于椎间盘后方正中央。一般突出较大，两侧神经根广泛受压，出现两侧下肢功能障碍和大小便功能障碍。【诊断标准】（1）腰痛伴下肢放射痛下肢放射痛的特点有：疼痛沿神经根分布区放射。疼痛与腹压有关。疼痛与体位活动有明显关系一一一般于活动或劳累后疼痛加重，卧床休息后好转。（2）下肢运动、感觉异常受累神经根所支配的区域产生肌力和感觉异常。早期感觉过敏，晚期感觉减退或消失。（3）马尾神经受压产生大小便功能障碍，马鞍区感觉异常。（4）一侧椎旁肌痉挛脊柱侧弯、腰部活动受限和

4、龈棘肌痉挛。（5）直腿抬高试验及加强试验阳性正常情况下可抬高6070。o腿抬高在60。以内便可产生坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。（6）CT和MRI检查可明确诊断。符合上述（1）（4）项任两项拟诊，第（6）项确诊。2.鉴别诊断（1）第三腰椎横突综合症第三腰椎横突的解剖较长。主要症状为腰痛，少数可向下肢放射，第三腰椎横突处压痛,无坐骨神经症状。（2）腰肌劳损和棘上韧带和棘间韧带损伤好发于长期弯腰工作者。主要症状为腰痛，劳累后加重，卧床休息后好转，但卧床过久，有感腰部不适，稍事活动后好转。有固定的压痛点。（3）椎弓根狭部不连和腰椎滑脱X线片可做鉴别诊bkr断。（4）腰部结核和肿瘤腰椎结核或肿瘤可

5、引起腰部疼痛。（5）腰椎管狭窄腰痛伴马尾神经或神经根受压的症状，特别是间隙性跛行。鉴别主要靠造影、CT、MRL（6）神经根及马尾神经瘤神经根及马尾神经瘤症状呈进行性加重，无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。鉴别主要靠造影、MRL（7）梨状肌综合症髓关节外展、外旋位抗阻力时可诱发坐骨神经放射痛。CT等有助于鉴别诊断。（8）盆腔疾病早期盆腔后壁的炎症、肿瘤。当其本身症状不明显时，主要表现为腰龈部和坐骨神经放射痛。有时鉴别很困难。【治疗方案】1.非手术治疗（1）绝对卧床休息，一般卧床休息46周。（2）持续牵引，牵引重量一般为lOKg,牵引时间为34周、（3）理疗和按摩。（4）糖皮质激素硬膜外注射。

6、将注射针直接刺入硬膜外，并逐渐将药液均匀地向四周作浸润注射。一般用0.25%0.5%利多卡因510ml。或加醋酸泼尼松龙5mg,每57天一次，24次为一个疗程。（5）药物治疗，非螢体炎消炎镇痛药（扶他林25mg,每日3次口服：或英太青50mg,每日2次口服等）、肌松剂（妙纳50ug,每日3次口服）等可改善局部炎症、水肿，神经营养药（弥可保500ug,每日3次口服）。2手术治疗（1）手术指征正规保守治疗无效。虽然保守治疗有效，但反复发作者。中央型椎间盘突出者或有马尾神经功能障碍者。症状重，CT显示髓核突出较大。突出之椎间盘已脱垂。伴有椎管狭窄。合并腰椎狭部不连或腰椎滑脱者。（2）手术方法全椎板、半椎板、“开窗”椎间盘摘除术；经皮椎间盘镜手术。【疗效评估】临床治愈标准为：腰腿痛症状好转或消失，下肢感觉、肌力恢复；直腿抬高试验正常，基本恢复劳动力。【预后评估】轻度腰椎间盘突出症或腰椎间盘膨出能够通