二型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则我国专家共识课件

1、二型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则我国专家共识课件内 容T2DM合并CKD流行病学1 T2DM合并CKD 诊疗与分期2T2DM合并CKD 口服降糖药选择3 小结42 慢性肾脏病(CKD)是严重威胁人类健康 常见慢性病, 病因多个多样, 由糖尿病所引发 肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)。 T2DM常合并CKD, 高血糖是CKD发展 关键原因之一, 降糖诊疗至关关键。口服降糖药作为临床最常见 降糖伎俩, 对于血糖控制含相关键意义。 多年来, T2DM合并CKD患者中口服降糖药诊疗证据不停丰富, 国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药 应用, 但中国尚缺乏T2DM合并CKD用药指南或

2、共识。 为规范临床用药, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织中国 内分泌科和肾内科领域教授共同制订了本共识。引 言3 T2DM合并CKD流行病学1 中国糖尿病患病率逐年升高, 现在糖尿病患者约9240万, 其中T2DM占90%以上。 糖尿病与CKD关系亲密。糖尿病患者CKD发生风险较非糖尿病者增加2.6倍。近期 CKD流行病学调查显示, 中国成年人中CKD患病率为10.8%, 据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.195亿。 在发达国家, 糖尿病已是造成CKD 关键病因, 而且在发展中国家, 糖尿病正逐步成为CKD 关键致病原因。 美国流行病学调查显示, 年纪20岁 T2DM患者有39.

3、7%合并CKD。对中国住院糖尿病患者 回顾性研究表明, 33.6% 糖尿病患者合并肾脏并发症。上海市区30岁以上T2DM患者CKD患病率可达63.9%。4 GFR是评价肾脏功效 关键指标之一。 简化MDRD公式: GFRml/(min1.73m2) =186Scr(mol/L)/88.4-1.154年纪-0.2030.742(女性) 此方程已经被美国CKD及透析临床实践(KDOQI)指南推荐, 广泛应用于西方人群 GFR评定, 但该方程 研究没有包含黄种人。 中国估算肾小球滤过率(eGFR)课题协作组依据中国CKD人群特点, 将简化MDRD方程中 系数进行适当修改, 制订了适合中国CKD患者

4、GFR 评定公式。 GFRml/(min1.73m2) =175Scr(mol/L)/88.4-1.234年纪-0.179 0.79(女性)T2DM合并CKD诊疗25 这是一个安卓手机APP, 输入血肌酐、性别和年纪即可计算肾小球滤过率。此软件提供了两个计算结果: 结果1是依据中国人公布 当地化MDRD公式计算得出。 结果2是依据美国人公布 CKD-EPI公式计算得出。 T2DM合并CKD诊疗26T2DM合并CKD诊疗2CKD是指肾脏结构或功效异常连续超出3个月, 其诊疗标准见表1。 表1 慢性肾脏病 诊疗标准T2DM合并CKD诊疗27T2DM合并CKD分期2表2 慢性肾脏病肾功效分期肾脏损害

5、：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检验异常8 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3 选药标准: T2DM合并CKD 理想降糖诊疗策略是在有效降糖 同时, 不增加低血糖发生 风险, 也应防止诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。 口服降糖药 选择应基于药品 药代动力学特征以及患者 肾功效水平综合判定。在使用一些低血糖风险较大 口服降糖药时需严格监测血糖, 确保随机血糖5 mmol/L以防止低血糖 发生。 9 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3 血糖控制目标值: 对T2DM合并CKD患者 血糖控制目标应遵照个体化标准, 尽可能防止低血糖 发生。中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标 教授共识提议

6、对T2DM合并CKD患者 HbA1c可适当放宽控制在7%9%, 首先防止血糖水平控制过低而出现低血糖, 其次防止血糖水平过高而出当代谢异常及感染。 当CKD造成红细胞寿命缩短时, HbA1c检侧结果可能被低估。在晚期CKD患者, 使用糖化血清蛋白反应血糖控制水平可能更可靠。应监侧空腹及餐后血糖以愈加好地了解血糖控制情况。 10 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3 口服降糖药 选择: 口服降糖药作为临床最常见 降糖伎俩, 对于T2DM合并CKD患者 血糖控制含相关键意义。 但口服降糖药种类繁多, 各类药品 药代动力学差异显著, 一些CKD患者对经肾排泄药品或其活性代谢产物 去除降低, 所以伴伴

