护理查房--PPT课件

1、南丁格尔誓言 ： 余谨以至诚, 于上帝及会众面前宣誓: 终身纯洁, 忠贞职守, 尽力提高护理之标准; 勿为有损之事, 勿取服或故用有害之药; 慎守病人家务及秘密, 竭诚协助医生之诊治, 务谋病者之福利。 谨誓!退行性心脏瓣膜病-主动脉瓣关闭不全 外二病区 2014.11查房目的：1、做好气管切开及拔管后的护理。2、防止并发症的发生。3、加快患者疾病康复及自理能力的恢复4、提高护士的相关疾病理论知识。 回 顾 相 关 疾 病 知 识 主动脉瓣关闭不全是指主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉瓣叶、瓣交界中的任何一个因素破坏，导致在心脏舒张期主动脉瓣叶关闭不良，导致血液反流，引起一系列症状。概述概 述多是有

2、风湿性病变、细菌性心内膜炎、先天性瓣叶脱垂等原因引起，本病人主要考虑瓣膜退行性变引起瓣叶挛缩、闭合不全。 病理生理主动脉关闭不全舒张期左室接受左房充盈血、主动脉瓣返流血前负荷，即左室舒张末期容量增加 左室收缩期博出量比正常多。左室（代偿性）肥大、扩张使左室壁厚度与心腔半径的比例不变。室壁顺应力维持正常。病理生理主动脉反流重（失代偿期） 左室扩大，容量负荷增加 LV舒张压 LA压 肺淤血、肺水肿 左心衰症状病理生理主动脉反流重 舒张压 冠脉供血不足心绞痛加上LV肥厚、扩张耗氧量心绞痛瓣膜置换人体中，心脏和大血管都存在瓣膜，其作用是保证血流的单向流动，如果瓣膜损坏，就会令这样的血流紊乱，造成人发病

3、。瓣膜置换，就是把病变的瓣膜置换成功能良好的瓣膜，主要是针对心脏的瓣膜出现病变以后，无法用内科保守的方法纠正的病例进行的，例如：二尖瓣置换、主动脉瓣膜置换或双瓣置换等。目前临床采用机械瓣和生物瓣。生 物 瓣主动脉瓣（带支架，Porcine）临床症状早期无症状：对于慢性容量负荷过量，左室代偿力较强，较长时间可无症状，但由于心搏量比较大，可有心悸、心慌、心跳的感受。心前区不适或心绞痛： 在AI时主动脉瓣返流舒张压显著 冠脉供血心绞痛发作左心室肥厚、扩张、DO2临床症状左心衰出现后肺淤血的表现（呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）或全心衰，或晕厥10猝死（突发的致命性心律失常）临 床 表 现听诊

4、的特点： 胸骨左缘闻及高调舒张早、中期杂音，主动脉瓣A2或消失。返流更严重时，主动脉瓣听诊区闻及隆隆样舒张期杂音左室显著扩张时 ,二尖瓣环扩张（MI) 心尖区收缩期杂音病 历 资 料患者姚玉淼，男，74岁，因发作性胸闷2天，加重2小时，与2014年9月13日以“冠心病，心功能级，房性早搏，高血压病2级”收入心内科治疗入院查体：T36.5，P86次/分，R20次/分，BP158/70mmHg。听诊：心率86次/分，律不齐，闻及早搏，心前区可闻及2/6级收缩期杂音，主动脉听诊区闻及舒张期杂音，胸骨左缘闻及心包摩擦音。病 历 资 料辅助检查：心脏彩超示：左心增大、主动脉瓣反流（重度）、二尖瓣反流（中

