内侧副韧带损伤（69页）

1、内侧副韧带损伤2021/4/261解剖：内侧副韧带又称为胫侧副韧带，由深浅两层组成。浅层是通常所称的内侧副韧带，由平行的和斜行的纤维所组成，长度约11cm，宽度约1.5cm，起自股骨内侧收肌结节之下，止于胫骨的内侧，相当于胫骨结节水平。深层为浅层下方的关节囊增厚所致。2021/4/262膝关节解剖2021/4/2632021/4/264鹅掌（I-II层间）解剖2021/4/265内侧副韧带解剖2021/4/266内侧副韧带功能防止外翻限制胫骨外旋辅助限制胫骨前移限制内侧半月板活动韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性2021/4/267损伤机制外翻应力作用：如足球中对脚、铲球、棒球中铲垒

2、、跳箱落地膝外翻伤等。2021/4/268损伤动作2021/4/269ExaminationGoal：MCL松弛程度及是否合并损伤Acute，relax，膝关节下方置入pillow2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:31 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/1

3、52022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/1520

4、22/7/152022/7/152022/7/15临床体检望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧对比）。动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤压痛、屈膝抗阻等。量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:57:31 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152

5、022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/151

6、5 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/152021/4/2614内侧副韧带检查2021/4/2615外扳试验（开口感、疼痛）0度开口感30度开口感2021/4/2616临床损伤分度（30度外翻）I No laxity Firm endpointII 5mm laxity Soft endpoint or NO endpointHard, mushy, or absent.2021/4/2617临床损伤III度2021/4/2618伴随损伤（明显的关节肿胀）交叉韧带损伤（同时伴有内侧关节囊破裂时，肿胀

7、不在关节，而在皮下）。半月板损伤骨软骨骨折髌骨脱位 2021/4/2619ExaminationADT、PDT、Lachman test、恐惧试验胫骨外旋，屈膝80度，前抽屉试验判断是否合并MCL深层半月板胫骨韧带断裂。2021/4/2620鉴别诊断关节内损伤：交叉韧带断裂等。髌骨脱位股骨、胫骨骨骺损伤2021/4/2621ImagingX线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴位。MRI关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）：建议手术治疗患者同时检查关节内。2021/4/2622X线应力位摄片分级根据应力位内侧间隙的开大程度I 0-5mmII 6-10mmIII 11-15mmIV 16-20mm

8、同时除外骨骺损伤2021/4/2623X线应力位摄片分级2021/4/2624内侧副韧带损伤的MRI表现2021/4/2625MRIMCL观察最好的显像为T2加权冠状位诊断准确了解关节内的合并损伤2021/4/2626MRI分级I韧带表面水肿，纤维完整无断裂。II韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。部分纤维断裂，部分纤维完整。III韧带的连续性中断2021/4/2627（MRI）I损伤内侧副韧带的形态未见改变，为平行于骨皮质的带状低信号影。2021/4/2628（MRI）II损伤部分纤维断裂，在T2加权（或STIR、FS）呈高

9、信号。水肿和出血使韧带和周围脂肪分界不清.韧带可有移位，不再平行于骨皮质。2021/4/26292021/4/2630内侧副韧带的 级撕裂MRI表现韧带的连续性中断，在T2加权（或STIR、FS）上呈弥漫性高信号。伴有内侧副韧带附着点的撕脱骨折时，可见局部骨皮质连续性中断，有大小不一的T1加权、T2加权均为高信号的骨片和韧带相连，内侧副韧带远端的撕裂或撕脱可显示为波浪状改变。2021/4/2631（MRI）III损伤2021/4/2632于内侧半月板边缘撕裂上体部信号中断2021/4/2633选择保守治疗2021/4/2634下止点撕裂2021/4/2635膝关节脱位2021/4/2636AC

10、L+MCL联合伤2021/4/2637陈旧内侧副韧带损伤2021/4/2638 只要MCL实质部分出现水肿信号可以诊断为II度损伤2021/4/2639关节镜探查确认关节内的其他损伤（重点确认关节囊有无损伤，注意修补）FM2021/4/2640内侧副韧带治疗2021/4/2641MCL细胞特点MCL中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，ACL中细胞类似纤维软骨细胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短缩能力的1/2左右。在膝关节四根韧带中，MCL愈合能力最强2021/4/2642MCL愈合过程炎症期：伤后3天左右开始，炎症介质促使成纤维细胞产生III型胶原和蛋白多糖。修补及再生期：伤后6周开

11、始，III型胶原减少，I型胶原增加。胶原纤维沿MCL长轴排列，成纤维细胞于伤后6周成熟。塑型期：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，MCL在1年左右恢复其弹性及力量的50-70%。2021/4/2643内侧副韧带治疗Isolated：III保守治疗 III 度建议手术治疗，也有保守治疗合并ACL：III支具固定4周，ACLreconst III度修复韧带重建ACLreconst合并PCL：III度保守治疗，PCLreconst III度同期重建MCL和PCLPCLACL：同期重建三根韧带2021/4/2644I、II度急性损伤的保守治疗RICE（rest, ice, compression, el