7、随不一样程度 低血糖风险。 所以, 必需充分了解各种药品 药代动力学特点, 结合患者肾功效情况进行个体化选择, 确保在有效降糖 同时不增加低血糖风险。对于大多数药品, 当GFR低于60 ml/(min1.73m2)时需酌情减量或停药。 11 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3（一）双胍类: 现在, 中国外指南均一致推荐二甲双胍作为T2DM控制血糖 一线用药, 其关键药理作用是经过降低肝糖输出和改进外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可使HbA1c降低1%2%, 并可减轻体重且不增加低血糖风险。 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示, 二甲双胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险。 二甲

8、双胍直接以原形经肾脏排泄, 当肾功效损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积, 从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于CKD 3a期患者时减量, 当GFR45ml/(min1.73m2)停用。 12 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3（二）磺脲类: 为胰岛素促泌剂, 关键药理作用是经过刺激胰岛细胞释放胰岛素, 增加体内 胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药品可降低HbA1c 1%2%, 是现在中国外指南中推荐 控制T2DM患者高血糖 关键用药。第一代磺脲类药品(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲) 药品原型及其活性代谢产物关键依靠肾脏排泄, 在CKD患者应用时半衰期延长, 低血糖风险显著增加, 所以禁用

9、于该类患者, 现在这类药品在临床上已基础被淘汰。13 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3在第二代磺脲类药品中, 格列本脲 半衰期较长, 其活性代谢产物约50%经肾脏排泄, 可在CKD患者体内积聚, 可能引发严重 低血糖, 且连续时间超出24 h。格列本脲仅可用于CKD 12期 患者; 35期禁用。 格列吡嗪和格列齐特 代谢产物均无降糖活性, 即使关键经肾脏排泄, 但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪用于CKD 12期患者无需调整剂量; 3期减量, 45期禁用。格列齐特用于CKD 12期患者无需调整剂量; 在3a期减量, 3b期用药经验有限, 需慎重用药; 45期禁用。 14 T2DM

10、合并CKD 口服降糖药选择3格列美脲 代谢产物仍有降糖活性, 其代谢产物及原型 60%经肾脏排泄。格列美脲用于CKD12期患者无需调整剂量; 3a期减量; 3b5期禁用。格列喹酮 代谢产物无降糖作用且大个别从粪便排泄, 仅5%经肾脏排泄, 受肾功效影响较小, 但用于CKD患者 临床证据有限, 格列喹酮曾用于GFR 1050 ml/(min1.73m2)患者, 但试验设计不尽完善)。格列喹酮可用于CKD 13期 患者且无需调整剂量; 4期用药经验有限, 需慎重用药; 5期禁用。 15 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3（三）格列奈类: 格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂, 关键经过刺激早相胰

11、岛素分泌而降低餐后血糖, 含有吸收快、起效快和作用时间短 特点, 可降低降低HbA1c 0.5%2%, 其低血糖 风险和程度较磺脲类药品轻少。格列奈类关键代表药品为那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代谢产物83%经肾脏排泄, 伴随肾功效 降低, 那格列奈 活性代谢产物水平增加, 瑞格列奈却未发觉此现象。瑞格列奈及其代谢产物仅8%经肾脏排泄。瑞格列奈I期临床试验表明, 使用瑞格列奈7天后, 肾功效正常患者与不一样程度CKD患者相比, 血药浓度没有显著差异, 提醒瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积。16 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3一项入选281例伴或不伴肾功效不全T2DM患者 多中心研究提醒,

12、 使用瑞格列奈替换原有降糖诊疗, 不一样程度肾功效不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功效损害)低血糖发生率均低于2%, 且瑞格列奈诊疗期低血糖发生率与肾功效损害程度无关。瑞格列奈用于CKD 15期 患者无需调整剂量; 如起始用药, 应0.5 mg起始。那格列奈用于CKD 13a期患者时, 无需调整剂量; 3b4期减量; 5期禁用。 17 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3（四）噻唑烷二酮类: 噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂, 关键经过增加靶细胞对胰岛素 敏感性而降糖, 可降低HbA1c 1.0%1.5%。关键代表药品为吡格列酮和罗格列酮, 均经肝脏代谢, 不增加低血糖风险。该类药品 常见不良