5、度）、三尖瓣反流（轻-中度）、肺动脉高压（中度）、左室舒张功能降低。心电图示：窦性心律，房性早搏，V3-V6导联ST段下移0.05-02mv。既往史：高血压病史10余年，最高收缩压：170mmHg，服用硝苯地平缓释片控制在130/70mmHg左右。病 历 资 料治疗经过：患者在心内科给予硝酸酯类扩冠，口服呋塞米、螺内酯减轻心脏负荷，以及抗血小板聚集、营养心肌等药物治疗。期间病人反复出现心衰症状，夜间不能平卧，时有夜间憋醒现象，应用西地兰、呋塞米等强心利尿症状能缓解。经内科治疗20余天，症状明显改善。于10月9日，以“退行性心脏瓣膜病、冠心病、心功能级”转入我科准备手术 治疗。 病 历 资 料术

6、前给予继续改善心功能、完善相关检查，无明显禁忌症，于10月18日14:00在体外循环气管插管全麻下行“主动脉瓣置换、二尖瓣成形、三尖瓣成形术”，于21:05分术毕入ICU。经重症监护观察治疗，于11月20日9:30带气管切开转入我科。 病 历 资 料转入后病情：神志清，精神差，气管切开通畅，呼吸平稳，痰多，黄白粘痰，持续吸氧，氧合在95-98%之间，心率100-115次/分之间，房颤律，体温及血压正常。持续导尿，尿色正常。时有面部及双上肢肌肉震颤，口水多。肢体软弱无力。自行进食差，给予鼻饲流质。喜侧卧。病 历 资 料转入后病情：听诊：双肺呼吸音 心脏听诊转入后治疗： 转入后继续给予强心利尿营养

7、支持药物维护心功能治疗 护理诊断1、清理呼吸道低效：与痰液粘稠，体质虚弱咳痰无力有关。 2、有气管切开并发症的危险：感染，脱管，窒息。与气管切开有关。3、营养失调：低于机体需要量。与不能进食或进食少有关。护理诊断4、费用性肌萎缩：与病情重，长期卧床有关。5、有皮肤受损的危险：与心脏术后体质虚弱，长期卧床有关。6、焦虑恐惧：主要与病情重，生命受到威胁，交流障碍有关。7、腹泻：可能与鼻饲或胃肠功能紊乱有关。 护理措施一、气道管理： 1、保持气道通畅，及时吸痰。2、翻身拍背，鼓励咳痰，3、严格无菌操作，每日予切口换药1-2次 。4、做好气道湿化 。5、减少探陪人员，保持室内整洁空气新鲜6、鼻饲后1小

8、时内暂停吸痰、翻身拍背 7、检查套管系带的松紧，防脱管 。 饮食护理护理措施进食原则少量多餐，清淡易消化。低盐低脂高蛋白、高维生素饮食。鼓励自行进食。进食不足时， 鼻饲补充营养。护理措施保持口腔清洁，每日口腔护理，茶水漱口，防止口腔及呼吸道感染。护理措施费用性肌萎缩：与病情重，长期卧床有关。护理措施：1、给予肢体肌肉推拿按摩，做肢体功能的被动训练。2、在心功能允许的情况下，鼓励病人床上活动，协助病人床上坐起，由给予靠背到自行坐立，时间有短到长。4、让病人自己完成力所能及的动作，如：自己拿勺子进食、喝水，练字，用毛巾洗脸等，转入第二天开始鼓励自行进食，自行进食量由少到多，动作由不稳倒稳，三天后，

9、脱离鼻饲，完全自己进食。病人精神状态大有好转，对自己信心倍增。 护理措施有皮肤受损的危险：与心脏术后体质虚弱，长期卧床有关。护理措施：1、定时翻身，避免推、拉、拖的动作。2、保持皮肤清洁干燥。病人多汗，皮肤潮湿，及时给予温水擦浴。刚转入时，病人出现腹泻，水样便，肛周皮肤潮湿，便后及时温水擦洗，保持干燥。3、正确使用便盆，完全托起臀部。4、经常更换衣裤，床单，保持干燥无渣屑。5、处理好监护线路、输液管路，防止压于身下，损伤皮肤。5、合理进食，加强营养，增强抵抗力。6、每天温水泡脚，促进血液循环。心理护理焦虑恐惧：主要与病情重，生命受到威胁，交流障碍有关。护理措施：1、对病人热情、耐心、真诚周到，

