第二章 外科体液代谢失衡病人的护理-PPT课件

1、第二章水、电解质及酸碱平衡失调张晓学习目标掌握等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、低钾血症、高钾血症的概念，以及静脉补钾和补液原则。熟悉等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的临床表现和处理原则。了解体液平衡、酸碱平衡及调节，了解代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则。第一节 体液平衡体液机体含有大量的水分，这些水和溶解在水里的各种物质的总称水+电解质人体体液总量因性别、年龄、胖瘦而异60%男性55%女性80%新生儿正常体液分布（女性：35%）细胞外液 细胞内液各腔隙中的一小部分细胞外液，也称无功能性细胞外液体液是人体组成的主要部分，具有一定

2、的容量、一定的分布和一定浓度。保持体液的动态平衡，是保证人体内环境稳定的最基本条件。体液平衡包括:每日体液的出入量平衡（含内生、无形）体液中电解质分布的平衡细胞内外体液之间的渗透压平衡酸与碱的平衡等四大平衡 彼此之间相互影响体液代谢的失调的种类1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少， 渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾、高钾，酸、碱中毒)水平衡摄入量(ml)排出量（ml）固体食物含水700呼吸道蒸发350饮水1000-1500皮肤蒸发500代谢氧化内生水300粪便150尿1000-1500

3、总量2000-2500总量2000-2500正常成人每日水出入平衡情况电解质平衡体液电解质分布每日摄入：氯化钠 5-9g氯化钾 2-3g食物摄入钙、镁阳离子阴离子细胞外液Na+Cl-、HCO3-细胞内液K+、Mg2+HPO42-、蛋白阴离子Na+ 多吃多排、少吃少排、不吃不排K+ 多吃多排、少吃少排、不吃也排什么是渗透现象？两种不同浓度的溶液隔以半透膜（允许溶剂分子通过，不允许溶质分子通过的膜），水分子或其它溶剂分子从低浓度的溶液通过半透膜进入高浓度溶液中的现象。渗透压渗透压：指溶液具有的吸引水分子透过半透膜单位面积半透膜的力量。决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与

4、溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。而在人体内也广泛存在着这种渗透现象及渗透压。细胞内、外液渗透压基本相等正常渗透压为280310mmol/L(mOsm/L) 低于280mmol/L为低渗高于310mmol/L为高渗 认识水电平衡调节水、电解质及渗透压的平衡调节：通过神经-内分泌系统的调节 抗利尿激素（ADH）调节醛固酮（ADS）调节 抗利尿激素（ADH）调节 醛固酮（ADS）调节酸碱平衡人体血液的PH标值在7.357.45之间酸碱平衡的维持缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20/1肺：调节二氧化碳的排出量肾：第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理 临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水

5、或缺水。按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。 （一）等渗性缺水病人的护理 水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水。在外科临床上为最常见的类型。 病因 绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗 。消化液急性丢失：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；体液大量丧失：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤早期等。 病理特点 主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋细胞内外体液无明显转移。动态转化如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水；如补给大量低盐或无盐液体，则可转变

6、为低渗性脱水。临床表现 症状尿少等缺水症状；恶心、乏力等缺钠症状；轻中度不口渴若短期内体液丧失达体重5，出现明显脱水征和血容量不足征象；体液丧失达6%-7%，即可出现休克、代酸如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡；体征舌干燥眼窝凹陷皮肤干燥松弛 辅助检查1.尿液检查-尿比重 增高2.血液检查-血清钠，氯在正常范围3.红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积增高（血液浓缩现象）4.中心静脉压（CVP）正常值：5-10cmH2O 40ml/h前8h补充1/2二、密切观察病情变化记录液体出入量保持输液通畅监测心肺功能观察治疗反应：精神状态脱水征象生命体征辅助检查输液反应 输液反应发热反应心力衰竭、肺水肿病人