13、反应是液体储留, 所以对于重度心力衰竭患者应慎用。另外, 绝经后妇女服用该类药品发生骨折及骨质疏松 风险增加, 所以慎用于潜在骨疾病 患者(如肾性骨营养不良）。吡格列酮用于CKD 13a期患者时, 无需调整剂量; 3b5期患者用药经验有限, 需慎重用药。罗格列酮因增加心血管风险 安全性问题引发了中国外 警觉, 现在美国食品药品监督管理局(FDA)已严格限制其使用。18 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3（五）-糖苷酶抑制剂: -糖苷酶抑制剂经过延缓碳水化合物在小肠上段 吸收而降低餐后血糖, 适适合用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高 患者, 可降低HbA1c 0.5%0.8%, 不增加

14、体重且有减轻体重 趋势。关键代表药品有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后极少个别被吸收, 伴随肾功效 降低, 阿卡波糖及其代谢产物 血药浓度显著增加。阿卡波糖可用于CKD 13期患者; 45期禁用。伏格列波糖可用于CKD 13期患者; 45期禁用。 19 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3（六）二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂: DPP-4抑制剂经过抑制DPP-4而降低胰升糖素样肽-1(GLP-1)在体内 失活, 从而增加体内GLP-1 水平。GLP-1以葡萄糖浓度依靠 方法增强胰岛素分泌, 抑制胰升血糖素分泌, 并能延缓胃排空, 经过中枢性食欲抑制来降低进食量。 这一类降糖药因为上市

15、较晚, 缺乏临床用药经验, 所以用于合并CKD 患者时应酌情减量。DPP-4抑制剂降低HbA1c弱于其他胰岛素促泌剂。 现在在中国上市 DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。20 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3 西格列汀用于GFR50ml/(min1.73m2) CKD患者时无需调整剂量; GFR在3049ml/(min1.73m2)时减量至50mg, qd; GFR30ml/(min1.73m2)时用药经验有限, 减量至25 mg, qd。 沙格列汀用于50ml/(min1.73m2) CKD患者时无需调整剂量, 当GFR在3049ml/(min1.73m2)时减量

16、; CKD 45期患者禁用。 维格列汀用于GFR50ml/(min1.73m2) CKD患者时无需调整剂量, 当GFR50 ml/(min1.73m2)时禁用。 21 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3一项为期52周 随机、双盲试验, 评定了利格列汀 疗效及安全性。受试者为既往接收其他降糖药诊疗 T2DM患者, GFR30ml/ (min1.73m2), 分别给予利格列汀或抚慰剂, 结果显示与抚慰剂组相比, 利格列汀降低HbA1c达0. 6%, 但利格列汀组低血糖发生率高于抚慰剂组。 利格列汀用于CKD 14期患者时无需调整剂量, 5期患者用药经验有限, 需慎重用药。 22 T2DM合并CK

17、D 口服降糖药选择323表3 口服降糖药 作用特点及其在T2DM合并CKD 使用推荐 24表3续 口服降糖药 作用特点及其在T2DM合并CKD 使用推荐 25表3续 口服降糖药 作用特点及其在T2DM合并CKD 使用推荐 26表3续 口服降糖药 作用特点及其在T2DM合并CKD 使用推荐 27表3续 口服降糖药 作用特点及其在T2DM合并CKD 使用推荐 28 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3特殊人群 诊疗: 儿童和青少年T2DM合并CKD患者: 在儿童和青少年T2DM合并CKD患者中, 缺乏对高血糖、高血压和血脂异常诊疗 相关数据。不过生活方法 改变(饮食、锻炼、减肥)对降低以上危险原因

18、有益, 所以对高血糖 起始干预应从改变生活方法开始。若生活方法干预不能控制血糖, 应考虑降糖药诊疗。尽管ADA推荐口服降糖药作为儿童和青少年T2DM患者 一线诊疗, 但其中仅二甲双胍被FDA同意用于10岁以上 儿童, 其使用注意事项与成人相同。 29 T2DM合并CKD 口服降糖药选择3特殊人群 诊疗: 老年T2DM合并CKD患者: 老年T2DM合并CKD患者通常有多个合并症, 尤其是心血管疾病以及认知功效障碍, 所以应加强对多个危险原因 管理。对该类患者尤其应注意防止低血糖 发生, 适当调整降糖目标, 并视患者 详细情况而选择口服降糖药; 应从小剂量开始逐步增加剂量并注意观察患者 反应和可能 不良反应。 30 小 结4 中国T