10、操作轻柔，取得病人信赖。2、鼓励病人用书写的方式表达自己的感受，给予安慰、鼓励。及时表扬病人的点滴进步，增强信心。3、指导家属给予鼓励、关心和支持，医、护、患同心协力，共同鼓励病人消除顾虑，安心治病。心理护理 加强与病人及家属的沟通护 理 措 施腹泻：可能与鼻饲有关系。护理措施：1、鼻饲量不可过大，不超过200ml，浓度不能过稠。2、鼻饲食物含脂肪量要少。3、制作鼻饲食物过程中，要保持清洁，制作器具要刷洗干净。4、鼻饲前要检查有无胃潴留。护理措施有再度心衰的危险：诱发因素：感染、心律失常（尤其是快速型心律失常如快速房颤）、情绪激动、活动不当劳累等。护理措施：1、预防感染，避免着凉感冒。2、观察

11、心电监护，及时发现心律失常，予以纠正。3、做好病人及家属的思想工作，勿在病人面前表现出不良情绪，如焦躁、难过等，要共同安慰鼓励病人，保持积极平稳的心态，使情绪稳定。减少探视人员。4、活动训练量力而行，不勉强、不过度，防劳累。5、给予氧气吸入，纠正缺氧。6、保持大便通畅。防便秘也要防腹泻。老年病人胃肠功能脆弱，对药物调整敏感，用缓泻剂腹泻，不用则便秘，所以，应以饮食调整为主。一来可避免药物引起胃肠功能紊乱，二来给胃肠功能一个自我调整的过程，有利于胃肠功能的自我恢复。护理措施有出血的可能：与口服华法林有关。护理措施：做好药物副作用的观察。1、观察皮肤、口腔黏膜、牙龈等有无出血点、淤血斑，有无大便潜

12、血，转入时即在病人左前臂皮肤有大片淤血斑。2、及时复查凝血常规，调整华法林剂量，目标就是要使患者的凝血酶原时间延长50%，INR维持在2.03.0。此病人11.12日曾查凝血常规：APTT达78.3，INR1.87，随停用华法林一天。3、做好华法林的药物宣教。说明意义，提高依从。按医嘱定时定量服用。不可漏服、不可多服、不可两次同服。4、指导病人学会自我观察，发现问题及时告知医务人员。下一步护理重点1、继续做好气道管理，若病人呼吸平稳，氧合稳定，自行咳痰，可协助医生给予气管切开堵管，观察24-48小时，病人无呼吸困难，咳痰顺畅，氧合不下降，则可拔管2、做好皮肤护理。3、继续肢体功能锻炼，恢复肌肉

13、张力，进一步恢复自理能力，为下床活动做好准备4、坚持抗凝治疗3-6个月。期间要注意观察皮肤黏膜出血情况，指导病人及家属做好自我观察。定时查凝血常规。下一步护理重点5、做好药物宣教：1、生活中的常用食物，如：菠菜、白菜、芹菜等绿叶蔬菜及胡萝卜、南瓜、紫菜等含维生素K较多，会减弱华法林的抗凝效果，不必彻底禁食，而是保持结构均衡食用就可。2、告知常用减弱抗凝作用的药物:如：利巴韦林、西洋参、维生素K等。增强作用：阿司匹林、喹诺酮类、大环内酯类（阿奇）、鱼油等。6、抗凝治疗期间，若有需手术治疗的疾病，如：拔牙等，要告知病人向经治医生说明。择期手术需停药7天，急症手术INR1.6提 问针对此病人说说术后肺部感染的原因 ？1、肺脏功能自身衰退，代偿能力差。2、长期肺动脉高压，反复心衰，肺淤血，肺间质水肿，易发感染。3、术后低心排，导致组织缺血缺氧加重，肺功能损伤。4、气道管理不善，病人无力咳痰，可诱发