7、突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快静脉炎空气栓塞三、减少受伤的危险监测血压加强安全防护四、心理护理五、健康指导（二）低渗性缺水病人的护理 失钠多于失水，血清钠135mmolL，细胞外液渗透压降低；绝大多数病人是失水后处理不当间接引起；又称继发性脱水或慢性脱水。 病因 任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水； 消化液呈持续性丧失，如长期胃肠减压、反复呕吐大面积创面的慢性渗液排钠过多：利尿酸、氯噻酮病理生理失钠失水，细胞外液呈低渗状态刺激下丘脑-ADH分泌减少远曲小管水、钠再吸收减少尿量增加提高细胞外液

8、渗透压细胞外液进一步减少为避免循环血量再减少肾素-醛固酮开始兴奋使肾保钠远曲小管水、钠再吸收增加循环血量继续减少 ADH分泌增加水、钠再吸收增加少尿循环血量继续减少，超过机体代偿能力休克（低钠性休克）病理特点 口渴中枢抑制；细胞水肿加剧循环功能障碍；后期尿量、尿比重临床表现 无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低；组织脱水征明显；较早低血容量表现(如脉细速、血压下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克。 尿液检查，尿比重常在1.010以下，尿Na+、Cl- 常明显减少，甚至几乎不含Na+、Cl-；血清Na+150mmol/L；细胞外液渗透压增高；绝大多数因

9、为原发病因直接引起，故又称原发性脱水。 （三）高渗性缺水病人的护理病因 1摄入水量不足 长期饮食受限或停止、鼻饲高浓度肠内营养液、静滴大量高渗液体2水分丧失过多 大量出汗 超常失水（如气管切开、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病大量渗透性利尿等） 病理特点 细胞内缺水口渴ADH尿少、尿比重 实验室检查尿比重高；血清Na+150mmol/L；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。 治疗积极治疗原发病，合理补液轻度：饮水不能饮水或中度以上：静脉滴入，5%葡萄糖/0.45%氯化钠溶液5%GS:0.9%NS=2:1护考导航关于等渗性脱水,哪项是错误的( )A.临床最多见B.水钠急剧丧失C.血清钠明显降低

10、D.有轻度口渴E.细胞外液渗透压正常细胞外液的主要阳离子是( )A.Na B.K C.Ca D.Mg E.H高渗性缺水的主要表现为（ ）A.尿少 B.口渴 C.头晕D.呕吐E.血压下降高渗性缺水又称（ ）A.慢性缺水 B.急性缺水C.继发性缺水D.原发性缺水E.混合性缺水血清钠高于多少毫摩尔/升为高钠血症（ ）A.150 B.160 C.145 D.155 E.165在重度等渗性脱水或休克时，输入大量的等渗盐水，可出现（ ）A.水中毒 B.血钠升高C.氯化钠过剩D.休克可纠正E.高氯性酸中毒下列哪项可引起低渗性脱水（ ）A.尿崩症B.大量出汗C.急性肠梗阻D.应用排钠利尿E.弥漫性腹膜炎等渗性

11、脱水的常见原因为（ ）A.入水量不足B.慢性肠梗阻C.水分大量丧失D.大创面慢性渗液E.胃肠道消化液急性丧失第三节 钾代谢异常病人的护理 正常血清K+为3555mmolL。钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见。 体内的钾全部从食物获得。成人每天从普通膳食中摄入钾23g，其中约90%在肠道被吸收。人体内的钾主要通过三个途径排泄：肾脏（尿液）排出摄入量的80%90%，是主要途径，且与钾的摄入量有关，多吃多排，少吃少排，不吃也排；肠道（粪便）排出摄入量的10%；皮肤（汗液）排出少量钾。一、低钾血症病人的护理 血清钾低于35mmolL，即为低钾血症。 病因和病理生理（1）摄入不足：疾病