12、evation)分以下阶段： 1.冰敷后棉花腿加压包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练； 2.进一步肌肉力量强化练习（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertical climbing machines,station bicycle)； 3.功能恢复练习（至早期运动水平）,带支具进行各种跑步练习 4.伤后4-6周可不用支具，逐步恢复运动2021/4/2645早期应用NSAIDsNSAIDs治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，缩

13、短康复时间。抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，2-4周时无差别，4-8周时出现差别，8周时最明显。16周后由于increase in collagen cross-linking 腱强度增加。（rabbits）2021/4/2646冰敷受伤后48小时内，20min/3-4hr.康复练习后进行，每次20min作用：Anesthetic agentInduces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema. 2021/4/2647受伤后48小时内，20min/3-4hr.康复练习后进行，

14、每次20min作用：Anesthetic agentInduces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema. 2021/4/2648III度急性损伤的保守治疗步骤同前，可伤后2周再开始部分负重,4周以内完全负重。早期开始关节活动及肌肉力量练习，肌力恢复90%以上方能恢复专项练习。最重要的是注意是否合并前十字韧带损伤，如有怀疑要再次检查，并加用MRI、关节镜探查。（50%-80%合并ACL损伤）2021/4/2649III度急性损伤的治疗ODonoghue 主张手术治疗Indel

15、icato 观察两组：一组接受手术治疗，14周恢复训练，一组接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢复训练。两组长期随诊无差别。Ellsasser 1974年曾报道一组（69/74）运动员3度损伤保守治疗3-8周恢复职业生涯。Kannus 报道保守治疗9年随诊1-2度效果好，3度明显差。2021/4/2650III度损伤保守治疗的恢复过程8-12周的恢复期Indelicato 报道football运动员（20/21）石膏固定2周，恢复平均时间9.2周：正常80%的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外扳试验内侧无疼痛感，松弛在5mm以内。2021/4/2651Pellegrini-Stieda

16、 Disease内侧副韧带损伤后钙化：多为上止点损伤，6周后仍有疼痛感，2-3个月摄片所见。2021/4/2652手术治疗下止点损伤的患者。I I I度损伤合并交叉韧带损伤者应考虑急诊修复损伤的内侧副韧带及关节囊。I I I度单纯内侧副韧带损伤，但患者为足球、跆拳道、柔道等对膝关节侧方稳定性要求高的运动员。膝关节外翻患者。坚持要求手术的患者。2021/4/2653运医的治疗方法上止点损伤可考虑保守治疗。Z形体部损伤可行切开直接缝合（见后图） 。体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。下止点损伤应行止点重建术。手术治疗时机最迟不能超过伤后2周，手术后屈膝30度位，内收内旋位石膏前后托固定（带踝关节

17、），3周去前托，后托截断至踝上，4周去后托，开始关节功能练习。2021/4/2654急性损伤的手术治疗直接缝合2021/4/2655急性损伤的手术治疗其它组织加固（半膜肌、股薄肌加固等）2021/4/2656急性损伤的手术治疗上下止点的螺丝钉固定,带线锚钉的使用！2021/4/2657运医常用的下止点重建术无论陈旧及新鲜损伤均可使用。陈旧患者仍有下止点压痛或不适感，MRI有助于诊断。2021/4/2658运医常用的下止点重建术2021/4/2659急性损伤的手术治疗斜束及后关节囊的修补2021/4/2660上止点移位前上移深埋2021/4/2661术 后2021/4/2662改良Mauck20

18、21/4/2663Hughston2021/4/2664Bosworth注意等距点的选择2021/4/2665Nicholas2021/4/2666内侧副韧带解剖重建2021/4/2667单纯损伤与联合伤手术修补MCL能减低ACL重建的失败率（Gillquist and Odensten).2021/4/2668联合伤的手术治疗对同时修补内侧副韧带的争论：仅重建前交叉韧带：68例患者，优，随访1年，（但是内侧副韧带损伤程度不详），20%患者术后需要手术松解关节粘连。同时修补内侧副韧带：III度内侧副韧带损伤，82%前向移动在5mm以内，50%重新恢复运动，但运动表现下降，36%需要手术松解关节

19、粘连。2021/4/2669陈旧联合伤的手术治疗同时重建修补两根韧带的技术已经成熟。早期的康复活动，按前交叉韧带的康复程序恢复好。但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决：联合伤发生后对上述组织的修补问题？2021/4/26702021/4/26719、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/15/2022 7:57:31 PM11、人总是珍惜为得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