12、进食困难、术后禁食； （2）钾排出过多：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用盐皮质激素等；（3）钾体内分布异常 大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存H+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+分泌减少，以Na+-K+交换占优势（而非H+-Na+交换），促肾排钾增加。身体状况 （1）肌无力：最早表现无力、翻身困难、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难；（2）消化道功能障碍胃肠道蠕动缓慢（腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱）（3）心功能异常心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞、心力衰竭。（4）代谢性碱中毒肾K+-Na+交换，H+-Na+交换反常性酸性尿辅助检查

13、 血清K+3.5mmol/L有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现 处理原则病因治疗纠正低钾血症尽量口服补钾静脉补钾并加强监测护理措施 1.病因治疗 积极治疗原发病，防止继续失钾； 手术后病人应尽早恢复饮食；2.补充钾盐 口服（最为安全） 静脉补钾，应遵循四项原则：见尿补钾 40ml/h补钾不过量 36g浓度不过高 0.3% 滴速不过快 6080gtt/min 严禁直接静脉推注！ 3.减少受伤的危险4.预防并发症5.心理护理6.健康指导注意平衡饮食不能自行调快滴速长期使用排钾利尿者二、高钾血症病人的护理 血清钾超过5.5mmolL，即

14、为高钾血症。虽较低钾血症少见，一旦发生病人有心搏突然停止的危险，故应重视和紧急处理。 病因和病理生理 （1）摄入过多：静脉补钾过量、过快或浓度过高；大量输入库存较久的血液 （2）排出减少：常见于急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿期；应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯喋啶等）（3）钾分布异常：重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高 身体状况 （1）神经肌肉功能异常 :早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震颤，为时不长，常常被忽视；典型病人可有肢体软弱无力甚至软瘫，腱反射可消失，严重者出现吞咽、发音及呼吸困难。中枢神经

15、系统影响：多有神志淡漠、昏迷（2）心血管功能失常早期病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾刺激血管收缩有关；典型病人血压下降、心搏徐缓、心律不齐，甚至心搏骤停。（3）继发酸中毒辅助检查血清钾超过5.5mmolL；心电图显示：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。 处理原则处理原则 高钾血症可致病人心搏突然停止，故一经诊断，立即积极治疗。除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还必须采取以下三方面措施：1停止摄入钾盐 （禁钾）2防治心律失常 （抗钾） 10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静注3降低血清钾浓度（转钾+排钾）降钾措施（1）促使钾暂时转入细胞内：静脉输注5碳酸氢钠液静脉滴注高渗葡萄

16、糖及胰岛素溶液（2）加速钾的排出：应用阳离子交换树脂呋塞米40mg静注肾功能衰竭者，上述处理无效、血清钾进行性升高，应尽快采用血液透析或腹膜透析。 护理措施恢复血钾水平并发症的预防及急救减少受伤的危险心理护理健康指导预防高钾血症：（1）控制原发病，如治疗肾衰；（2）严重创伤者彻底清创；（3）避免大量库血。护考导航高钾血症心律失常时首要措施是静脉给予（ ）A.等渗盐水B.5%的碳酸氢钠C.10%葡萄糖酸钙D.11.2%乳酸钠溶液E.50%葡萄糖加胰岛素低钾与高钾血症相同的症状是（ ）A.心动过速 B.腹胀呕吐C.乏力软瘫D.心舒张期停搏E.心电图T波低平低钾血症常发生于（ ）A.钾摄入减少B.肾

17、排钾减少C.代谢性酸中毒D.醛固酮分泌减少E.钾进入细胞内减少低钾血症时，最早表现为（ ）A.软弱无力B.肠麻痹C.心动过缓D.恶心呕吐E.腱反射减退低钾性碱中毒时出现反常性酸性尿，原因是（ ）A.血中碳酸升高B.钠、氢交换减少C.肾小管对碳酸氢根再吸收增加D.肾小管排钾减少，排氢增多E.以上都不是高钾血症时，心电图的早期改变是（ ）A.ST段降低 B.出现U波C.QRS波增宽D.P-R间期延长E.T波高尖，QT间期延长机体通过各种调节机制处理酸性和碱性物质的含量与比例，使体液的pH值恒定在一定范围内的过程，称为酸碱平衡。第四节 酸碱平衡失调病人的护理在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸

18、、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH7.45为碱中毒pH值的生命极限为6.8和7.8。酸碱平衡失调四种基本类型： 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒如有两种或两种以上同时存在时，称混合型酸碱失衡 代谢性酸碱失衡：HCO3-为原发性改变者呼吸性酸碱失衡：H2CO3或PaCO2为原发性改变者酸碱平衡判断常用指标PH：7.357.45，7.45碱中毒PaCO2：3545mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， 3示代谢性碱中毒， 3示代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。因体内酸性物质积聚或产生过多，或体液中HCO-原发性减少。

19、病因及发病机制 导致HCO-原发性减少的任何因素均为代谢性酸中毒的病因 ，常见有：1产酸性 如休克、心搏骤停时乳酸堆积；长时间饥饿、酒精中毒、糖尿病时酮体积聚等。2贮酸性 肾功能不全致酸性物质排泄障碍。3失碱性 如肠道引流、胆瘘、胰瘘、肠瘘等。4转移性 高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。病理生理代酸时 HCO3吸收减少 H2CO3相对增多呼吸中枢呼吸加快加深CO2呼出 PaCO2降低 HCO3/H2CO3比值接近正常同时肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增强 H+排出增多护理评估身体状况 （1）呼吸代偿 呼吸深而快(Kussmaul呼吸) ，有时体内酮体

20、生成过多致呼气中有酮味 ；（2）循环系统表现： 表现为心率快、心音弱、血压偏低和颜面潮红、嘴唇樱桃红 ；（3）中枢抑制 酸中毒时脑内抑制性递质-氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。3.辅助检查血pH7.35；HCO3-或CO2CP（二氧化碳结合力，改变方向与 HCO-同）18mmolL者只需治疗病因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药；对于血浆HCO3-7.45 HCO3-32mmolL 血清钾可下降；缺钾性碱中毒可反常性酸性尿。治疗注重处理原发病纠正碱中毒严重碱中毒者（HCO34550mmol/l，PH7.65)，补充0.9%氯化氨501

21、00ml或精氨酸1040g护理措施 1.观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。2.配合医疗方案，积极控制致病危险因素。 3.遵医嘱及时采取纠碱措施：对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善；对病情较重的病人，不能口服者可给， 0.15mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓注三、呼吸性酸中毒 体内CO2蓄积，致血液的PCO2增高，引起H2CO3原发性升高；未经肺调节已经呈现H2CO3升高，为了HCO3-/H2CO3比值保持201，经肺代偿，HCO3-继发升高。 病因 任何使H2CO3原发性升

22、高的因素均为呼吸性酸中毒病因，常见：呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等；呼吸道梗阻；胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等；呼吸机使用不当：通气量过小病理生理血液H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaH2PO4 ，后者从尿中排出，使H2CO3减少， HCO3增多。肾脏H+排出、HCO3-重吸收护理评估身体状况 常被呼吸困难、紫绀等呼吸功能障碍的表现所掩盖；呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为原发病症状、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的结果；当PCO28.66kPa时(正常值4.66kPa)，可出现头痛、谵妄、昏迷。 辅助检查 血气分析：PH, PaCO2 治疗

23、原则 及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。视酸中毒情况补液、补碱 护理措施病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰，使用抗生素防止意外发生四、呼吸性碱中毒由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，引起H2CO3原发性下降病因 基本病因是肺换气过度从而使H2CO3原发性下降；低氧血症：肺炎、肺水肿、氧分压过低呼吸中枢受到直接刺激：癔症、脑外伤、高热、甲亢呼吸机使用不当 病理生理PaCO2减少抑制呼吸中枢，使呼吸变浅、变慢，血中H2CO3代偿性的增高；但该代偿过程需时较长，

24、可致机体缺氧，因此肾脏发挥代偿作用，肾小管上皮细胞分泌H+减少， HCO3排出增多，尽量维持PH在正常范围内。临床表现呼吸急促眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐，心率加快辅助检查 血气分析：PH , PaCO2 、 HCO3治疗原则 以治疗原发疾病为主；必要时用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2；也可给予含5CO2的氧气吸入。视碱中毒情况补液、补酸 护理措施用呼吸机者可直接调慢RR，调大潮气量。指导病人放慢RR，并加深RR.抽搐者密切观察并加以保护，维持周围环境安全。四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表： H+HCO3-H2CO3CO2H2O 目标：HCO3-/H2C

25、O3=20/1五、混合性酸、碱平衡失调在临床上，常有2种或2种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中毒 。混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。往往需要作血气分析或其他特殊项目检查，结合病史、表现等评估资料，才能得出准确的判断。临床举例休克病人因缺氧，体内乳酸积聚，多为代谢性酸中毒，当合并休克肺时（急性呼吸功能障碍）又会发生呼吸性酸中毒；代谢性酸中毒病人如肺通气过度，又会合并呼吸性碱中毒；肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒；幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿或供给营养不足，体内脂肪分解而生成多

26、量酮体，又会并发代谢性酸中毒。【选择题】 1. 为排除体内废物，人每天至少要排尿： A. 300mlB. 500ml C. 700ml D. 900ml E. 1000ml 2. 高渗性缺水首先表现为：A.烦躁 B.口渴 C.粘膜干燥D.尿量减少 E.皮肤弹性下降 3. 病人低渗性缺水时，其尿比重：A.降低B.稍增高C.无变化 D.明显增高 E.无明显变化 4. 低渗性缺水的表现是：A.口渴 B.血液稀释C.血钠增高D.尿比重下降 E.尿比重升高 5. 关于等渗性缺水，下列哪项不正确？A. 口渴不明显 B. 水、钠急剧丧失 C. 血清钠明显降低 D. 外科临床最多见 E. 治疗以补充生理盐水为

27、主 6. 低血钾时，不出现下列哪项症状？A. 腹胀 B. 软弱无力 C. 心动过缓D. 心律异常 E. 神志淡漠 7. 输入贮存过久的库存血时，易引起：A. 高钠血症 B. 低钙血症C. 高钾血症D. 低钾血症 E. 低钠血症 8. 碱中毒易发生手足抽搐是因为：A. 低钾 B. 低氯 C. 低钙 D. 高钠 E. 高钾 【填空题】1. 体液中的主要离子有钠离子， 和 。 2. 等渗性缺水时水和钠丢失 。 3. 高渗性缺水时丢失 大于丢失 ，血钠 正常。 4. 丢失钠大于丢失水的缺水是 渗性缺水，此时血钠 正常。 5. 体液分为两个部分，即细胞外液和细胞内液，细胞内液，占体重的； 细胞外液，占体

28、重的。 6. 静脉补钾时输液速度不超过 滴/分，浓度不超过 。 7. 口渴症状在 渗性缺水时表现突出。 8. 低钾血症的最早表现是 。 9. 代谢性酸中毒时体内的HCO3-浓度 。 10. 代谢性碱中毒时体内的HCO3-浓度 。 11. 呼吸机使用不当造成换气过度时易发生呼吸性中毒。 12. 肺换气不足时，CO2大量滞留体内，可造成呼吸性中毒。 【问答题】 1. 低钾血症时的静脉补钾注意事项是什么？ 【答案】 2. 呼吸性酸中毒的处理原则是什么？ 【答案】 (二) 二氧化碳分压（PCO2）正常人动脉血参考值:4.655.98 (kPa)，即3545mmHg定义: 血浆中呈物理溶解状态的CO2分子所产生的张力意义：反映